Выявленная корреляционная взаимосвязь клинических и биохимических показателей свидетельствует о том, что при наличии у ребенка с острой пневмонией респираторных и кардиологических симптомов имеется высокий риск развития кардита.
Ключевые слова: пневмония, кардит, дети
Актуальность. По данным ВОЗ (1995), в развитых странах мира острая пневмония у детей составляет 3–4 % от общего числа больных с легочной патологией в год, в развивающихся же странах — 10–20 %; причем 5,5–7,2 % случаев заканчивается летальным исходом, составляя у детей в возрасте до 6 месяцев 15–20 % [2, 4]. В Узбекистане (ВОЗ, 2007) младенческая смертность составляет 13,2 %, из них на долю пневмонии приходится 40 % [1]. При пневмонии в патологический процесс вовлекается сердечно-сосудистая система, часто наблюдается сочетание инфекционно-воспалительного процесса в легких и сердце [3]. Изучение клинического течения и исходов кардитов при острой пневмонии у детей раннего возраста, выяснение факторов риска формирования хронических форм кардитов, разработка новых и усовершенствование существующих методов лечения данной патологии является актуальной задачей в педиатрии.
Цель исследования: изучить параклиническую характеристику кардита при острой пневмонии у детей
Материалы иметоды исследования: Под нашим наблюдением находилось 112 детей в возрасте от 1 до 3-х лет. Из них 20 условно здоровых детей составили группу контроля, а 92 пациента — с острой пневмонией, из них мальчиков было 49 (53,3 %), а девочек 43 (46,7 %). 1-ю группу наблюдения составили 47 (51,1 %) детей раннего возраста с острой пневмонией, осложнённой кардитом; 2-ю группу — 45 (48,9 %) детей раннего возраста с острой пневмонией без кардита. Средний возраст детей 1 группы составил 2,5±0,16 лет, а средний возраст детей 2 группы был равен 1,9±0,17 лет.
Проводился тщательный сбор анамнеза жизни как ребенка, так и анализировалось течение беременности у матери, оценивалась клиническая симптоматика патологического процесса в динамике, анализировались результаты рентгенологических исследований органов грудной клетки. Также у больных изучены данные ЭКГ, ЭхоКГ и уровни трансаминаз — АсТ и АлТ.
Результаты исследования: состояние 9 (19,1 %) пациентов 1 группы расценивалось как крайне тяжёлое, тяжёлое состояние оценили у 34 (72,35 %) больных, состояние средней тяжести отмечено у 4 (8,5 %) больных детей. Во 2 группе тяжелое состояние было определено у 36 (80 %) больных, средняя степень тяжести — у 7 (15,6 %) и крайне тяжёлое состояние при поступлении было у 2 (4,4 %) больных детей раннего возраста с острой пневмонией без кардита. Детей с крайне тяжелым состоянием при поступлении в 1-й группе было в 4,3 раза (Р<0,05) больше, чем во 2-й группе.
Изучение структуры перенесенных и сопутствующих заболеваний у детей обследуемых групп показало, что ранее перенесенные пневмонии в анамнезе в 2 раза чаще отмечались у детей 1 группы — 25 (53,2 %) случаев против 12 (26,7 %) случаев во 2 группе. Сепсис отмечался в 3-х (6,4 %) случаях у больных только 1-й группы. По частоте встречаемости гипоксически-ишемическая энцефалопатия (ГИЭ) в 4,8 и диатезы почти в 3 раза достоверно (Р<0,05) чаще встречались в 1-й группе -21,3 % и 6,4 %, при 4,4 % и 2,2 % больных во 2-й группе соответственно.
Анемия различной степени тяжести встречалась в обеих группах с высокой частотой, но с превалированием в 1-й группе — у 42 (89,4 %) пациентов, а во 2-й — у 34 (75,6 %). Также гипотрофия и тимомегалия встречались у детей 1-й группы достоверно (Р<0,05) чаще, чем у пациентов 2-й группы, что позволяет судить о большей выраженности у больных 1-й группы явлений гипоксии и гипоксемии организма на фоне выраженного воспалительного процесса в сравнении с детьми из 2-й группы.
Анализ атрибутивного риска (АR) о влиянии сопутствующих и перенесенных заболеваний на частоту развития кардита у детей раннего возраста с острой пневмонией показал большую связь с анемией, гипотрофией, диатезом и ГИЭ (АR от 0,633 до 0,828).
Далее мы провели сравнительный анализ клинической респираторной симптоматики у детей обеих групп до начала лечения, который выявил, что в группах исследования разница частоты проявлений клинических симптомов со стороны респираторного тракта была не столь отчётлива, за исключением одышки с участием вспомогательных мускул, достоверно чаще наблюдавшаяся у пациентов 1-й группы. Также достоверность (Р<0,05) в частоте встречаемости установлена для симптомов со стороны ЦНС: утомляемость, беспокойство, тревожный сон; аускультативно выслушиваемых сухих хрипов у детей с наличием кардита. Отсутствие дыхательной недостаточности также достоверно реже отмечалось в 1-й группе больных с кардитом. Сравнительный анализ выявил, что при пневмониях, осложнённых кардитами, явления дыхательной недостаточности (ДН) были более выражены, так ДН II степени в 2 с лишним раза чаще (Р<0,05) отмечалась в группе пациентов с кардитами. Надо отметить, что большинство клинических симптомов у пациентов 1-й группы встречались чаще, чем у детей 2-й группы, но без установления достоверности для них.
Анализ симптоматики со стороны сердца выявил высокую достоверность (Р<0,001) в частоте встречаемости у детей с кардитом для таких признаков как увеличение границ сердца — 27 (57,4 %) против 3 (6,7 %) и нарушение кровообращения (НК) I степени — 18 (38,3 %) против 1 (2,2 %), с достоверностью Р<0,01 отмечалась частота встречаемости приглушенности тонов сердца — 18 (38,3 %) против 31 (68,8 %) во 2-й группе.
Одним из классических критериев поражения миокарда служат изменения на ЭКГ, встречающиеся у 79–100 % больных кардитом, даже при отсутствии или невыраженных симптомах заболевания. Так достоверная разница (Р<0,05) в частоте встречаемости ЭКГ-признаков установлена для низкой вольтажности комплекса QRS, обменных нарушений в миокарде и наличия аритмий (синусовая, экстрасистолии), остальные ЭКГ-признаки (синусовая тахи- и брадикардии, изменения зубца Т и интервала ST, блокады ножек пучка Гиса, гипертрофии желудочков) встречались чаще при острой пневмонии, осложнившейся кардитом.
ЭхоКГ выявила расширение полостей обоих желудочков у 1/3 больных 1-й группы, а также снижение фракции выброса у них, при этом сократительная способность миокарда была снижена у всех детей 1-й группы. Клапаны сердца оставались интактными у всех наблюдаемых детей. У детей без кардита ЭхоКГ показатели были изменены незначительно и практически соответствовали контрольной группе.
Важную информацию о состоянии органов грудной клетки даёт рентгенологическое исследование, которому подверглись все наблюдаемые пациенты. В большинстве случаев во 2-й группе больных без кардита отмечалась очаговая пневмония — у 41 (91,1 %) ребенка, в отличие от 1-й группы, где эта форма достоверно (Р<0,01) встречалась реже — 5 (10,6 %). Достоверно чаще в 1-й группе наблюдалась очагово-сливная пневмония — в 34 (72,3 %) случаях с двухсторонней локализацией процесса — в 37 (78,7 %) случаях, крупозная пневмония в двух случаях отмечалась только в 1-й группе наблюдения. В группе без кардита пневмония по локализации процесса распределилась примерно равным образом: односторонняя — 20 (44,4 %) случаев и 2-х сторонняя — 25 (55,6 %). Важным диагностическим критерием кардита служит КТИ, который у 43 (95,6 %) больных без кардита не отличался от нормы, а у детей с кардитом нормальный КТИ отметился только у 14 (29,8 %) пациентов и была определена достоверность с Р<0,05. Достоверное увеличение КТИ I степени (0,50–0,55) наблюдалось у 19 (40,4 %) против 2 (4,4 %) случаев во 2-й группе. Увеличение КТИ II степени было у 13 (27,7 %) детей с кардитом, а в группе детей без кардита этого не наблюдалось. КТИ III степени выявился у 1 ребенка 1-й группы. Как мы видим, у большинства детей с кардитом отмечается кардиомегалия.
Сравнительный анализ показателей общего анализа крови выявил более выраженную анемию в 1-й группе, что является, утяжеляющим состояние, фактором у детей с пневмонией, осложнённой кардитом. У больных обеих групп отмечалось повышение количества лейкоцитов относительно нормативных значений, но показатели оставались в пределах верхней границы нормы.
Достоверные отличия установлены для уровня гемоглобина, лейкоцитов, лимфоцитов, СОЭ, АсТ, АлТ у больных с кардитом в сравнении с контролем, а в сравнении с показателями пациентов без кардита были достоверно изменены уровни лейкоцитов, лимфоцитов, СОЭ, АсТ.
Для определения значимости клинических признаков развития кардита у детей с острой пневмонией нами изучена корреляционная зависимость между различными клиническими и биохимическими показателями. Высокая прямая корреляционная связь (от 0,7 до 0,99) выявлена между перенесенной в анамнезе пневмонией, имеющейся ДН I и II ст., наличием кардио- и гепатомегалии и показателями АсТ и АлТ.
Выводы: Основными факторами риска формирования кардита при пневмониях является низкий иммунологический статус и неблагоприятный преморбидный фон у детей. Клиническое течение кардитов при острой пневмонии у детей раннего возраста проявляется нарушением ритма и проводимости сердца (38,3 % аритмией, 46,8 % синусовой тахикардией, 19,1 % брадикардией). В 53,2 % случаев развивается НК I, II А и II Б степени, отмечается ДН I и II степени у 76,6 % обследованных больных с кардитами.
Литература:
- Исраилова Н. А. Клинико-диагностические критерии кардитов при острой пневмонии у детей раннего возраста // Врач-аспирант. — Воронеж, 2011. — № 46(3.4). — С. 587–593
- Кардиология и ревматология детского возраста / Г. А. Самсыгина; под ред. проф. Г. А. Самсыгиной, М. Ю. Щербаковой. — М.: Медпрактика-М», 2009. — 812 с.
- Мутафьян О. А. Кардиты у детей и подростков. — СПб: СПбМАПО, 2006. — 288 с.
- Wheeler D., Kooy N. A formidable challenge: The diagnosis and treatment of viral myocarditis in children // Critical care clinics, 2003; 19/3: 87–99.
