Знание клинических проявлений в полости рта у пациентов с заболеваниями крови является необходимым как для ранней своевременной диагностики этой тяжелой патологии, так и для выбора правильной тактики лечения пациентов. Обосновывается необходимость индивидуальной гигиены полости рта каждого пациента в разные периоды заболевания. Нарушения, которые возникают в полости рта пациентов с заболеваниями крови, а также неверно избранная тактика стоматологического лечения (часто основана на ошибочном диагнозе), могут усложнять течение основного заболевания.
Ключевые слова: профилактика, гигиена, кариес, гингивит, заболевания крови.
Существование тесной анатомо-физиологической взаимосвязи слизистой оболочки полости рта (СОПР) с разными органами и системами организма, и прежде всего с органами кроветворения, закладывается еще в эмбриогенезе: известно, что СОПР, которая возникает у 12-дневного эмбриона, выполняет ряд функций, в том числе и роль органа кроветворения, вплоть до третьего месяца развития плода. Возможно потому нередко первые симптомы заболеваний органов кроветворения возникают на слизистой оболочке полости рта, губ, языка [1].
За последние 20 лет увеличилось количество детей с онкогематологическими заболеваниями (ОЗ). Распространенность онкогематологических болезней составляла от 2,5 до 4,1 случаев на 100000 детского населения, а злокачественных болезней — 1–2 случаи на 100000 детей (Д. Ф. Глушман и соавт., 2010; Г. И. Мороз, 2010). Современные подходы к лечению и диагностике ОЗ позволили достичь в 95 % больных стойкой ремиссии на протяжении первых четырех лет, шо только в 74 % больных достигается стойкая ремиссия на протяжении следующих десяти лет [4, 5].
Проявления в полости рта при заболеваниях крови могут быть или, типичными симптомами для той или другой нозологической группы болезней крови, или признаками осложнений, предопределенных вторичными гиповитаминозами, нарушениями обмена веществ или следствием применения цитостатиков, кортикостероидов, иммунодепрессантов, используемых при лечении данной патологии. В святи с этим, больные с заболеваниями кроветворной системы часто, особенно в начале заболевания, обращаются к стоматологу, который несет ответственность за раннее его выявление и своевременное начало лечения [1, 3].
Цель: провести индексную оценку состояния твердых тканей зубов и пародонта на разных клинических этапах течения основной болезни и предоставить рекомендации относительно коррекции гигиенического ухода за полостью рта у пациентов с онкогематологической патологией.
Материал и методы. Нами было обследовано 48 пациентов с ОЗ, возрастом от 15 до 21 года, 32 пациентов с острым лимфобластным лейкозом и 16 — с лимфогранулематозом. Группу сравнения составили 29 практически здоровых лиц того же возраста.
Первый стоматологический осмотр больных осуществляли во время установления диагноза в стационаре (первая группа), второй — после первого курса полихимиотерапии (вторая группа) и третий — на этапе стойкой ремиссии после полного курса лечения (третья группа).
Результаты исследования. Результаты клинического обследования показали, что распространенность кариеса постоянных зубов в 15–17 детей основной группы составляет 94,44±2,04 против 74,56±4,09 в контрольной группе (p<0,001). Наивысшие ее показатели выявлены у 18–21-летних пациентов — 98,11±1,87 и 82,35±5,34 (p<0,01). Следует отметить, что с возрастом интенсивность заболевания растет. В среднем, у детей 15–17 лет основной группы складывает 4,68±0,24 зуба против 2,63±0,32 зуба в контрольной группе (р<0,001). В 18–21-летних пациентов индекс КПВ в основной группе равняется 7,01±0,27 зуба, и в контрольной группе — 3,65±0,41 зуба (р<0,001).
При первом клиническом обследовании (во время установления основного диагноза) установлено, что у детей 15–17 лет с заболеваниями крови, распространенность гингивита представляла 46,40±9,40 % в контрольной группе — 20,50±3,60 (р<0,05); при втором обследовании (закончили специализированное лечение) — 78,60±7,70 % что в 3,9 раза выше, чем в контрольной группе (р<0,01); при третьем (обследование во время стойкой ремиссии) — 90,0±5,40 %, что у 4,4 раза выше в сравнении с соматически здоровыми детьми (р<0,01). У больных 17–21 лет установлено, что общая распространенность болезней пародонта на первом обследовании равнялась 81,80±8,20 %, на второму — 91,0±6,30 %, а в контрольной группе — 42,80±5,20 %. Обследование групп детей позволило установить, что распространенность гингивита сложила 63,30±10,20 %, а распространенность пародонтита равнялась 33,30±8,60 %, а общая распространенность этого показателя составила 96,60±3,30 %, что достоверно выше от контрольной группы (р<0,01).
Распространенность болезней пародонта в первично обследованных 15–17 –летных детей сложила 50,0±11,10 %, на втором обследовании — 60,0±10,90 %, на третьем — 80,0±8,90 %, а в группе контроля — 16,40±3,0 % (р<0,01). Обследование детей в период стойкой ремиссии выявило наивысший общий показатель распространенности болезней пародонта — 92,0±5,40 %: гингивита — 76,0±8,70 %, пародонтита — 16,0±7,30 %, а в контрольной группе — 42,80±5,20 % (р<0,01).
Индексная оценка состояния тканей пародонта у больных с онкогематологической патологией, показала достоверное повышение показателей РМА, Silness — Loe, ПИ, РВІ и пробы Шиллера-Писарева в сравнении с контролем. Оценка гигиенического уровня за индексом Федорова-Володкиной у пациентов 15–21 лет, показала его удовлетворительное и неудовлетворительное состояние. Среднее значение индекса гигиены (ГИ) у детей с заболеваниями крови представляло 1,81±0,06 балла, который свидетельствует об удовлетворительном состоянии гигиены полости рта (в контрольной группе — 1,45±0,06 балла (р<0,001). Хуже всего ухаживают за полостью рта дети 15–17 лет основной группы (ГИ=1,92±0,06 балла).
Наихудшие показатели выявлены во время лечения независимо от возраста пациентов, которые отвечали очень плохому состоянию гигиены. В период ремиссии они несколько улучшались сравнительно со вторым обследованием больных, но были достоверно выше показателей контрольной группы (р<0,05).
Рекомендации относительно гигиенического ухода за полостью рта в зависимости от периода заболевания. Перед началом санационных мероприятий стоматологу необходимо уточнить у гематолога общее положение и диагноз основного заболевания пациента, которые применяются препараты; выяснить, или благоприятный гематологический статус для проведения стоматологических мероприятий, а также планируемый курс лечения пациента с обсуждением графика посещений стоматолога.
Известно, что во время проведения курса полихимиотерапии применяются препараты которые способствуют дополнительному резкому снижению как общей, так и местной иммунологической реактивности, усиливают отек слизистой оболочки полости рта. Поэтому любая механическая травма, даже обычная чистка зубов, в этот период несет в себе дополнительную опасность травмирования. Следовательно, гигиенический уход за ротовой полостью ограничивается антисептическими полосканиями (Стоматидин, Гивалекс, Сангвиритрин и др.). Применение флоссов, электрических щеток в острый период противопоказано.
Наиболее частым осложнением при протокольной химиотерапии лейкозов является химиотерапевтический стоматит(мукозит). Международным обществом из исследования онкологических заболеваний полости рта (ISOO) предложено клиническое руководство
для профилактики и лечения мукозита [2]:
− оптимальная гигиена полости рта;
− отказ пациентов от зубных протезов и ортодонтичних аппаратов;
− в течение всего курса противоопухолевой терапии для удаления зубного налета; увлажнения и смазки слизистой оболочки рта ежедневное профессиональное орошение полости рта (полоскание) теплым содо-солевым раствором каждые два часа на протяжении дня (использование растворов хлоргексидина нежелательно);
− щадящая диета — в рационе мягкая нераздражающая еда;
− обезболивание язвенно-некротических поражений слизистой оболочки рта — гель «Лидоксор» в течение 1–2 минут, суспензия анестезина;
− при ксеростомии рекомендовано использование искусственной слюны; пациенту следует обильно смачивать полость рта, распределяя искусственную слюну по всем поверхностям, и глотать излишки жидкости.
Исключительно важная роль в работе с этой группой больных отводится ранней первичной профилактики кариеса зубов и заболеваний пародонта. Чем раньше родителей и детей необходимо мотивировать и учить методам присмотра за полостью рта, контролировать качество гигиены полости рта, индивидуально подбирать средства и методы домашней гигиены с учетом течения основного заболевания и проявлений в полости рта [6].
Гигиенический уход в период ремиссии включает следующие рекомендации:
− проводить оценку исходного гигиенического состояния полости рта, обучение и контроль;
− использовать мягкие зубные щетки 2–3 разы на день;
− замену старой щетки на новую проводить каждые 2 месяцы;
− использовать зубные пасты, которые не раздражают слизистую оболочку;
− следует отказаться от использования флоссов и зубочисток;
− профессиональную гигиену (при необходимости) осуществлять осторожно, с помощью ручных инструментов или ультразвукового скейлера на минимальной мощности;
− не используйте пескоструйные аппараты;
− использовать минеральные комплексы, которые укрепляют твердые ткани зубов (Tooth-Mousse с применением специальных стандартных кап, глубокое фторирование, фторлаки).
Диспансерное наблюдение рекомендовано проводить три раза в год. Индивидуально подбирать средства и методы домашней гигиены с учетом течения основного заболевания и проявлений в полости рта.
Выводы. Установленная высокая распространенность и интенсивность стоматологических заболеваний, таких как кариес и болезни тканей пародонта у пациентов с заболеваниями крови.
Важное значение в работе врача-стоматолога с этой группой больных отводится ранней первичной профилактике кариеса зубов и заболеваний пародонта. Данная категория особенно нуждается в индивидуальных программ профилактики, которая включает обучение гигиене полости рта (особенности гигиены в острый период заболевания и период ремиссии) как самих пациентов, так и их родителей.
Литература:
- Ващенко И. Ю. Клинико-лабораторное обоснование коррекции нарушений гомеостаза ротовой полости у детей с острым лимфобластным лейкозом и лимфогранулематозом: автореф. дис. канд. наук: УМСА, Полтава. — 2006. — 159 с.
- Каськова Л. Ф., Ващенко И. Ю. Влияние полихимиотерапии на слизистую оболочку полости рта у больных с острым лимфобластным лейкозом // Материалы II (IX) сьезда Асоциации стоматологов Украины «Современные технологии профилактики и лечения в стоматологии». — Киев: Книга плюс, 2004. — С. 102–103.
- Косенко К. Н., Деньга О. В. Стратегия профилактики основных стоматологических заболеваний с учетом их эпидемиологической и биологической особенностей Украины // Вестник стоматологии. — 2009. — № 4. — С. 24–25.
- Лучинский М. А., Гнатейко О. З., Кеч Н. Р. [и др.]. Здоровье детей — как маркер экологического благополучия // Клиническая стоматология. — 2011. — № 1–2. — С. 69–73.
- Моисеенко Р. О., Соколовская Я.І., Кульчицкая Т. К., Бухановская Т. М. Анализ и тенденции заболеваемости детского населения Украины // Современная педиатрия. — 2010. — № 3 (31). — С. 13–17.
- Сидельникова Л. Ф., Антонечко М. Ю., Скибицкая Е. А. Методические рекомендации по применению индивидуальных средств гигиены для ухода за полостью рта при разных клинических ситуациях. — К., 2006. — 30 с.
