Каждый человек рано или поздно сталкивается с оказанием платных медицинских услуг, причем в последнее время это происходит все чаще. И далеко не во всех случаях, заключаемые договоры исполняются надлежащим образом. Данные выводы можно сделать, опираясь на судебную практику последних лет. Возросшее количество судебных споров по различным основаниям оказания платных медицинских услуг относит данную проблему в разряд наиболее актуальных.
Итак, современное гражданское законодательство выделяет 3 вида договоров оказания платных медицинских услуг: договор возмездного оказания медицинских услуг; договор добровольного медицинского страхования (далее — ДМС); договор подряда.
Выбор заключаемого договора на практике зависит от вида и специфики оказываемых медицинских услуг. Важную роль играет баланс эффективной защиты потребителя услуги и исполнителя, что вытекает из ряда особенностей вышеназванных договоров.
На сегодняшний день все медицинские услуги подпадают под действие Закона РФ № 2300-1 от 07.02.1992 (ред. от 03.07.2016) «О защите прав потребителей», однако, в отношении ДМС имеются специальные ограничения в соответствии с законодательством [1] о страховании. Важно учитывать, что в случае исчерпания лимита страхового покрытия действие страховой программы прекращается, следовательно, клиент теряет право на получение медицинской помощи по договору ДМС.
В настоящее время договор подряда используется все реже. Причиной тому послужило введение в практику ряда непоименованных договоров оказания платных медицинских услуг. Кроме того, в последнее десятилетие в научном мире медицинского права сформировалось четкое разграничение выполнения работ и оказания услуг. На наш взгляд это обусловлено, прежде всего, особым порядком исполнения договора подряда, который предполагает непосредственное выполнение работ, по итогам которых подписывается акт приемки-передачи, а на результат устанавливается гарантийный строк, в соответствии с гражданским кодексом РФ (далее — ГК РФ). Считается, что работа, по существу, преследует конечную цель — в нашем случае — излечение (вылечивание) пациента, однако, врач может гарантировать лишь лечение. Таким образом, договор подряда в области медицины приобретает специфические черты и применяется лишь при наличии овеществленных результатов. Медицинские изделия, присоединяемые к организму, теряют свойства вещи, так как после использования для оказания медицинской услуги они теряют оборотоспособность. Даже в том случае, если мы говорим об устройствах, которые носят съемный характер, необходимо учитывать цель использования (применения) медицинского изделия. Так, если мы видим, что съемная вещь не может быть в любое время отделена от организма человека без ущерба для здоровья (здоровье — главная цель оказания помощи пациенту), условие о цели нарушается, следовательно, вещь выбыла из оборота. Важно заметить, что гарантия, согласно ГК РФ устанавливается исключительно на вещь, а не услугу. Единственное, что может и должна гарантировать медицинская организация, оказывающая подобного рода услуги это надлежащее выполнения самих услуг, безопасность и соблюдение условий о качестве материала.
Так, основываясь на теоретических и практических аспектах медицинской деятельности можно сделать вывод, что договор подряда будет уместен лишь при наличии овеществленных результатов (например, протезирование). Но и здесь теоретики расходятся во мнении и некоторые из них считают, что протезирование включает в себя как выполнение работ, так и оказание услуг, поэтому относят к компетенции смешанного договора.
Однако в Швейцарии договор подряда получил широкое распространение на практике и им пользуются уже в течение многих лет. Но здесь важную роль играют организационно-правовые формы медицинских учреждений (Arztpraxis, Belegarztspital, Privatspital mit angestellten Ärzten, öffentliches Spital).[1] Безусловно, защита прав пациентов в этой стране занимает центральное место, однако, врачи ограничиваются в несении ответственности в случае полного предупреждения пациента о возможных исходах, рисках и альтернативных способах лечения. В Кодексе обязательственного права Швейцарии 1911 г. в части положений о договоре простого подряда и общих положений обязательственного права, прямо закреплено, что отрицательный результат лечения пациента, при соблюдении правил со стороны врача не может являться основаниемкомпенсации вреда. Важно, что в договоре стороны не имеют право устанавливать ответственность медицинского работника за отрицательный результат.
Основой права в области лечения в Швейцарии является принцип совмещения договорного и административного регулирования. Первый нацелен на достижения компромисса между сторонами, второй — обеспечивает госконтроль в сфере медицинских услуг [2].
Эффективной, на наш взгляд, является практика Германии в организации специализированных постоянно действующих экспертных бюро, которое состоит из врачей высокого класса и организуется практически при каждой медицинской организации. В Германии также широко распространена практика рассмотрения спора третейскими судами. Обязательным условием, как и в РФ, является согласие всех сторон, включая страховые организации. При отсутствии согласия, проводится экспертиза экспертной комиссией врачебной палаты, в которую входят юрист и, как минимум, два врача, причем специализация одного из них должна быть аналогичной специализации врача, на которого подана жалоба [3].
В Англии функционирует Общество медицинской защиты. Любой врач, состоящий в этой организации, правомочен при необходимости направить туда заявление с просьбой о предоставлении защиты, об участии в суде на его стороне в случае обвинения в совершении врачебной ошибки. Штат Общества включает профессиональных юристов, специализирующихся на медицинском праве.
Возвращаясь к российской практике, наиболее эффективным механизмом защиты прав сторон по оказанию платных медицинских услуг является закрепление данных положений в договоре возмездного оказания медицинских услуг. При этом, существенное условие о предмете дополняется перечнем услуг и количеством услугополучателей, если договор заключается в пользу третьих лиц(организация в отношении работников).
Принципиально важным обстоятельством для защиты прав медицинского работника и организации является подписание пациентом информированного добровольного согласия перед оказанием услуги по лечению. В такое согласие должны быть включены такие сведения как прогноз течения болезни без их вмешательства, предпосылки (клинико-лабораторные показания) для использования рекомендованного лечебного метода, основные ожидаемые результаты лечения и обсуждение тех моментов (сопутствующие заболевания, соблюдение больным режимных и иных специальных правил), которые могут повлиять на результат, основные опасности лечения, включая вероятность, тяжесть и время проявления возможных побочных эффектов, обсуждение альтернативных лечебных методов. Недостаточность в информировании пациента о вероятных последствиях лечения, об альтернативных методах лечения также является «ахиллесовой пятой» врачебной практики.
Крайне распространенным примером являются случаи, когда врач подвергает себя опасности, стремясь «сэкономить» деньги пациента, выписывая более дешевые лекарства. Часто эти лекарства являются устаревшими и малоэффективными. Наглядный тому пример — лекарства для лечения глаукомы. При ненадлежащей терапии глаукомы, может развиться прогрессирование заболевания с частичной/полной потерей зрения. Логично полагать, что больной отреагирует на такое лечение жалобой.
Вопрос о выборе тактики и метода лечения находится под прицелом правовой оценки. При возбуждении уголовного или гражданского процесса в качестве первичной выдвигается и подвергается комплексной проверке версия о врачебной ошибке и халатности. Термин включает «действие или бездействие врача, которое способствовало или могло способствовать увеличению или не снижению риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, возникновению нового патологического процесса». Под халатностью в медицинской деятельности понимается недостаточное обследование или невыполнение специальных исследований; недостаточная организация лечебного процесса; несоблюдение действующих медицинских инструкций и приказов.
При отказе пациента от лечения, практика диктует необходимость надлежащим образом оформленного отказа от медицинского вмешательства. Согласно ст. 401 ГК РФ «лицо признается невиновным, если при той степени заботливости и осмотрительности, какая от него требовалась по характеру обязательства и условиям оборота, оно приняло все меры для надлежащего исполнения обязательства».
Такие ученые как М. И. Брагинский, В. В. Витрянский, Л. Б. Ситдикова, А. Р. Шаяхметова, условия о качестве, сроках и цене относят к несущественным [4, с. 123]. Это объяснимо с тех позиций, что качество, согласно ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» [5] определяется через совокупность таких признаков как: своевременность, правильность выбора методов лечения, степень достижения определенных результатов. Стандарты существуют, но на практике учитываются индивидуальные особенности организма человека. Безусловным преимуществом для медицинских работников и организаций следует считать замены понятия «Норма» на «Референтный показатель», что обусловлено индивидуальными особенностями человеческого организма.
На сегодняшний день в России имеется судебная практика по рассматриваемому вопросу. Так, Конституционный Суд в Постановлении от 23.01.2007 № 1-П указал, что стороны не вправе изменять императивные требования закона о предмете данного договора. Суд пришел к выводу, что результат не является критерием неисполнения. Определением Московского городского суда от 20.06.2012 № 33-11398 провозглашено следующее: «Отсутствие ожидаемого результата, когда все необходимые профессиональные действия исполнении, имеется необходимая степень заботливости и осмотрительность, не основание для признания услуги ненадлежащего качества».
Безусловно, эффективным средством защиты медицинского работника является страхование его ответственности перед пациентом. Однако, не смотря на широкое распространение подобной услуги, страховые организации в редких случаях предоставляют страховой пакет на случаи причинения морального вреда пациенту, что является отрицательной чертой для медицинского работника и организации, так как с учетом специфики данного вида отношений физический и моральный вред идут в прочной связке.
Предложенный Д. А. Медведевым в 2011 г. способ защиты врачей с помощью медицинских ассоциаций, на сегодняшний день показал неэффективность на практике. Большинство медицинских работников не вступают в подобные общества, не желая платить дополнительные взносы из, без того, низкой заработной платы, а принуждение невозможно в связи с нарушением свободы волеизъявления при вступлении в общественные организации. В свою очередь, мы предлагаем при правовом департаменте Министерства здравоохранения создать четыре независимых органа (экспертная медицинская организация, третейский суд по рассмотрению споров, вытекающих из медицинских правоотношений, комитет по защите прав пациентов и комитет по защите прав медицинских работников), которые обеспечат объективную защиту прав и свобод не только медицинских работников, но и пациентов. Предложенные организации следует обеспечить профессионалами высокого уровня (экспертами, медиками, юристами в сфере медицинского права), которые смогут обеспечить объективную и беспристрастную оценку конкретной ситуации.
Нельзя забывать о полном исключении ответственности медицинской организации (работника) в случае, если пациент нарушает режим и не исполняет предписанные ему инструкции лечения. Обстоятельством, исключающим вину медработника, также является непреодолимая сила (форс-мажор) в ходе исполнения обязанности по лечению медицинского работника.
Таким образом, не смотря на то, что не только в нашей стране, но и во всем мире к пациенту относятся как к наиболее слабой, незащищенной стороне договора, права медицинских организаций и медработников также соблюдаются и защищаются. Да, требуется еще время и практика, чтобы выработать и усовершенствовать единую систему, методы осуществления защиты данной стороны договора, однако, существующие на сегодняшний день средства и методы могут в полной мере удовлетворить потребности медицинских работников в защите.
Литература:
- Гражданский кодекс Российской Федерации (часть вторая) от 26.01.1996 № 14-ФЗ (ред. от 29.06.2015) (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.07.2015) // Собрание законодательства РФ, ст. 410, № 5. 1996.
- Медицина в Швейцарии [Электронный ресурс] // URL: http://business-swiss.ch/2013/08/med-turismus/ (дата обращения: 20.11.16).
- Система защиты прав пациентов от врачебной ошибки при оказании медицинской помощи в Федеративной Республике Германия [Электронный ресурс] // URL: http://www.ved.gov.ru/rus_export/partners_search/torg_exp/?action=showproduct&id=3734 (дата обращения: 20.11.2016).
- Брагинский М. И., Витрянский В. В. Договорное право. Книга третья: Договоры о выполнении работ и оказании услуг. — М.: Статут, 2002.
- Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 29.12.2015) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.01.2016) // СПС «КонсультантПлюс».
[1] Частная практика, госпиталь, частный госпиталь с нанятым врачом, публичный госпиталь.
