Кишечные свищи, несмотря на достижения анестезиологии, фармакологии, фармакологии и совершенствование хирургической техники, встречаются часто, и нет тенденции к их уменьшению. При наличии толстокишечного свища трудно добиться эмоциональной, социальной, трудовой реабилитации больных. Восстановительные же операции и в настоящее время сопровождаются значительным числом осложнений и сравнительно высокой летальностью после операций.
Хронический парапроктит (свищ прямой кишки) встречается у 30–40 % всех проктологических больных. Зачастую является исходом острого парапроктита и клинически проявляется ректальным свищем. Необходимым условием этого является наличие внутреннего отверстия свища в просвете прямой кишки, в наружного — на коже промежности. В свищ прямой кишки зачастую проникают кал и газы, которые, являясь инородными агентами, поддерживают в нем воспаление.
Ректальный свищ может полным и неполным. Полный свищ имеет два и более отверстия: внутреннее — в просвет rectum и наружное — на коже области промежности. Неполный (внутренний) свищ имеет одно отверстие на стенке прямой кишки, слепо заканчиваясь в параректальной клетчатке. Возникают в результате самопроизвольного вскрытия гнойника в просвет прямой кишки.
Свищ прямой кишки, в зависимости от его расположения по отношению к волокнам сфинктера, может быть экстрасифнктерным, иинтрасфинктерным, транссфинктерным. При интрасфинктерной свище расположение свищевого канала — полностью кнутри от прямокишечного сфинктера. Такой свищ встречается у 25–30 % от всех больных. При транссфинктерном расположение свищевого канала — сфинктер заднего прохода и подкожная жировая клетчатка. Встречается у 30–35 % больных. При экстрасфинктерном свище свищевой канал проходит в клетчаточных пространствах таза и открывается на коже промежности, миную сфинктер. Встречается у 15–25 % больных. Транс- и экстрасфинктерные свищи имеют свойство образовывать свищевые ходы к полостям в ишиоректальной и пельвиоректальной клетчатке, образуя, таким образом, сложные свищи.
Обычно больного беспокоят наличие свищевого отверстия (ранки) на коже в области заднего прохода, выделения гноя, сукровицы. Иногда выделения бывают обильными, вызывают раздражение кожи, зуд.
При хорошем дренировании полного свища болевой синдром беспокоит больного относительно редко, но он более характерен для неполного внутреннего свища. Боль связана с хроническим раздражением внутреннего сфинктера, околосфинктерного пространства гноем и отсутствием адекватного дренирования. При дефекации больные жалуются на острую боль, затем наступает улучшение состояния, так как при прохождении кала растягивается задний проход, что создает благоприятные условия для дренирования неполного свища.
В периоды ремиссий боль для свища прямой кишки нехарактерна. Общее состояние пациента в это время удовлетворительное. При тщательном соблюдении гигиенических мероприятий больной долгое время может не особенно страдать от наличия свища. Но периоды обострений сильно нарушают качество жизни. Появление новых очагов воспаления, вовлечение в процесс сфинктера заднего прохода приводят к появлению новых симптомов болезни, длительный воспалительный процесс отражается на общем состоянии пациента, наблюдаются астенический синдром, головная боль, плохой сон, снижение работоспособности, страдает психика, снижается потенция.
При осмотре обращают внимание на количество свищей, рубцов, характер и количество отделяемого из них, наличие мацерации кожных покровов. Уже при пальпации перианальной зоны нередко удается определить свищевой ход. Пальцевое исследование прямой кишки позволяет определить тонус сфинктера прямой кишки, иногда- выявить внутреннее отверстие свища, его размеры, установить сложность свища, его ход и особенности.
Дополнительные сведения о локализации внутреннего отверстия свища, его ходе и особенностях, что необходимо для выбора метода операции, получают с помощью введения метиленового синего, осторожного зондирования свищевого хода, фистулографии, анаскопии, ректороманоскопии, эндоректального УЗИ.
Целью нашего исследования явилось изучение распространенности хронического парапроктита в колопроктологическом отделении I Республиканской клинической больницы и определение структуры заболеваемости.
Нашими задачами являлись:
- Выборка историй болезни, соответствующих теме исследования, в колопроктологическом отделении I Республиканской клинической больнице за 2016 год.
- Обработка историй болезни пациентов.
- Анализ полученных данных.
- Обсуждение результатов, вывод.
Материалы и методы Проведен ретроспективный анализ историй болезни пациентов с диагнозами «Хронический парапроктит», проходивших лечение в колопроктологическом отделении БУЗ УР «1 РКБ МЗ УР» города Ижевска за 2016 год, в ходе которого были выявлены половая и возрастная структура, распределение по характеру занятости пациентов и по населенным пунктам.
В ходе исследования выявлено, что за 2016 год в колопроктологическом отделении 1 Республиканской клинической больнице г. Ижевска с диагнозом «Хронический парапроктит» находилось на лечении 133 пациента.
Важно отметить, что среди пациентов статистически достоверно преобладают мужчины (69 %), пациентки женского пола (31 %) менее предрасположены к данному заболеванию. Эта особенность заболевания отмечена в большинстве исследований, посвященных хроническому парапроктиту.
Рис. 1.
Проанализировав возраст больных, выяснено, что как среди мужчин, так и среди женщин заболевание преимущественно встречается в трудоспособном возрасте 26 до 65 лет. Средний возраст больных мужчин 32, 5±6,1 лет, женщин — 36,3±10,5 лет.
Возрастная структура больных с ректальным свищом представлена на диаграмме № 2:
Рис. 2.
Все включенные в исследование перенесли в прошлом острый парапроктит, который заканчивался либо самопроизвольным вскрытием абсцесса (20,3 %), либо экстренной операцией (79,7 %).
Проведя более детальный разбор случаев данного заболевания, мы распределили пациентов на 3 группы:
1) Люди, занятые физическим трудом,
2) Люди, занятые умственным трудом, в том числе школьники и студенты,
3) Пенсионеры и безработные,
и пришли к выводу, что с диагнозом «Хронический парапроктит» преобладают пациенты, работа которых связана с физическим трудом среди мужчин (40 %), а среди женщин — с умственным трудом 58 %.
На долю городского населения приходится большая часть пациентов с данными диагнозами.
У некоторых пациентов проявились ранние послеоперационные осложнения (28,2 %): возникали нагноения ран и серомы (22 %), кровотечения (4,1 %), расхождение краев раны (2,1 %).
В зависимости от локализации процесса, чаще встречались интрасфинктерные (29,5 %) и транссфинктерные (53 %) свищи, экстрасфинктерные свищи — в 17, 5 % случаев.
Среди 55 % случаев заболевания выявлены больные, имеющие сопутствующую патологию (заболевания сердечно-сосудистой системы, эндокринной системы, желудочно-кишечного тракта и т. д.). У больных с сопутствующей патологией хронический парапроктит протекает тяжелее, более склонен к распространению в соседние клетчаточные пространства и труднее поддается лечению.
Выводы. В конце нашего исследования мы пришли к нескольким выводам:
- хронический парапроктит чаще встречается в наиболее трудоспособном возрасте.
- у мужчин хронический парапроктит встречается в 2.2 раза чаще, чем у женщин.
- у мужчин хронический парапроктит чаще встречается среди лиц преимущественно физического труда, среди женщин — умственного.
- у прооперированных лиц достаточно часто встречаются послеоперационные осложнения, среди которых преобладают нагноения ран и соромы — 22 % от всех прооперированных.
- в зависимости от локализации чаще встречаются транссфинктерные свищи.
- у лиц с сопутствующей патологией болезнь протекала в более тяжелой форме и труднее поддавалась терапии.
Литература:
- Хирургические болезни. М. И. Кузин, О. С. Шкроб, Н. М. Кузин.— издательство «Медицина», 2002 год.
- Гастроэнтерология: Справочник. Под ред. Барановский А. Ю. Санкт-Петербург, 2011 год
- Авакимян А. В., Карипиди Г. К. Реконструктивные операции при лечении толстокишечных свищей // Кубанский научный медицинский вестник. — 2010. — № 9. — С. 15–18.
- Маколкин В. И. Внутренние болезни. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. — 764 с.
