Актуальность. Вопросы современной диагностики и лечебной тактики острой кишечной непроходимости (ОКН) крайне актуальны неотложной абдоминальной хирургии в связи с неуклонным ростом числа больных и высокой послеоперационной летальностью. Доля ОКН составляет до 10 % среди всех неотложных заболеваний органов брюшной полости. Наиболее часто встречается острая тонкокишечная непроходимость — в 60–70 %, реже толстокишечная непроходимость — в 30–40 % случаев. Причинами острой тонкокишечной непроходимости могут быть спаечная (63 %), странгуляционная (28 %), обтурационная непроходимость неопухолевого генеза (7 %), прочее (2 %); острой толстокишечной непроходимости — опухолевая непроходимость (93 %), заворот толстой кишки (4 %), прочее 3 % [1, 2, 3]. Летальность при этой неотложной патологии остаётся высокой, достигая 15–40 %. Раннее оперативное вмешательство, основанное на точном определении локализации обструкции, улучшает прогноз и результаты хирургического лечения [2, 4, 5].
Материалы и методы
7-городская клиническая больница Ташкентского педиатрического медицинского института в течение многих лет оказывает экстренную помощь населению. В период с 2005 по 2015 гг. мы оказали помощь 524 больным с острой кишечной непроходимостью неопухолевого генеза. Среди них мужчин было 314 (59,9 %), женщин — 210 (40,1 %). Возраст больных варьировал от 19 до 86 лет. 386 пациентов (73,7 %) находились в трудоспособном возрасте (21–60 лет). Лица пожилого и старческого возраста составили 26,3 % (138).
Большинство больных (465 пациентов, 88,7 %) были доставлены в больницу службой экстренной медицинской помощи, остальные (59 больных, 14,4 %) направлялись специалистами амбулаторного звена или самостоятельно обратились в приемное отделение.
Результаты и обсуждение
Диагноз ОКН на догоспитальном этапе был установлен у 292 (55,7 %) больных. В остальных случаях (232 пациентов, 44,2 %) в направительном диагнозе имелись указания на другие острые хирургические заболевания органов брюшной полости (панкреатит, аппендицит, холецистит и др.).
У 498 (95,0 %) больных правильный диагноз был установлен уже на уровне приемного покоя, у 26 (5,1 %) — этого сделать не удалось. Истинное заболевание у 59 из них было выявлен лишь в хирургическом отделении при дополнительном обследовании в ходе динамического наблюдения, а у 9 — только во время операций, предпринятых по поводу других ошибочных диагнозов (ущемленная грыжа — 5, острый аппендицит — 2, острые заболевания женских половых органов — 2).
В первые 6 часов от момента появления признаков заболевания были 72 (17,0 %) больных, в сроки от 6 до 12 часов — 156 (28,1 %), от 12 до 24 часов — 94 (17,4 %), и позже 24 часов 202 (37,5 %) пациентов. Основной причиной поздней госпитализации отмечена поздняя обращаемость за медицинской помощью в связи с попытками домашнего самолечения при отсутствии настороженности в отношении возникновения абдоминальных болей, схожестью клинической симптоматики между кишечной непроходимостью и пищевыми отравлениями, алиментарными погрешностями, последствиями злоупотребления алкоголем.
Среди жалоб больных с ОКН преобладали абдоминальные боли, которые у 406 (74,4 %) больных носили схваткообразный, а у 110 (20,9 %) — постоянный характер. Болевой синдром отсутствовал в 8 наблюдениях (1,5 %). У 426 (81,2 %) больных отмечена многократная рвота, у 402 (76,7 %) — задержка стула и газов, у 318 (60,6 %) — вздутие живота, у 350 (67,1 %) выслушивался «шум плеска». Признаки перитонита были четко выражены в 142 (27,3 %) наблюдениях.
Нами был разработан алгоритм лечебно-диагностических мероприятий, включающий диагностические элементы видов острой кишечной непроходимости и показания к тому или иному методу оперативного лечения. Он состоит из последовательно выполняемых этапов:
- При поступлении больных в стационар собирается анамнез для выяснения или исключения причину спаечной кишечной непроходимости, производится обзорная рентгенография органов брюшной полости, ультразвуковое исследование для выявления уровня пареза кишечника и наличия свободной жидкости.
- Декомпрессию желудочно-кишечного тракта (назогастральный зонд, очистительные, сифонные клизмы), консервативные мероприятия, направленные на разрешение острой кишечной непроходимости необходимо проводить в течение двух часов после госпитализации пациента.
- При разрешении явлений кишечной непроходимости выполняется рентгенологический контроль с пассажем бария. Решение о дальнейшей тактике принимается после повторной рентгенографии брюшной полости (через 1,5–2 часа и 3,5–4 часа). При механической непроходимости в тощей кишке через 1,5–2 часа определяется стойкое депо бария в определенном сегменте тонкой кишки. Если контрастное вещество через 4 часа определяется в слепой кишке, но основное количество остается в тонкой кишке, тактика определяется в зависимости от клиники.
- Если сохраняются схваткообразные боли и вздутие живота, продолжается рвота, показано срочное оперативное вмешательство.
- В том случае, когда через 3,5–4 часа после приема взвеси бария контраст не достигает слепой кишки, следует считать, что у больного имеет место грубое механическое препятствие, показана срочная операция.
В результате, после проведенных диагностических исследований, были выявлены: у 412 (78,6 %) больных диагностирована острая спаечная кишечная непроходимость, у 28 (5,3 %) — заворот тонкой (18) или толстой (10) кишки, у 17 (3,2 %) — обтурационная и у 65 (12,4 %) — странгуляционная кишечная непроходимость, в 2 наблюдениях имела место инвагинация кишечника. Динамическая кишечная непроходимость имела место в 27 наблюдениях (5,1 %), в том числе в 25(4,7 %) — динамическая непроходимость на почве тромбоза мезентериальных сосудов.
318 из 412 больных со спаечной кишечной непроходимостью ранее перенесли различные оперативные вмешательства на органах брюшной полости. При этом однократное вмешательства в анамнезе имели 295 (71,6 %) больных, по 2 операции ранее перенесли 15 (3,6 %), по 3–8 (1,9 %).
96 (23,3 %) из 412 больных со спаечной кишечной непроходимостью ранее не были оперированы, но у 69 из них в анамнезе имелись указания на наличие тупой травмы живота без повреждения целостности его органов, а у 27 женщин диагностированы различные заболевания внутренних половых органов.
Всем больным, госпитализированным с диагнозом ОКН, назначалось консервативное лечение, включающее внутривенные инфузии электролитных растворов, коррекцию расстройств гомеостаза, дезинтоксикационные и реологические программы, спазмолитические комплексы, а также симптоматическую терапию.
Больные, доставленные в клинику в поздние сроки от начала заболевания, в тяжелом состоянии, с выраженными водно-электролитными нарушениями и признаками гиповолемии, госпитализировались в отделение интенсивной терапии, где им на фоне медикаментозного лечения продолжалось обследование, выполнялись консервативные мероприятия, направленные на разрешение кишечной непроходимости.
Консервативное лечение дало положительный результат у 158 (30,1 %) пациентов, у которых признаки ОКН были полностью устранены. Улучшение общего состояния больных, купирование клинических симптомов заболевания, восстановление пассажа сульфата бария по кишечнику позволяли в таких случаях воздержаться от операции. В дальнейшем для уточнения причины непроходимости некоторым больным проводились дополнительные обследования желудочно-кишечного тракта в плановом порядке (фиброколоноскопия, контрастная ирригография и др.).
В 87 (55,0 %) случаях предпринятое консервативное лечение не дало положительных результатов, и эти больные в экстренном порядке были прооперированы. Операции выполнялись в разные сроки от момента поступления больных в клинику, в зависимости от исходного состояния больных, вида ОКН, длительности диагностического периода и предоперационной подготовки. Вид, объем и характер оперативных вмешательств были обусловлены общим состоянием больных, видом ОКН, наличием осложнений.
У 351 (85,3 %) больных со спаечной кишечной непроходимостью хирургическое вмешательство заключалось в разъединении и рассечении висцеро-висцеральных, висцеро-париетальных сращений. При завороте тонкой или толстой кишки (28) выполнялось устранение заворота путем разворота кишки, либо резекция образовавшегося конгломерата. При обтурации тонкой кишки инородными телами (желчными и каловыми камнями, безоаром, пищевыми массами) (17) производилось удаление инородных тел через энтеротомию, либо дефрагментация и дробление инородных тел и продвижение их из тонкой кишки в толстую. При обнаружении инвагинации кишечника (2) выполнялась дезинвагинация.
При динамической кишечной непроходимости (27), в том числе на почве тромбоза мезентериальных сосудов (24) операция состояла в ревизии кишечника, оценке состояния кишечной гемодинамики, назоинтестнальной интубации, санации и дренировании брюшной полости.
У 88 из 366 оперированных больных (17,1 %) во время оперативного вмешательства были обнаружены некротические изменения тонкой кишки (45), тонкой кишки и правой половины толстой кишки (6), некроз сигмовидной кишки (4), что потребовало резекции омертвевшего участка в различном объеме. В 38 наблюдениях операция завершилась наложением энтероэнтероанастомоза, в 7 — резекцией толстой кишки с наложением концевой колостомы.
Неотъемлемым мероприятием при завершении операции при кишечной непроходимости считаем назоэнтеральную интубацию тонкого кишечника, что обеспечивает полноценную декомпрессию кишечника, способствует эвакуации токсигенного секвестрированного кишечного содержимого. Показанием к ней считали наличие распространенного перитонита, значительную дилатацию петель тонкой кишки (более 5 см) в сочетании с морфологическими и гемоциркуляторными нарушениями в кишечной стенке, наличие в просвете кишечника большого количества газов и содержимого. Назоэнтеральная интубация на завершающем этапе операции была выполнена во всех наблюдениях.
11 (3,1 %) больных в связи с развившимися осложнениями были оперированы повторно. В зависимости от характера осложнений и общего состояния больного выполнялись одна, две и более повторных операций.
Из 524 больных с ОКН умерли 4 (0,8 %). Один больной умер без оперативного вмешательства. Из 366 оперированных больных умерли 3 (0,8 %).
Таким образом, наиболее частой формой ОКН неопухолевого генеза является спаечная кишечная непроходимость, которая развивается вследствие ранее перенесенных операций на органах брюшной полости. Более трети больных с ОКН (37,5 %) госпитализировались в клинику позднее 24 часов от начала заболевания в связи с поздним их обращением к врачу. Консервативное лечение дало положительный результат у 158 (30,1 %) пациентов, у которых признаки ОКН были полностью устранены. Остальные больные были оперированы. Объем и характер оперативного вмешательства были обусловлены общим состоянием больного, видом ОКН и наличием осложнений. У 17,1 % больных с ОКН имели место некротические изменения в кишечнике, что потребовало резекции омертвевшего участка в различном объеме. Важное значение при хирургическом лечении ОКН имела декомпрессия кишечника, как во время операции, так и в послеоперационном периоде. В группе оперированных из 366 больных умерли 3 (0,8 %). Большинство из них были доставлены в клинику позже 24 часов от начала заболевания, имели пожилой возраст и страдали тяжелыми сопутствующими соматическими заболеваниями. Основными причинами смерти больных были: разлитой гнойно-фибринозный перитонит, острая сердечно-сосудистая недостаточность, острая дыхательная недостаточность, ТЭЛА.
Литература:
- Алиджанов Ф. Б., Жамилов У. Р., Санакулов Ж. М. Острая кишечная непроходимость на почве фитобезоара // Вестник экстренной медицины. — 2011. — № 3 — с. 44–46
- Алтиев Б. К., Атаджанов Ш. К., Исабаев Ш. Б. Проблемы диагностики и лечения острой спаечной тонкокишечной непроходимости // Вестник экстренной медицины. — 2010. — № 1 — с. 88–92.
- Ермолов А. С., Рудин Э. П., Оюн Д. Д. Выбор метода хирургического лечения обтурационной непроходимости при опухолях ободочной кишки // Хирургия. — 2004. — № 2. — С. 4–7.
- Топузов Э. Г., Плотников В. П., Абдуллаев М. А. Рак ободочной кишки, осложнённый кишечной непроходимостью: диагностика, лечение, реабилитация. — СПб.: Медицина, 1997. — С. 154.
- Хаджибаев А. М., Ходжимухамедова Н. А., Хаджибаев Ф. А. Диагностика и лечение острой кишечной непроходимости // Казанский медицинский журнал. — 2013. — № 3. — С. 377–381.
