Ключевые слова: аппендицит, обработка культи
Актуальность: По данным ВОЗ аппендицит является самым распространённым хирургическим заболеванием и уступает только холециститу. Аппендэктомия прошла путь от открытого хирургического вмешательства до менее травматичного для человека эндоскопического. В современной хирургии активно внедряются новые методики и способы предупреждения послеоперационных осложнений после аппендэктомии [1]. Обработка культи червеобразного отростка является одним из ключевых моментов операции, так как неправильное выполнение данного этапа может повлечь за собой ряд осложнений, такие как: послеоперационный свищ, перитонит и сепсис [2]. Послеоперационный свищ — канал, соединяющий полости тела (в том числе патологические) или полые органы с внешней средой или между собой, созданный в результате ошибки при оперативном вмешательстве. Перитонит- воспаление париетального и висцерального листков брюшины, которое сопровождается тяжёлым общим состоянием организма. Сепсис- состояние, вызываемое попаданием в кровь и ткани возбудителей инфекции, например, гноеродных микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности — токсинов.
В данной статье рассмотрены различные способы обработки культи червеобразного отростка, а также эффективность этих способов в профилактике послеоперационных осложнений.
Для начала следует рассказать, как формируется культя. В первую очередь червеобразный отросток мобилизируют и лигируют брыжейку. Затем накладывают серозно-мышечный кисетный шов на купол слепой кишки. Основание червеобразного отростка пережимают на 0,5 см выше слепой кишки сосудистым зажимом «москит». На 0,5 см выше накладывают зажим Бильрота. Червеобразный отросток отсекают между зажимами и его слизистую оболочку обрабатывают 5 % настойкой йода. Культю отростка погружают в слепую кишку с помощью оставшегося на ней зажима. Зажим снимают и удаляют одновременно с затягиванием кисетного шва. Поверх последнего накладывают дополнительный серо-серозный Z-образный шов. Перевязанную культю погружают кисетным швом. Это может являться причиной ранних послеоперационных осложнений, а так же являться стартом поздних, к которым относятся: культит (воспаление культи червеобразного отростка), инфильтрат (уплотнение, образовавшееся в тканевой области либо органе, возникновение которого обусловлено скоплением элементов клеток, крови, лимфы), абсцесс (гнойное воспаление тканей с их расплавлением и образованием гнойной полости), воспалительные «псевдоопухоли». [6]
Сформированную культю могут не погружать. Идеальный метод для обработки культи должен быть безопасным, доступным, технически простым в использовании и экономически эффективным. Универсального метода обработки не придумано, но в хирургической практике существует много различных вариантов. Каждый из них имеет свои особенности [3].
К способам обработки культи относят: лигатурно-инвагинационный, контузионно-инвагинационный метод, использование электрокоагуляции, клипирование, использование степлера, эндолигатуры Редера, монополярного и биполярного крючка, аппарата Ultracision Harmonic Scalpel, а так же аргоно-воздушно-плазменная обработка и экстрокорпоральный способ образования узла.
Лигатурно-инвагинационный способ обработки культи червеобразного отростка заключается в погружении перевязанной культи аппендикса в стенку слепой кишки кисетным и Z-образным швами. Но у данного метода имеется недостаток-это создание вокруг погруженной культи инфицированной полости, которая приводит к образованию абсцесса с возможным формированием воспалительного инфильтрата, с прорывом гноя в просвет слепой кишки или в брюшную полость и с развитием острого перитонита.
Следующий способ обработки культи червеобразного отростка — это контузионно-инвагинационный метод аппендэктомии, который заключается в раздавливании червеобразного отростка и инвагинации его в просвет слепой кишки. К недостаткам метода следует отнести сложность технического выполнения инвагинации и возможность развития в послеоперационном периоде таких осложнений, как слепоободочная инвагинация и формирование абсцесса в аппендиксе с прорывом в брюшную полость.
На ряду с другими методами используется электрокоагуляция. Метотод заключается в инвагинации культи после наложения кисетного шва захватом ее конца специальной электрокоагуляционной петлей. После инвагинации при помощи петли с использованием электрокоагуляции отсекается терминальный участок культи, и петля извлекается. Недостаток метода — проведение коагуляции без контроля зрения, что может осложниться ожогом стенки слепой кишки с последующей ее перфорацией [8].
Степлер. С помощью него обрабатывают культю червеобразного отростка при лапараскопической аппендэктомии. Исследования показали, что этот метод является безопасным, а также к положительным аспектам этого метода относят то, что его можно применять, когда диаметр базы слишком широк. Но дороговизна этого метода одним из важных его недостатков [3].
Клипсы. Клипсы в основном состоят из титана или рассасывающиеся полимера (Hem-O-Lock). Наиболее важной особенностью применения клипс является их простота в использовании. Таким образом, это позволяет сократить время работы. Недостатком использования клипирования является малый диаметр клипс, что не позволяет использовать этот метод в случае интенсивного воспаления, когда диаметр базы широк. В настоящее время появляются клипсы большего диаметра (до 16 мм) [4,2]. Так же к недостаткам относят высокий риск развития инфильтратов брюшной полости правой подвздошной области с жидкостным скоплением [7]
При использовании эндолигатуры Редера и экстракорпорального способа формирования узла количество ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений составляет минимальное число. Но следует отметить, что при экстракорпоральном формировании узла чаще возникают осложнения, чем при использовании эндолигатуры Редера [7].
Аппарата Ultracision Harmonic Scalpel так же применяют для обработки культи червеобразного отростка. Отмечают следующее: меньший и стабильный размер коагулята и, следовательно, меньшая площадью поврежденной ткани с меньшей воспалительной реакцией и более активной регенерацией, отсутствие тромбоза перифокальных сосудов с ограничением зоны повреждения и созданием лучших условий для более активной регенерации, раннее формирование, созревание и эпителизацию молодой соединительной ткани, стимуляцию коллагенобразующей функции фибробластов с формированием более прочной новообразованной соединительной ткани [5].
Использование монополярного эндоскопического крючка для обработки культи червеобразного отростка может привести к таким осложнениям, как инфильтрат правой подвздошной области с жидкостным скоплением.
Плазменная медицинская технология — это инновационная бесконтактная и малотравматичная хирургическая энергия, пришедшая на смену традиционным интервенциям с использованием электрохирургического, лазерного оборудований, а также других видов физического воздействия при лечении хирургических инфекций мягких тканей. Благодаря сверхвысокой термической энергии потоки физической плазмы в хирургическом режиме обладают одинаковыми инцизионными, термокоагуляционными, стерилизующими и гемостатическими свойствами за счет мгновенного сжигания, испарения и уплотнения клеточно-тканевых структур. Плазменные потоки характеризуются широким спектром терапевтических воздействий, таких как антимикробное, противовоспалительное и анальгезирующее действие; улучшение микроциркуляции и стимуляция процессов грануляции и эпителизации ран. Последнее особенно выражено при обработке раневой поверхности воздушно-плазменным потоком, благодаря содержанию молекул оксида азота. Комбинированная аргоно-воздушно-плазменная обработка в терапевтическом режиме — оптимальный вариант дистанционного плазменного воздействия при лечении неосложненных форм аппендицита. Благодаря ультрафиолетовому излучению, высокой концентрации озона в энергетическом потоке, а также дополнительному воздействию экзогенного NO происходит ускоренное купирование местных проявлений болезни [9].
Таким образом мы можем сделать вывод, что в настоящее время существует большое множество способов обработки культи червеобразного отростка. У каждого метода имеется свои недостатки. В настоящее время в медицинскую практику активно внедряются новые методы обработки, к таким новшествам относят аргоно-воздушно-плазменную обработку. Этот способ является очень эффективным для предупреждения послеоперационных осложнений, так как улучшается эпителизация ран, уменьшается воспалительная реакция, так же этот метод обладает эффективными гемостатическим и стерилизующим свойствами.
Литература:
- Юшкин А. С. Физические способы диссекции и коагуляции тканей в абдоминальной хирургии и особенности морфологических изменений в области их воздействия: автореф. дис.... канд. мед. наук: 14.00.27 / Юшкин Александр Сергеевич. — М. 2003. — 206 с.
- Appendiceal stump closure by metal endoclip in the management of complicated acute appendicitis / Carlos Augusto Gomes, Cleber Soares Junior, Rodrigo Oliveira de Peixoto, Jose Murillo Bastos Netto, Camila Couto Gomes and Felipe Couto Gomes. // Surgery. — 2015. — № 2. — P. 1–6.
- Methods of adding the closing stump during laparoscopic appendectomy procedure / Burhan Mayir, Jemal Ensari Özben, Tuna Bilecik, Arif Aslaner and Mehmet Tahir // Surgery. — 2015. — № 4. — P. 229–231.
- The usefulness and safety of Hem-o-lok clips for the closure of appendicular stump during laparoscopic appendectomy / Chang Sik Hue, Jin Su Kim, Ki Hoon Kim, So-Hyun Nam, and Kwan Woo Kim // Surgery. — 2013. — № 1. — P. 27–32.
- Мрыхин Г. А. Выбор способа обработки культи червеобразного отростка у больных с деструктивными формами аппендицита / Мрыхин Г.А, Черкасов М. Ф., Панченко С. Н., Полякова // Хирургия. — 2014. — № 10. — С. 538–541.
- Пешков С. М. Метод аппендэктомии без перевязки культи червеобразного отростка у взрослых пациентов / Пешков С. М. // Хирургия. — 2012. — № 4. С. 79
- Коновалов. А. А. Оценка способов лапароскопической аппендектомии без погружения культи червеобразного отростка: автореф. дис.... канд. мед. наук: 14.01.17/Коновалов Андрей Александрович. — М., 2010.— 48 с.
- Способ обработки культи червеобразного отростка при аппендэктомии // Патентный поиск [Электрон. ресурс]. — Режим доступа: URL:http://www.findpatent.ru/patent/242/2428939.html [16.03.2017].
- Османов Эльхан Гаджихан оглы. Инновационные плазменно-хирургические технологии в комплексном лечении воспалительно-гнойных поражений мягких тканей: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.27 / Османов Эльхан Гаджихан оглы. — М., 2009.— 317 с.
