Установлено, что структурно-функциональное состояние левого желудочка сердца у больных с хроническим гломерулонефритом и артериальной гипертензией тесно коррелирует с состоянием функции почек. При отсутствии почечной недостаточности имеет место концентрическое ремоделирование левого желудочка с начальными признаками диастолической дисфункции. При умеренном снижении функции почек формируется концентрическая гипертрофия левого желудочка с признаками диастолической дисфункции. У больных с тяжелой хронической почечной недостаточностью развивается эксцентрическая гипертрофия левого желудочка.
Ключевые слова: хронический гломерулонефрит, артериальная гипертензия, ремоделирование левого желудочка
Актуальность. Артериальная гипертензия (АГ) при первичных хронических гломерулонефритах (ХГ) встречается с частотой до 30–85 % [3]. В рекомендациях научных сообществ нефрологов (НОНР, 2012; KDIGO; 2012) и кардиологов (РКО, 2013; ESH, 2013) констатировано, что АГ является фактором прогрессирования болезни почек, развития гипертрофии ЛЖ сердца и высокого риска неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов у больных с хронической болезнью почек (ХБП) [1, 5].
До настоящего времени особенности структурно-функционального состояния сердца у больных с ХГ остаются малоизученными. В единичных работах было показано, что существует связь степени тяжести АГ у больных ХГ при сохранной функции почек с развитием нарушений в структурно-функциональном состоянии сердца [2, 4]
Цель исследования: изучить особенности структурно-функционального состояния левого желудочка (ЛЖ) сердца у больных с ХГ на фоне АГ.
Материалы иметоды исследования: настоящая работа проведена на основании исследования 105 человек. Из них 60 больных (основная группа: 34 мужчины и 26 женщин) имели ХГ. Группами сравнения послужили 25 пациентов с АГ и 20 здоровых лиц.
Всем больным проводилось общеклиническое обследование. ХГ верифицировался на основании клинических данных, результатов лабораторных и инструментальных исследований.
Средний возраст больных в основной группе составил 37,5±21,3 лет, длительность гломерулонефрита 14,2±12,4 лет. Из них преобладали лица со 2 и 3 степенями (ст.) АГ (соответственно 23 и 26 человек), 11 человек имели АГ 1 степени (ВНОК, 2010; ЕОК, 2013). Пациенты основной группы и группы сравнения с АГ были сопоставимы по степени АГ, возрасту и полу.
Структурно-функциональные показатели ЛЖ сердца оценивали с помощью эходопплеркардиографии (ЭХОКГ) на ультразвуковом сканере «PHILIPS iE33» (Нидерланды) датчиком с частотой 3,5 МГц в положении лежа на левом боку из парастернальной и апикальной четырехкамерной позиций. В ходе ЭХОКГ измерялись следующие показатели: величины конечных диастолического и систолического размеров ЛЖ (КДР и КСР ЛЖ, соответственно в сантиметрах (см)), толщина стенок — межжелудочковой перегородки (МЖП) и задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ) в см. Вычисляли массу миокарда ЛЖ (ММЛЖ) по формуле (ASE, 2006) на основе линейных измерений в граммах (г). Соответственно индекс ММЛЖ (ИММЛЖ) представлял собой частное от деления ММЛЖ на площадь поверхности тела (в г/м2). Наличие ГЛЖ оценивали соответственно современным нормативным показателям и пороговым значениям массы миокарда и геометрии ЛЖ (R. M. Lang, R. B. Devereux, 2006).
Результаты исследования: анализ состояния геометрии ГЛЖ у больных с РАГ выявил следующие особенности, так по сравнению со здоровыми, у исследуемых при ХПН О (ХБП С1-С2) выявлялось увеличение размеров МЖП и ЗСЛЖ, а также относительная толщина стенки левого желудочка (ОТС) при нормальных объемах и массе миокарда ЛЖ. Это свидетельствовало о наличии у них концентрического ремоделирования ЛЖ сердца. У больных о, имеющих ХПН I-IIA (ХБП СЗа), по сравнению со здоровыми, ремоделирование ЛЖ сердца соответствовало его концентрической гипертрофии. У них достоверно утолщалась МЖП, ЗСЛЖ и ОТС, а также имел место убедительный рост ММЛЖ и ИММЛЖ в сравнении со здоровыми лицами (табл. 1).
Таблица 1
Показатели ЛЖ сердца убольных сХГ на фоне АГ всравнении со здоровыми лицами
|
Показатель |
Контрольная группа |
Основная группа |
||
|
ХПН 0 (СКФ>60 мл/мин) |
ХПН I-IIА (СКФ>59–45 мл/мин) |
ХПН IIБ (СКФ>44–15 мл/мин) |
||
|
МЖП, см |
0,9±0,1 |
1,6±0,1* |
1,4±0,1** |
1,1±0,2# |
|
ЗСЛЖ, см |
0,7±0,1 |
1,5±0,1* |
1,4±0,3** |
1,0±0,3# |
|
ОТС |
0,35±0,06 |
0,47±0,03* |
0,48±0,02* |
0,36±0,05# |
|
КДР, см |
4,5±0,5 |
4,8±0,6 |
5,1±0,4 |
5,9±0,5 |
|
КСР, см |
3,2±0,6 |
3,9±0,8 |
3,7±0,3 |
4,1 ±0,2 |
|
КДО, мл |
98,3±20,3 |
99,5±19,4 |
108,3±13,5 |
158,5±24,4*# |
|
КСО, мл |
44,3±12,3 |
49,6±15,5 |
53,7±8,5 |
79,1±11,3*# |
|
ММЛЖ, г |
102,8±22,4 |
111,2±38,5 |
239,2±45,8* |
219,9±38,6*# |
|
ИММЛЖ,г/м2 |
75,5±19,8 |
78,9±34,1 |
136,4±28,1* |
124,5±20,1*# |
Достоверность различий показателей больных в сравниваемых группах: * р<0,05–0,01 — отличие показателей больных ХГ от здоровых лиц; # р<0,01 — отличие показателей больных РАГ с ХПН 0 и с ХПН I-IIA, ХПН IIБ.
У больных с ХПН IIБ отмечалось значительное увеличение объемов (КДО и КСО), т. е. дилатация ЛЖ, но стенки его оставались в пределах показателей здоровых.
Взаимосвязь изменений АД и состояния ЛЖ у больных с ХГ без признаков ХПН выявила зависимость увеличения толщины МЖП, ЗСЛЖ, индекса ОТС с ростом АД.
Еще большая связь изменений суточной динамики АД с формированием ГЛЖ сердца определялась у больных основной группы, имеющих ХПН I-IIA. Показатели САД и ДАД имели положительную зависимость с увеличением МЖП, ЗСЛЖ, индекса ОТС, ММЛЖ и ИММЛЖ. Это свидетельствовало об увеличении стенок и массы миокарда ЛЖ при нагрузке САД и ДАД.
Взаимосвязи показателей АД и ЭХОКГ у больных основной группы при ХПН — IIБ отличались от предыдущих групп. Это можно объяснить более значимыми нарушениями АД и изменениями миокарда ЛЖ у этих больных.
Для более полного представления механизмов, которые могли оказывать влияние на изменение структурно-функционального состояния ЛЖ сердца у исследуемых больных основной группы был проведен анализ влияния уровня креатинина крови, СКФ и показателя гемоглабина крови на показатели ЭХОКГ. Было получено, что повышение креатинина крови и рост ИММЛЖ были связаны (г=0,231; р<0,001). Схожее отношение отмечалось и с показателями объемов ЛЖ (КДО и КСО, соответственно г=0,384; р<0,01 и 0,289; р<0,01).
Отмечена связь снижения СКФ и изменения параметров миокарда ЛЖ у исследуемых. В основном это касалось увеличения его объемов и функций. Так СКФ не очень плотно, но достоверно обратно коррелировала с увеличением КДО и КСО (соответственно г= -0,182 и -0,143; р<0,01). Прослеживалась хоть и слабая, но достоверная отрицательная корреляционная зависимость снижения содержания гемоглобина периферической крови с увеличением ММЛЖ и ИММЛЖ (соответственно г=-0,127 и -0,298; р<0,001), его объемов КДО и КСО (соответственно г=-0,235 и -0,243; р<0,001) и ФВ (г=-0,187; р<0,001). Все это свидетельствовало о вкладе анемии в процессы ремоделирования миокарда ЛЖ у больных с ХГ и нарушение его диастолической функции.
Заключение: структурно-функциональное состояние ЛЖ сердца у больных с ХГ на фоне АГ имеет тесную связь с нарушением функции почек. При отсутствии почечной недостаточности выявляется концентрическое ремоделирование ЛЖ с начальными признаками диастолической дисфункции. При умеренном снижении функции почек формируется концентрическая ГЛЖ с признаками диастолической дисфункции. У больных с тяжелой ХПН развивается эксцентрическая ГЛЖ с дилатацией его полости и значительным нарушением диастолической функции.
Литература:
- Боровкова Н. Ю. Ремоделирование левого желудочка сердца у больных гипертонической формой хронического гломерулонефрита без почечной недостаточности //Прил. к журн. «Кадиоваск. тер. и проф».. Матер. Росс.Нац.Конгр. кардиологов. -2011. -№ 10 (6). -с.225.
- Мосина Н. В. Суточные ритмы артериального давления и ремоделирование сердца у больных с хронической почечной недостаточностью / Н. В. Мосина, А. М. Есаян А. Ш. Румянцев // Нефрология. –2003. -No 4. –С. 29–33.
- Хорькина Ю. А. Состояние диастолической функции левого желудочка сердца у больных с ренопаренхиматозной артериальной гипертензией/ Ю. А. Хорькина, Н. Ю. Боровкова, А. И. Аршинова, JI. A. Бирюкова, H. H. Боровков // Сб. тез. Съезда терапевтов Приволжского федерального округа России. Пермь. –2011–С. 39.
- Tian, J. P. et al. The prevalence of left ventricular hypertrophy in Chinese hemodialysis patients is higher than in peritoneal dialysis patients / J. P. Tian, T. Wang, H. Wang et al. // Ren. Fall. –2008. –V. 30. P. 391–400.
- Wong, C. F. Factors affecting survival in advanced chronic kidney disease patients who choose not to receive dialysis / C. F. Wong, M. Mc Carthy, M. L. Howse // Ran Fail. –2007. –29(6). –P. 653 –659.
