Успешная борьба с гнойными (ГМ), серозными (СМ) менингитами и менингококковой инфекцией (МКИ) зависит от правильной и своевременной этиологической диагностики. (2,4). Сведения об этиологической структуре заболеваемости гнойными бактериальными и серозными менингитами в целом по республике отсутствуют, что обусловлено низким уровнем бактериологического подтверждения диагноза в большинстве практических лабораторий и отсутствием официальной регистрации больных этой патологией. (1,3).
Целью исследования явилась оценка используемых методов лабораторной диагностики и определить возможность их дальнейщего совершенствования.
Материалы иметоды исследования: Анализ представлен на основании материалов и наблюдений городской инфекционной больницы № 1 и ЦГСЭН города Ташкента за 2010–1014 гг. Лабораторному изучению подлежали пробы спинномозговой жидкости (СМЖ) и крови, взятые у больных МКИ, ГМ и СМ, госпитализированных в Ташкентскую клиническую инфекционную больницу № 1. Наряду с бактериологическими и бактериоскопическими методами применяли РПГА с антительными диагностикумами (НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Пастера, СПБ) Использовали кроличьи группоспецифические менингококковые сыворотки (Ставропольская ИВС), типовые и групповые пневмококковые сыворотки (НИИ вакцин и сывороток им. Н. И. Мечникова).
Обследовано 167 больных: 116 — в возрасте от 14 лет и 51 старше 14 лет. У каждого больного исследовали 2–3 пробы СМЖ, крови. Результаты обработаны статистически с применением общепринятых методов.
Результаты иобсуждения: Положительные результаты получены в 83 (65 %) случаях, причем в подростковой группе их было достоверно ниже, чем во взрослой- 63,1 ±1,3 и67,5±1,5 %, соответственно. Из 117 больных с диагнозом МКИ этиология была подтверждена у 52 (44.9 %), у остальных 65 заболевание диагностировано клинически. Бактериологическая расшифровка выделенных менингококков свидетельствовала об увеличении этиологической роли менингококков серогруппы В, в первую очередь у детей. Нерасшифрованные случаи составили достаточный удельный вес и колебались в разные годы от 18,2 до 42,7 %.
Из 218 больных с диагнозом ГМ у4 4 (20,3 %) определена пневмококковая этиология, у21 (9,6 %) — стрептококковая, у 28 (12,8 %) — стафилококковая, у 19 (8,7 %) — этиологическими агентами были грамотрицательные палочки, у 4 (1,8 %) — сальмонеллы, у 102 больных этиологию установить не удалось. Известно, что этиологический диагноз ГМ удается поставить лишь при лабораторном подтверждении, диагноз же МКИ возможен по характеру клинического течения болезни. В этой связи анализ результатов лабораторного обследования больных МКИ позволяет оценить используемые в настоящее время лабораторные методы, выявить причины, снижающие их эффективность. К сожалению, мы не могли сравнить результаты лабораторных исследований образцов патологического материала до и во время лечения, поскольку все они взяты у больных, подвергавшихся интенсивной антибиотикотерапии. Мы проанализировали результаты исследований в зависимости от дня госпитализации больных и клинической формы проявления болезни. Установлена существенная разница между группами по результатам двух методов: бактериологического и РПГА. В группе взрослых в 2,1 раза чаще выделялись менингококки и преобладали положительные результаты РПГА (65,8±2,3 и 48,7±1,9 соответственно) В то же время число положительных бактериоскопических результатов было одинаковым (54,6±2,0 и 59,7±2,4 %). Однако этот метод является ориентировочным и существенную помощь в таких случаях оказывает РПГА, обеспечивающая специфичность результатов исследования. Сравнение показало, что к бактериологическому подтверждению клинического диагноза МКИ РПГА добавляла 16–65 %, а одновременное применение обоих методов позволяло подтвердить природу заболевания до 65 % случаев.
Обращает на себя внимание низкий уровень бактериологического подтверждения МКИ у детей (15,7 %). Такое положение, видимо, объясняется характером клинического течения болезни у детей, диагностика у которых труднее, чем у взрослых, и ранним (до госпитализации) применением антибиотикотерапии. Так, у 44 (из61) заболевших детей, получавших антибиотики до поступления в стационар, в 68,6 % случаев диагноз подтверждается только клинически.
Анализ сроков взятия патологического материала от больных для лабораторного исследования показал, что только у 50,7±2,3 % госпитализированных его брали в 1-е сутки госпитализации, у 43- на 2-е, у 6,3 % — на 3–5-е сутки. При сопоставлении результатов обследования в зависимости от дня госпитализации больного установлено, что в первые сутки госпитализации рост менингококков получен у 79 (28,6 %) из 276 обследованных больных, на вторые — у 13,2 %, на третьи сутки — у 3 (8,3 %) из 36 образцов. При более позднем поступлении материалов на исследование положительных результатов не получено.
При бактериоскопическом исследовании проб СМЖ и крови положительные анализы отмечались до 5-го дня с момента госпитализации, причем уже на 4-й день их число сократилось вдвое. В пробах, взятых на 5–15-е сутки госпитализации, ни в одном случае не было положительных результатов. Эти данные согласуются с данными других авторов (2), отмечавших отсутствие жизнеспособных микроорганизмов уже через 46 час. от начала антибиотикотерапии. В таких случаях значительную помощь в диагностике оказывают методы, основанные на выявлении специфических антигенов с помощью антительных диагностикумов.
РПГА с антительными диагностикумами обеспечивала выявление менингококковых антигенов в СМЖ в более отдаленные сроки. Примерно до 7-го дня от начала госпитализации удалось обнаружить антигены в трети изученных образцов. В более поздние сроки антигены выявлялись в единичных случаях, но не позднее 14-го дня с момента госпитализации.
Менингиты пневмококковой этиологии были подтверждены в 86,2 % случаев бактериологически и в 13,6 % бактериоскопически, причем в 11,1 % случаев рост пневмококков был получен одновременно из СМЖ и крови. Как правило, рост пневмококков регистрировался в образцах патологического материала, взятых не позднее 4-го дня с момента госпитализации. При вторичных гнойных менингитах наблюдали выделение в период обострения (4 %) болезни и в более поздние сроки — на 14–17 дни. Пневмококковый менингит протекал как серозный в 18 % случаев, в основном у детей или лиц молодого возраста. Обращает на себя внимание увеличение удельного веса серозных менингитов. Анализ всех случаев серозных менингитов, зарегистрированных в Ташкенте, свидетельствует об их устойчивой тенденции к росту. Из 471 случая серозного менингита, 396 % регистрировали у детей 7–14 лет, 32 %- у лиц 15–23 лет. По тяжести течения заболевания СМ уступал ГМ и МКИ. На долю тяжелых форм приходилось лишь 15,6 %, в то время как при МКИ их было 73 %. Основными клиническими симптомами являлись: повышение температуры, головная боль, рвота, вялость, боли в мышцах; как правило признаки заболевания проявлялись на фоне перенесенных вирусных инфекций — корь (16 %), эпидпаротит (48 %), ОРВИ (14 %). Чаще всего СМ и ГМ болели дети (62,5 %). Однако дети до года жизни болели в 5,6 раза чаще ГМ, чем СМ (15,8 и 2,8 % соответственно).
Не отличается достаточно высоким уровнем и качество клинической диагностики больных МКИ. Так, каждый четвертый госпитализированный ребенок и каждый третий взрослый поступали с другим диагнозом. Участковыми врачами диагноз МКИ был поставлен лишь у 18 % детей и взрослых, у 30-вызывал сомнения, а у 52 % — был ошибочным. Врачами скорой помощи диагноз МКИ был выявлен у 30 % больных детей, предполагался — у 14 %, у остальных — был ошибочным (почти у половины диагностирована ОРВИ). Сказывается и то, что при первичном обращении заболевших недостаточно полно собирался эпиданамнез, не учитывались другие факторы. При постановке диагноза, когда лабораторные методы оказываются бессильными, у детей до 3-х лет следует учитывать преморбидный фон. Так, из преморбидных состояний у заболевших МКИ превалировала перинатальная энцефалопатия, у больных ГМ- эта же патология имела место у 2/3 больных, у других — предшествовали частые респираторные и кишечные инфекции.
Начало болезни при МКИ бурное, внезапное, все больные поступали в стационар в первые двое суток. Первыми симптомами были: гиперемия (99 %), рвота (86 %)
, судороги (72 %), вялость (98 %), менингиальный синдром (97 %). У больных ГМ начало болезни менее острое и треть детей поступила в стационар позже 3 дня заболевания. Начальными симптомами были: повышение температуры (98 %), рвота (89 %), отсутствие четких менингальных симптомов в первый день болезни (63 %) и появление на второй-третий день, что затрудняло своевременную диагностику (25 %). Анализ ликвора в первые дни болезни показал, что нейтрофильный плеоцитоз у больных МКИ исчислялся четырехзначными цифрами, у больных ГМ — трехзначными. В периферической крови 97 % больных выявлялся лейкоцитоз (от 11,109/л и более) нейтрофильного характера, ускоренное СОЭ (15–40 и более мм/ч), у 1/3- умеренная анемия. В анализах периферической крови у больных ГМ те же изменения — у 2/3 больных, а у 1/3 — снижение числа нейтрофилов, рост эозинофилов, без повышения СОЭ.
ВЫВОДЫ:
- Лабораторные обследования больных ГМ, СМ, МКИ, леченных антибиотиками позволили в 65 % выявить этиологию заболевания.
- При интенсивно проводимой антибиотикотерапии значительную помощь в диагностике будут оказывать методы, основанные на выявлении специфических антигенов в биологических жидкостях организма. РПГА может быть использована в диагностике случаев, предварительно леченных антибиотиками, или при отрицательных результатах применения классических бактериологических методов. Методом РПГА можно определить наличие антигена за 80–120мин.
- Показано преимущество РПГА в диагностике заболевания, обеспечивающее большее число положительных результатов и высокую специфичность выявляемых антигенов по сравнению с бактериологическим методом.
- Подход к лабораторным исследования менингитов разной этиологии должен быть индивидуальным, но с сохранением принципа: патологический материал должен быть взят своевременно и адекватно характеру клинического проявления болезни.
Литература:
- Кудашева Л. В., Раджапбаева Г. П. О состоянии заболеваемости менингококковой инфекцией в Республике Узбекистан и меры профилактики. // Материалы 1Х Республиканского съезда эпидемиологов, гигиенистов, санитарных врачей и инфекционистов Узбекистана. Т.21–22 май.2010.стр.81–82.
- Венгеров Ю. Я., Нагибина М. В., Свистунова Т. С. и др. Этиотропная терапия бактериальных гнойных менингитов. // Материалы V Международной научно-практ.конф. «Актуальные проблемы диагностики, лечения и профилактики инфекционных и паразитарных заболеваний «Ташкент. 2009.стр.77–78.
- Ходжаев Ш. Х. К механизму формирования инфекционного процесса при менингококковой инфекции. // Мат.VМеждународной научно-практ. конф Актуальные проблемы диагностики, лечения и профилактики инфекционных и паразитарных заболеваний. Ташкент.2009.стр 85.
- Чернышева Т. Ф., Скирда Т. А., Мишина А. И., Головина Л.И и др. Эпидемиологический надзор за менингококковой инфекцией. // Эпидемиология и инфекционные болезни. № 2.,2000. Стр.15–16.
