Ключевые слова: невынашивание беременности, синдром потери плода, гиперандрогения, предгравидарная подготовка
Основной задачей современного акушерства является снижение числа репродуктивных потерь, и актуальность невынашивания беременности (НБ) не вызывает сомнения, так как является наиболее частым ее осложнением. Несмотря на достигнутые в последние годы успехи в профилактике и лечении данной патологии, частота НБ остается стабильной и достаточно высокой. Так, по данным разных авторов, она составляет от 2 % до 55 %, достигая в первом триместре 80 % [2, 3]. Отсутствие снижения частоты НБ указывает на трудности, возникающие при ведении этой группы пациенток. С одной стороны, они обусловлены многофакторностью этиологии и патогенетических механизмов заболевания. С другой — несовершенством применяемых диагностических методик и отсутствием адекватного мониторинга осложнений, возникающих во время беременности.
Синдром потери плода — это новый термин, появившийся в последнее время и включающий в себя [8]: — один или более самопроизвольных выкидышей или неразвивающихся беременностей на сроке 10 и более недель; — мертворождение; — неонатальную смерть; — три и более самопроизвольных выкидыша до 8 недель эмбрионального развития.
Этиология синдрома потери плода чрезвычайно разнообразна и зависит от многих факторов. Одни из них непосредственно приводят к закладке аномального эмбриона, другие создают неблагоприятные условия для его нормального развития.
Основные причины потерь беременности: генетические, эндокринные нарушения, инфекционно-воспалительные заболевания, иммунологические механизмы и тромбофилии [8].
Под генетическими факторами чаще подразумевают хромосомные аномалии эмбриона, которые появляются в результате слияния двух родительских клеток с точечными мутациями в хромосомном наборе, возникающими из-за нарушения процесса мейоза. [7]
Цель исследования
Изучить эффективность применения индивидуализированной комплексной прегравидарной подготовки пациенток с гиперандрогенией различного генеза для снижения частоты осложнений во время беременности, родов и предупреждения СПП.
Материалы иметоды исследования
Работа основана на результатах клинического и гормонального обследования 51 беременных в возрасте от 21 до 41 года (средний возраст: 29±0,9 лет), включая 14 беременных из группы проспективного наблюдения и 5 пациенток с неразвивающейся беременностью из группы ретроспективного наблюдения.
Критериями включения до беременности являлись: клинические признаки ГА — андрогензависимая дермопатия (гирсутизм, акне, себорея, алопеция); лабораторные признаки ГА с оценкой всех метаболитов андрогенов с повышенной стероидной активностью (Тобщ >3,0 нмоль/л, Тсв > 2,5 пг/мл, андростендион [Ан] > 10,0 нмоль/л и ДГТ > 350 пг/мл).
Окончательно в исследование были включены 51 пациенток с диагностированной ГА: у 16 пациенток ГА была выявлена до беременности, им была назначена и проведена комплексная прегравидарная подготовка; у 3 беременных с НРБ гиперандрогения была выявлена при поступлении в клинику на ранних сроках беременности и прегравидарная подготовка у них не проводилась.
Эффективность прегравидарной подготовки оценивалась по клиническим характеристикам течения беременности (особенно на ранних сроках до 10 недели), а также по значениям и динамике гормональных показателей в сравнении с группой пациенток без ГА.
Подготовка к беременности проводилась у женщин с ГА в качестве первого этапа профилактики осложнений беременности и развития СПП.
Коррекция ГА проводилась в зависимости от генеза этого состояния: при выявлении надпочечникового генеза ГА женщинам назначался дексаметазон в индивидуально подобранных дозах (начальная доза препарата — 0,125мг или 1/4 таблетки); при яичниковом генезе ГА назначались комбинированные оральные контрацептивы и соответствующая терапия инсулино- резистентности (метформин 500–1500 мг/сут).
Критериями включения до беременности являлись: клинические признаки ГА — андрогензависимая дермопатия (гирсутизм, акне, себорея, алопеция); лабораторные признаки ГА с оценкой всех метаболитов андрогенов с повышенной стероидной активностью (Тобщ >3,0 нмоль/л, Тсв > 2,5 пг/мл, андростендион [Ан] > 10,0 нмоль/л и ДГТ > 350 пг/мл).
Специальные методы исследования включали ультразвуковое и допплерометрическое исследование, кардиотокографию (КТГ) в динамике, ЭКГ, ЭхоКГ.
Гормональные исследования проводились в динамике с момента констатации беременности или с 5 по 10 неделю и далее на 12–13, 15–16, 20–21, 25–26, 30–31, 35–37 неделях беременности. Определялись следующие гормональные показатели — концентрации в сыворотке крови прогестерона (Р), эстрадиола (Е2), эстриола (Е3), 17-ОН, ДГТ.
Выявленная в анамнезе пациенток с ГА более высокая отягощенность менструального, репродуктивного и гинекологического, а также соматического анамнеза свидетельствует о высоком риске потери плода (особенно на ранних сроках) в текущей беременности. Полученные данные подтверждают результаты других исследователей, из «которых следует, что в той или иной степени до 70 % нарушений менструального цикла, до 75 % эндокринного бесплодия и до 30 % — потерь беременности обусловлены гиперандрогенией.
Следует отметить, что СПКЯ в нашем исследовании был диагностирован у 32,9 % женщин в I группе и у 41,7 % — во II группе; надпочечниковая и смешанная ГА диагностированы у 67,1 и 58,3 % женщин соответственно.
Из перенесенных гинекологических заболеваний были отмечены хронический салышнгоофорит — у 14,0 % пациенток, миома матки — у 7,3 %, у 12,7 % — эрозия шейки матки.
Из экстрагенитальной патологии высокой оказалась частота анемии (15,3 %) в исследуемой группе. Достоверных отличий, за исключением анемии, по сравнению с контрольной группой не отмечалось.
Всего у обследованных пациенток было 51 беременностей, из которых только 20 (3,9 %) закончились рождением живых детей. 75 % родов (у 15 женщин) при этом были преждевременными.
У пациенток с ранними выкидышами рождением живых детей закончились 2,7 % беременностей, преждевременных родов было 5 (71,4 %).
У пациенток с поздними выкидышами рождением жизнеспособных детей завершилось 6,0 % из 18 беременностей, преждевременными были 72,7 % родов.
У пациенток с преэмбрионическими потерями рождением жизнеспособных детей завершились только 2 из 24 беременностей.
Синдром потери плода имел место у родственниц 35,3 % пациенток. Тромботический анамнез оказался отягощенным 4,0 % пациенток и 20,7 % родственников обследованных (не менее 1 эпизода тромбоза)
Наличие той или иной формы тромбофилии было выявлено у подавляющего большинства пациенток с синдромом потери плода (71,3 %). Частота тромбофилии мало отличалась среди пациенток с различными видами репродуктивных потерь, составив 72,3 % у пациенток с ранними выкидышами, 74,6 % и у женщин с поздними выкидышами и 61,5 %, и во всех случаях была достоверно выше, чем в контрольной группе.
Решая задачу оценить эффективность предгравидарной подготовки, 107 пациенток с синдромом потери плода и тромбофилией были разделены на три группы:
I группу составили 22 (48,6 %) женщины, обратившиеся на этапе планирования беременности, им проводилась подготовка к беременности с фертильного цикла; у 17 из этих пациенток в анамнезе были ранние выкидыши, у 9 — поздние, у 16 — преэмбрионическими потери.
II группа включала 15 (29,9 %) беременных, которых мы вели с ранних сроков беременности (5–10 неделя); у 10 из них в анамнезе были ранние, у 12 -поздние выкидыши.
Ш труппа состояла из 14 (21,5 %) женщин с поздними выкидышами в анамнезе впервые консультированных и получавших терапию с более поздних сроков беременности (15–21 недели).
В комплексе подготовки к беременности всем пациенткам назначался Дюфастон по 1 таблетке 2 раза в день до 16 недель беременности, витаминотерапия, включающую фолиевую кислоту (минимум 1 мг в сутки), антиоксиданты (микрогидрин), витамин Е 400МЕ, полиненасыщенные жирные кислоты (омега-3).
Все пациентки с метаболическими расстройствами (ожирением, СПКЯ) в I триместре беременности получали Магне В6, поскольку установлено, что пациенты с метаболическими расстройствами имеют выраженный дефицит магния.
У 47 женщин I группы, в том числе у 11 с преэмбрионическими потерями и изначально подозреваемым бесплодием, беременность наступила спонтанно.
Клинические признаки хронической плацентарной недостаточности (преждевременное созревание плаценты, синдром задержки внутриутробного развития плода, внутриутробная гипоксия плода) были диагностированы по данным УЗИ и допплерометрии у 11 (47,8 %) пациенток во III группе, которые стали получать НМГ, аспирин и витаминотерапию с поздних сроков (15–21 недель) беременности.
В I группе 11,5 % пациенток были родоразрешены путем операции кесарева сечения, соответственно остальным — через естественные родовые пути. Показаниями для оперативного родоразрешения служили: несостоятельность рубца на матке (2 случая) после предыдущего кесарева сечения, миопия высокой степени — у 1, упорная слабость родовой деятельности у 1 пациенток и первые роды в возрасте 37 и 39 лет у 2 пациенток с бесплодием (беременные с преэмбриони-ческими потерями).
Во II группе путем операции кесарева сечения были родоразрешены 3 (12,5 %) женщины: 2 женщины в связи с несостоятельностью рубца на матке, 1 — миопией высокой степени, 1 — в связи с отягощенным акушерским анамнезом и первыми родами после 39 лет.
В III группе оперативно были родоразрешены 4 (26,1 %) женщин: 3 женщины в связи с несостоятельностью рубца на матке, 2 — миопией высокой степени, 1 -тазовым предлежанием плода у первородящей в 37 лет.
Только у 1 пациентки (из III группы) роды были преждевременными, все остальные срочными. У 5 женщин (26,1 %) III группы имела место гипотрофии плода. В I и II группах не было ни одного случая гипотрофии плода.
Средняя масса новорожденных составила 31421175,8 г (во всех трех группах). Рост новорожденных колебался от 47 до 53 см. Оценка новорожденных по шкале Апгар составила: 9–10 баллов — у 8 новорожденных, 8–9 баллов -у 72 новорожденных, 7–8 баллов — у 20 новорожденных, 6–7 баллов — у 6 новорожденных и 6–8 баллов — у 1 новорожденного. Ранний неонатальный период протекал без особенностей.
ВЫВОД: У пациенток с синдромом потери плода и гиперандрогенией наиболее эффективной профилактикой потерь плода при последующей беременности является профилактика, проводимая с предгравидарного периода. Пациентки с гиперандрогенией (ГА), имеющие высокий риск нарушения репродуктивной функции и ранней потери плода (до 10–12 недели) характеризуются достоверно более высокой частотой в анамнезе дисфункции яичников (57,6 % против 35.3 % в группе пациенток без ГА), бесплодия (41,2 % против 5,8 %), а также репродуктивных потерь (56,5 % в группе с ГА против 17,7 % в группе без ГА).
Индивидуализированный комплекс лечебных мероприятий, проводимый с целью коррекции ГА и профилактики ТФ в рамках прегравидарной подготовки, позволяет снизить уровень активных андрогенов и показателей гемостаза до значений, близких к нормальным, и снизить частоту потерь беременности.
Литература:
- Абдурахманова P. A. Особенности течения беременности, исход родов и становление лактации у женщин с гиперандрогенией: Автореф. дис. канд. мед. наук. М- 2002.- 22с.
- Агаркова J1.A., Дикке Г. Б., Габитова H. A. и др. Новое в диагностике и терапии гиперандрогении надпочечникового генеза у беременных.// Сибирский мед. Журн.- 2006.- № 5.-С. 115–117.
- 5. Баймурадова С. М. Патогенез, принципы диагностики, профилактики и терапии синдрома потери плода, обусловленного приобретенными и генетическими дефектами гемостаза. Автореф.. док. мед. наук. М., 2007.- 46с.
- Вакс В. В. Гиперпролактинемия: причины, клиника, диагностика и лечение. // Consilium Medicum.-2001- Т. 3, № 11.-С. 516–524.
- Готовцева JI. B. Клиническое значение исследования системы гемостаза у беременных с синдромом потери плода во 2 триместре беременности: Автореф. дис. канд. мед. наук.- М., 2006. -24 с.
- Качалина Т. С. Гиперандрогения и невынашивание беременности.// Рос. вестн. акушера-гинеколога.-2004.- № 3. С. 61— 64.
- Антифосфолипидный синдром и синдром потери плода. Москва. «Триада X -2004. С. 9 -24.
- Роговская С. И. Андрогензависимые поражения кожи и возможности их коррекции у женщин // Гинекология. 2003. — Том 31, № 5. — С. 1 -9.
- Роговская С. И. Андрогены и антиандрогены // Гинекология. 2000. -Т.2. — № 2.- С.47–51.
- Селедцова Н. В. Характеристика и механизмы иммунных нарушений у беременных с надпочечниковой гиперандрогенией: Автореф. канд.1мед. наук.- Новосибирск, 2009.-21с.
