Актуальность. Перитонит считается одним из тяжелых осложнений острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, который имеет свою клиническую картину, сопровождающуюся выраженной эндогенной интоксикацией, приводящей к полиорганным нарушениям [4, 5, 6, 8].
Наиболее важные принципы лечения перитонита сформулированы в 1926 году немецким хирургом M. Kirschner, которые актуальны и по сей день: источник инфекции должен быть надёжно устранён; бактерии, токсины и вещества, способствующие размножению микроорганизмов, должны быть полностью эвакуированы из брюшной полости. На сегодняшний день, основными задачами хирургического лечения при перитоните являются: устранение причины перитонита, санация брюшной полости, адекватное её дренирование, декомпрессия желудочно-кишечного тракта [5, 6]
Несмотря на усовершенствование хирургических технологий и методов лечения, достижений в иммунологии, микробиологии, создание новых антибактериальных препаратов и методов дезинтоксикации организма показатели развития послеоперационного перитонита не снижаются, как и показатели летальности от данной патологии [6].
По литературным данным, летальность у различных авторов колеблется от 19 % — 70 % до 25–90 % [1, 4]. Такие высокие цифры обусловлены рядом факторов, влияющих на развитие патологического процесса; это и время от начала заболевания до момента госпитализации; возраст больного и состояние иммунной системы. Большую роль играет характер микробной флоры, состояние сердечно-сосудистой, легочной и печеночно — почечной системы на момент заболевания, абдоминальный сепсис и синдром полиорганной недостаточности, развитие и тяжесть которых напрямую зависят от сстепени выраженности эндотоксикоза [3].
Однако, невзирая на проводимые лечебные мероприятия, после ликвидации источника перитонита сохраняется риск развития послеоперационного перитонита. Современная диагностика и оперативное лечение послеоперационного перитонита представляет собой одну из сложновыполнимых задач в современной хирургии. Неудовлетворительные результаты лечения послеоперационного перитонита обусловлены, в основном, несвоевременной их диагностикой и поздно диагностированными и также поздно выполненными операции [7, 9].
Актуальность данной проблемы обусловлена трудностью определения оптимальных сроков выполнения повторного оперативного вмешательства, психическим негативизмом к повторной операции хирурга, сложностью лечения послеоперационного периода [6].
Учитывая сложность диагностики послеоперационного перитонита, мы оценивали показания к повторным операциям на основании жалоб, состояния больного, лабораторно-инструментальных данных, которые позволяли принять решение о лечебной тактике.
Материалы иметоды.
С 2006 по 2016 гг. в 7-городской клинической больнице г.Ташкента проходили лечение 54 больных, у которых в послеоперационном периоде развился перитонит. Женщин было 18, мужчин — 36. Возраст больных колебался от 18 до 85 лет, при этом больные старше 50 лет составляли 63,9 %. Релапаротомия выполнена у 41 больного, ранее оперированных в ургентном порядке, и у 8 больных, оперированных в плановом порядке.
Релапаротомия чаще выполнялась у больных, оперированных по поводу острого гангренозного и гангренозно-перфоративного аппендицита, осложненного разлитым фибринозным и фибринозно-гнойным перитонитом — 18 (33,7 %). Поводом к релапаротомии у больных с острым деструктивным аппендицитом явилось: у 6-х –перикультевой абсцесс; у 4-х -формирование межпетлевых абсцессов; у 8-х — острая спаечная кишечная непроходимость с клиникой с перитонита.
У 13 (24,1 %) больных релапаротомия выполнена по поводу несостоятельности швов анастомоза. При этом у 8-х больных ранее была выполнена операция по наложению анастомоза «бок-в-бок» по поводу кишечной непроходимости различного генеза; у 2-х левосторонняя гемиколэктомия; у 3-х больных — резекция сигмовидной кишки. Поводом к операциям толстой кишке были опухоли, осложненные частичные непроходимостью кишечника или кровотечением из распадающейся опухоли с развитием клиники перитонита.
У 10 (19,2 %) больных релапаротомия выполнялась по поводу осложнений панкреонекроза. Ранее у всех было произведено дренирование забрюшинного пространства и сальниковой сумки — 3 больных, некрсеквекстрэктомии — 5 больных. Показанием к релапаротомии явилось развитие забрюшинной флегмоны у 4 больных, у остальных причиной явилось формирование абсцесса сальниковой сумки и межпетлевых абсцессов.
Ранее перенесших операции по поводу острого или хронического калькулезного холецистита было 5 (9,3 %) больных. Релапаротомия у них выполнялась по поводу подпеченочного абсцесса — 2 пациента.
У 2 (3,7 %) больных после операции Гартмана релапаротомии выполнены в связи с отхождением сигмостомы в результате некроза участка толстой кишки.
У 4 (7,4 %)больных, оперированных по поводу проникающего ножевого ранения брюшной полости с повреждением полого органа, релапаротомия выполнены по поводу послеоперационного разлитого перитонита.
Среди 5 больных, которые перенесли плановые операции 4 прооперированы по поводу хронического калькулезного холецистита. У 1 больного интраоперационно был выявлен головчатый индуративный панкреатит и ему была выполнена операция с наложением обходного впередиободочного анастомоза.
Диффузный перитонит отмечался у 21 (38,9 %) больных, разлитой — у 33 (63,2 %) больного. В реактивную фазу перитонита релапаратомия выполнена у 6 (11,1 %) больных, в токсическую — у 42 (77,8 %) больных и терминальную фазу — у 6 (11,1 %) больных.
Результаты исследования иих обсуждения.
Показание к релапаратомии определяли на основании жалоб, клиники течения послеоперационного периода, данных лабораторно-инструментального исследования в динамике.
Больные были разделены на две группы. Первая группа, набрана за последние четыре года. Данную группу составили 25 (46,3 %) больных, у которых релапаротомия выполнена в ранее сроки после диагностики послеоперационного перитонита.
При этом на 2–3 сутки релапаротомия выполнена у 8 (32 %) больных, на 4 –5 сутки у 12 (48 %) больных, на 6 — сутки у 5 (25 %) больных. В данной группе умерло 3 (12 %) больных. Остальные больные получали лечение соответственно степени тяжести состояния и были выписаны в удовлетворительном состоянии.
Вторую группу составило 29 (53,7 %) больных, которыми релапаротомия выполнена в более поздние сроки. На 5–6 сутки 15 (51,7 %) больных, на 7–9 сутки 10 (34,5 %) больных, более 10 суток у 4 (13,8 %) больных. Летальность этой группе составило 11 (37,9 %) больных. Причиной смерти в данной группе после релапаротомии была обусловлена полиорганная недостаточность, а также нечеткое клиническое течение осложнений. Остальные больные получали лечение соответственно степени тяжести состояния и были выписаны в удовлетворительном состоянии.
При релапаротомии решались задачи по ликвидации источника перитонита, освобождения брюшной полости от выпота. В обязательном порядке проводилась назоэнтеральная интубация кишечника с целью декомпрессии кишечника от кишечных масс, накопившихся вследствие пареза кишечника. Каждая операция заканчивалась дренированием брюшной полости.
Вопрос об объеме и характере повторного оперативного вмешательства у каждого больного решался строго индивидуально, в зависимости от общего состояния.
Выводы:
- Причиной развития послеоперационного перитонита является не разрешенный патологический процесс во время первой операции;
- Раннее выполнение релапаротомии позволяет снизить летальный исход у больных с послеоперационным перитонитом.
- Лечение больных с послеоперационным перитонитом является актуальной задачей современной хирургии.
Литература:
- Борисов Б. Н., Белобородов В. А. Результаты лечения распространенного гнойного перитонита // Сибирское медицинское обозрение. — 2009. — Т.1. — С.27–31.
- Григорьев Е. Г., Коган А. С., Колмаков С. А. Хирургия тяжёлых и осложнённых форм распространённого гнойного перитонита // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. — 2005. — № 3. — С.228.
- Малков И. С., Шаймарданов Р. Ш., Биряльцев В. Н. и др. Новые подходы к лечению разлитого перитонита // Казан. мед. журнал. — 2003. — Т.84, № 6. — С. 424–428.
- Рыбачков В. В., Костюченко К. В., Маевский С. В. Перитонит. — Ярославль: ЯрМедиаГруп, 2010. — 305 с.
- Савельев В. С., Филимонов М. И., Гельфанд Б. Р. и др. Выбор режима этапного хирургического лечения распространённого перитонита // Анн. хирур гии. — 2009. — № 4. — С. 5–10.
- Сипливый В. А., Доценко В. В., Гринченко С. В., Робак В. И., Евтушенко Д. В. Релапаротомия и видеолапаросанация у больных с разлитым перитонитом с учетом показателей синдрома энтеральной недостаточности // Актуальні проблеми сучасної медицини. — 2013. — Т. 13, вип. 1(41). — С. 157–159.
- Чернов В. Н., Белик Б. М., Пшуков Х. Ш. Прогнозирование исхода и выбор хирургической тактики при распространённом гнойном перитоните // Хирургия. — 2004. — № 3. — С. 47–50.
- Agalar F., Eroglu E., Bulbul M., et al. Staged abdominal repair for treatment of moderate to severe secondary peritonitis // World J. Surg. — 2005. — Vol. 29. № 2. — P.240–244.
- Boermeester M. A., Belt.E., Lubbers M. J. et al. Planned relaparotomy or relaparotomy on demand for secondary peritonitis.// Br. J. Surg. — 2001. — Vol. 88, Suppl. 1. — P. 27.
