Доказано влияние сроков прикладывания к груди и кратность вскармливания на становления образования общего билирубина сыворотки крови у новорожденных. Установлено, что раннее прикладывание новорожденного к груди достоверно эффективно снижает уровень ОБС при неонатальных желтухах, особенно при физиологических. Частота кормлений менее 8 раз в раннем неонатальном периоде является достоверным фактором риска затяжного течения неонатальных желтух у недоношенных и доношенных детей.
Ключевые слова: гипербилирубинемия, новорожденные, вскармливание
Гипербилирубинемия является одним из наиболее часто встречающихся патологических состояний периода новорожденности. Частота встречаемости этого феномена в настоящее время растет во всем мире, становясь почти универсальной. По данным различных авторов частота патологической гипербилирубинемии у доношенных новорожденных составляет 25–65 %, а у недоношенных 70–90 % [2, 5].
Есть также исследования, убедительно доказывающие, что частые кормления грудью (не менее 8–10 раз в сутки), по сравнению с редкими, уменьшают выраженность и продолжительность гипрбилирубинемии у новорожденных [3, 4]. Исследования, показывают, что желтуха выражена немного сильнее и длится несколько дольше у тех детей, которые, по сравнению с искусственниками, получают исключительно грудное вскармливание [1, 2]. Это обстоятельство, по большей части, затрагивает только тех из них, которые поздно приложены к груди и получают редкие кормления.
Известно, что часть билирубина выводится из организма ребенка с первородным стулом (меконием) в первые 72 часа жизни, причем молозиво, обладающее мягким слабительным эффектом, помогает его более раннему и полному отхождению. Поэтому раннее прикладывание ребенка к груди, некоторыми авторами предлагается как мера профилактики затяжных желтух [1].
Цель исследования: провести анализ взаимосвязи уровней общего билирубина сыворотки крови со вскармливанием новорожденных в зависимости от сроков прикладывания к груди и кратности кормления.
Материалы иметоды исследования: был проведен анализ сроков прикладывания к груди и кратности кормления среди 57 новорожденных детей с гипербилирубинемией различного генеза, в динамике патологического процесса до 10-ти суток жизни. В ходе исследования новорожденные были разделены на 2 группы: 15 новорожденных с физиологической желтухой (ФЖ) и 42 новорожденных с конъюгационными желтухами.
В наших исследованияхраннее прикладывание к груди в первый день жизни имело место у 25 (59,5 %) новорожденных, из них в родзале были приложены 6 (24 %) детей с ФЖ и 19 (76 %) детей с конъюгационными желтухами. Остальные дети (40,5 %) прикладывались к груди в более поздние сроки по причинам недоношенности и оперативного родоразрешения. Поздние сроки прикладывания к груди составляли от 2-го до 25 дня жизни. Надо отметить, что дети, приложенные к груди со 2 недели жизни (на 8-й день жизни и позже) наблюдались только в группе детей конъюгационными желтухами.
10 новорожденных с ФЖ были проложены к груди в родзале, 5 новорожденных с ФЖ со 2-го до 7-го дня жизни.
Результаты исследования: динамика уровня ОБС в зависимости от сроков прикладывания к груди приведена в таблице 1.
Анализ уровней снижения ОБС в группе с ФЖ показал, что при раннем прикладывании к груди — в родзале средний уровень ОБС на 3–5 сутки достигал 184±32,4 мкмоль/л и достоверно снизился до 70,3±15,2 мкмоль/л к 10 дню жизни (р<0,001), что составило 61 % снижения от первичного ОБС. У детей этой же группы приложенных к груди со 2-го до 7-го дня жизни первичный средний уровень ОБС был выше и составил 192,67±17,6 мкмол/л и достоверно снизился до 84,16±10,7 мкмоль/л (р<0,001), на 56 % от своего первичного уровня.
В группе детей с конъюгационными желтухами первичный средний уровень ОБС составил 191,53±10,2 мкмоль/л и к 10-му дню жизни он снизился до 118,2±8,3 мкмоль/л (процент снижения ОБС составило 38,4 %), то есть у этих детей отмечалось достоверно замедленное малоэффективное снижение относительно детей с ФЖ (р<0,05). У новорожденных с конъюгационными желтухами при раннем прикладывании снижение ОБС до 90±5,1 мкмоль/л или на 53 % от первичного уровня наблюдалось только к 18-му дню жизни.
Новорожденные групп сравнения, приложенные к груди поздно (2–7 дни жизни), характеризовались первичным повышенным образованием среднего уровня ОБС 174,4±12,2 мкмоль/л. К 10-му дню жизни их уровень ОБС оставался высоким 139,36±3,1 мкмоль/л. И только к моменту выписки позже 18 дней уровень ОБС снизился на 42 % и составлял 100,78±2,5 мкмоль/л.
Новорожденные с конъюгационными желтухами, приложенные к груди после 8-го дня жизни составили 12 % от данной группы. Все они были недоношенными от 29 до 37 недель. Средний показатель первичного уровня характеризовался у них «максимально высоким уровнем образования билирубина с риском поражения мозга» и составил 289±12,8 мкмоль/л
К 10-му дню жизни ОБС оставался максимально высоким — 221,4±6,4 мкмоль/л (23,5 % снижения от первичного уровня), то есть отмечалась низкая эффективность снижения и сохранялась опасность по поражению мозга. К моменту выписки, в среднем после 18-го до 39 дня жизни ОБС снизился до 121,4±3,2 мкмоль/л, то есть достоверно выше и длительнее по срокам утилизации неконьюгированного билирубина.
Таким образом, сравнительный анализ снижения уровня ОБС в зависимости от сроков прикладывания к груди показал, что раннее прикладывание к груди достоверно эффективно снижает уровень ОБС при неонатальных желтухах, особенно при ФЖ. Умеренная или низкая эффективность снижения ОБС к 10 дню жизни может расцениваться, как прогностический признак затяжного течения. Позднее прикладывание к груди при конъюгационных желтухах снижает эффективность утилизации ОБС, а также является причиной продолжительности желтушного синдрома (18 дней и более).
Есть также исследования, убедительно доказывающие, что частые кормления грудью (не менее 8–10 раз в сутки), по сравнению с редкими, уменьшают выраженность и продолжительность желтухи [113,114].
В наших исследованиях проведён сравнительный анализ снижения ОБС в зависимости от кратности кормления у детей с физиологической и конъюгационными желтухами (рис. 1).
- р<0,05
Рис. 1. Снижение уровня ОБС в зависимости от кратности кормления при ФЖ
Как видно из рисунка, новорожденных с ФЖ в 46,7 % кормились 6–7 раз в сутки, а 53,3 % детей кормились 8-и кратно. Дети, которые кормились 6–7 раз, средний уровень ОБС на 3 сутки составил 202,4±12,3 мкмоль/л. и к 10-му дню средний уровень ОБС достоверно снизился до 96±9,7 мкмоль/л.
У детей этой же группы приложенных к груди 8-ми кратно, первичный средний уровень ОБС на 3 сутки и к 10-му дню был ниже, что составил соответственно, 194,37±10,2 мкмоль/л и 63,5±14,5 мкмоль/л. Таким образом, уровень ОБС к 10-му дню у детей, которые кормились 8 раз и более был достоверно ниже (р<0,05) чем у детей, которые кормились 6–7 раз.
Аналогичное исследование проведено и у 42-х детей с конъюгационными желтухами, где 2,38 % детей кормились 6–7 раз, 19 % детей 8 раз и 78,57 % детей 9–11 раз.
Анализ уровней снижения ОБС в данной группе показал, что при кормлении ≥ 9 раз/сутки начальный средний уровень ОБС был 185±10,1 мкмоль/л, что было ниже чем у детей, которые кормились 8 раз/сутки при ОБС 199,2 ± 16,4 мкмоль/л и 206,5 ± 10,1 мкмоль/л при кормлении 6–7 раз. К 10-му дню жизни средний уровень ОБС оставался достоверно высоким относительно детей 1-ой группы.
И только к 18-му дню жизни и позже (18–25 день) у детей, которые кормились 6–7 раз отмечался снижение среднего уровня ОБС до 93,4 ± 13,1 мкмоль/л. А у детей, которые кормились 8 и 9–11 раз среднее снижение ОБС составило 86,5±11,5 мкмоль/ и 51±12,2 мкмоль/л соответственно.
Таким образом, сравнительный анализ снижения уровня ОБС в зависимости от частоты вскармливаний показал, что частота кормлений менее 8 раз в раннем неонатальном периоде является достоверным фактором риска затяжного течения неонатальных желтух у недоношенных и доношенных детей.
Выводы:
1. Раннее прикладывание новорожденного к груди достоверно эффективно снижает уровень ОБС при неонатальных желтухах, особенно при физиологических;
2. Частота кормлений менее 8 раз в раннем неонатальном периоде является достоверным фактором риска затяжного течения неонатальных желтух у недоношенных и доношенных детей.
Литература:
- Аверьянова H. H., Морозова Я.С, Никитина И. Л., Швабский O. P. Характеристика периода адаптации при раннем прикладывании новорожденного к груди // Материалы Вторых Пичугинских чтений.г. Пермь, 2002. С. 165–168.
- Володин H. H., Дегтярева A. B., Дегтярев Д. Н. Основные причины желтух у новорожденных и принципы дифференциальной диагностики // Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 2004. № 5. -С. 18–23.
- Дегтярев Д. Н. Желтуха новорожденных: принципы диагностики, профилактики и лечения гипербилирубинемии // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. — 2003.- № З.-С. 9–13.
- Прокопенко Т. В., Мингуйова Л. К., Смаковская Т. Ф. Значимые факторы, в развитии гипербилирубинемии у новорожденных // Материалы IV конгресса педиатров Росши. 2007. — С.554.
- Behrman R. E., Kliegman R. M., Jenson H. B. Jaundice and hyperbilirubinemia in the newborn // Nelson Textbook of pediatrics. Philadelphia. 2000.-P.511–528.
