В настоящее время в связи с использованием зубных паст, содержащих в своем составе фтор, мы все чаще видим на практике снижение частоты и случаев кариеса по I классу и учащение частоты II, III, IV классов по Блэку. Полости II, III, IV классов по Блэку часто носят скрытый характер, выявляются на обзорных панорамных рентгеновских снимках. И, к большому сожалению, как правило, приводят к губительным потерям тканей зубов. В свое время пациенты попадающие на ежедневный прием к стоматологу хотят получить быстрый предсказуемый результат в тоже посещение. Стоматолог оказывается в условиях некоторого ограничения во времени. В условиях кризиса и жесткой профессиональной конкуренции он должен быть готов оказать качественную услугу реставрации зубов и уложиться во временные рамки.
Универсальный композит Filtek Supreme XT имеет в своем составе в качестве наполнителя частицы «наноразмера» и поэтому обладает уникальными свойствами. Этот материал хорош при прямой эстетической и функциональной реабилитации как фронтальных, так и жевательных зубов. И может давать достаточно быстрый предсказуемый результат.
В настоящее время существует множество школ и методик по технике реставрации зубов. Каждый автор вносит что-то свое, индивидуальное и новое в этот творческий процесс. Цели и задачи — это восстановить дефект просто и красиво в ограниченное время, с качеством, которое сохраняется годами. Реставрация должна быть проста в исполнении, нужно чтобы при необходимости было легко поправить ее при сколах и поломках. И долговечность таких реставраций должна быть проверена временем.
Нами были проанализированы современные техники реставрации зубов. Это «эстетическая реставрация передних зубов» по Радлинскому. Анатомическая навигация по методу доктора Ноборо Такахасии. Методика стратификации по Л. Ванини.
В своей работе мы постарались их упростить, взять из них на наш взгляд самое главное и ценное. И разработать свою схему, которая значительно позволила сократить время поликлинического терапевтического приема.
Материал Filtek Supreme XT позволяет работать по упрощенной схеме подбора оттенков, а также дает возможность работы с одной универсальной опаковастью (боди) или в несколько опаковастей (дентин, боди, эмаль, прозрачные оттенки). Материал стал более опаковым, ярким, живым, более натуральным. Эти свойства материала позволяют упростить схему постановки пломбы.
Как обычно проводим профессиональную гигиену и определяем основной тон зуба в соответствии со шкалой Вита. Оценку делаем очень быстро, с первого взгляда, ориентируясь при этом на среднюю часть коронки. В определении оттенков материала Filtek Supreme XT значительно помогает колесо — подсказка. На одной стороне колеса представлена комбинация оттенков для: однооттеночной (Single Shade), двухоттеночной (Two Shade) и многооттеночной методик (Multi Shade) для реставрации фронтальной группы зубов. На другой стороне представлена комбинация оттенков однооттеночной и двухоттеночной методик для реставрации полостей I, II, V классов по Блэку. Также на колесе-подсказке указана максимальная толщина слоя, время светополимеризации для оттенков dentine, body, enamel, translucent и схемы комбинации оттенков. Такое разделение по классам весьма целесообразно. Так при восстановлении полостей I, II классов по Блэку наиболее важно правильное восстановление окклюзионной поверхности, то есть точная передача морфологии зубов. Поэтому в этом случае комбинация оттенков максимально упрощена — используются однооттеночная (Single Shade) и двухоттеночная (Two Shade) методики. Для восстановления фронтальной группы зубов эстетика имеет наибольшее значение, поэтому предлагаемые многооттеночные методики (Multi Shade) расположены отдельно. Например, зубу А3 по шкале Вита соответствует оттенок А4D в дентине, то есть — оттенок dentine, на тон темнее. Такая закономерность прослеживается на всех остальных цветах: зубу А2 по шкале Вита рекомендуется оттенок А3D, зубу А1 по шкале Вита — А2D. Это объясняется тем, что в материале реализована концепция имитации твердых тканей зуба, а дентин зуба всегда более опаковый и темный.
Все же, на практике оттенок dentine мы выбираем в соответствии с цветом зуба (зуб А3, оттенок dentine А3D). Целесообразно использовать оттенок dentine на тон темнее только в области шейки зуба.
Согласно колесу-подсказке оттенки body выбираются по цвету в четком соответствии со шкалой Вита: если зуб А3 по шкале Вита, то используется оттенок А3B, А2 — оттенок А2В. Если покрутить колесо-подсказку, то абсолютно на всех зубах наблюдается четкое соответствие оттенков body цвету по шкале Вита. Оттенки enamel выбираются аналогично оттенкам body, то есть в соответствии со шкалой Вита (если зуб А3, то используется оттенок А3Е; А2 — оттенок А2Е). Это прослеживается при работе двухоттеночной методикой.
При работе многооттеночной методикой, подразумевающей последовательное нанесение оттенков всех четырех уровней опаковости (dentine, body, enamel, translucent) согласно колесу-подсказке рекомендуется оттенок enamel использовать на тон светлее цвета зуба по шкале Вита.
При применении оттенков dentine используем концепцию С. В. Радлинского. Оттенки dentine в материале Filtek Supreme XT очень яркие, не темные, «живые», «жизнерадостные», их применение «зажигает лампочку» внутри зуба, что определяет яркость зуба, а значит и его живой вид. При пломбировании полостей III, IV классов очень важно следить за соотношением толщины вносимых оттенков, чтобы не получить «переопаченную реставрацию» в виде пластмассового зуба. Использование в реставрации II, III, IV классов всех 4-х уровней опаковости материала (dentine, body, enamel, translucent) позволяет получить высокоэстетический результат: создать мамелоны, зоны истинной прозрачности по режущему краю и на боковых гранях, создать эффект «гало», эффект опалесценции эмали зуба. В тоже самое время у материала нет жесткой привязки к постоянному использованию всех 4-х уровней опаковости. Мы работаем и по более простым схемам (dentine+body; dentine+enamel; body+enamel; dentine+body + enamel; использование только одного оттенка body). Самая предсказуемая и часто используемая нами при работе с материалом Filtek Supreme XT комбинация в соотношении 2/3 dentine + 1/3 body. Оттенок dentine восстанавливает небную стенку, центр полости до дентинэмалевой границы. Оттенок body восстанавливает отсутствующую вестибулярную эмаль зуба. Но в такой реставрации может не хватить глубины, прозрачности. Не хватает «абажура для яркой лампочки», для того, чтобы несколько приглушить эту яркость (С. В. Радлинский). В этом случае необходимо учитывать индивидуальную яркость и опаковость зубов, во избежание «переопаченных» реставраций работаем в следующем отношении: 1/3 оттенка dentine + 2/3 оттенка body. Комбинация dentine + body хорошо работает в области шейки зуба. В случае матовых, ярких, опаковых зубов, зубов, не имеющих зон истинной прозрачности, при флюорозе вестибулярно перекрываем всю реставрационную и частично скос прозрачным оттенком translucent, предварительно оставив для него место толщиной до 0,5 мм. Оттенок translucent несколько приглушает чрезмерную яркость и создает глубину реставрации. Наш опыт работы с материалом Filtek Supreme XT составляет около десяти лет. За это время проведено большое количество реставраций на фронтальной группе зубов по III, IV классу. На практике достаточно долго работали комбинацией оттенков (В2Е+В3В, что соответствует оттенку В2 по шкале Вита и комбинацией А4Д+А3Е, что соответствует оттенку А3). Использовали различные методики восстановления сквозных полостей III и IV классов: от дентина, то есть из центра полости, первично восстанавливая отсутствующий дентин; от небной стенки, первично восстанавливая небную эмаль; и от вестибулярной стенки, первично восстанавливая вестибулярную эмаль. Методика восстановления от центра подразумевает восстановление отсутствующих тканей «на весу», без опоры. Здесь важно не «завалить» вносимые оттенки вестибулярно или небно. В работе удобно использовать инструмент для моделирования Compo Roller (фирмы Kerr). Часто необходимо контролировать внесенные оттенки dentine до действительной границы так, чтобы толщина оттенка enamel вестибулярно была не менее 2-х мм. Оттенки эмали удобно по всей вестибулярной поверхности «раскатать» Compo Roller и растушевать с помощью кисточки. Их можно во избежание «прилипания» к ним композита смочить бондом от адгедивной системы IV поколения или лаком Finishing Gloss от Vitremer. Оттенок dentine может восстанавливать полностью всю небную эмаль. Это быстро и удобно, но также небно можно перекрыть оттенок dentine тонким слоем оттенка А2Е.
Если имеются зоны истинной прозрачности, то по режущему краю и на боковых гранях вносим оттенок Filtek Supreme XT — СТ. Если на зубах отсутствует явно выраженная зона истинной прозрачности, то нет необходимости внесения прозрачного оттенка. Можно сразу приступить к перекрытию оттенка dentine оттенком enamel. В своей практике мы также часто используем силиконовый ключ для восстановления сквозных полостей III и IV классов. Эту методику мы взяли от зарубежных коллег, и связана она с появлением пломбировочных материалов, в которых реализована концепция максимальной имитации твердых тканей зуба. В технике стратификации используется большое количество оттенков, разных по опаковости и по цвету, путем последовательного наслоения которых удается передать естественную анатомию зуба и получить высоко эстетический результат. В нашей работе процесс восстановления не должен быть очень трудоемким и энергозатратным. Мы рекомендуем применять методику «MokE-Up» — непосредственно во рту у пациента. В сложных случаях обращаемся к методике «Wax-Up», где необходимо задействовать работу зубного техника. Чрезвычайно важно правильно припасовать силиконовый ключ на соседних зубах. С целью получения более выраженного эффекта «гало» рекомендуем использовать для создания небной стенки и в области режущего края в резцовой трети оттенок enamel на 1–2 тона светлее. С целью имитации зоны истинной прозрачности оттенок translucent удобно в виде «колбаски» скатать на блокноте и внести его на небную стенку, уложив между мамелонами. Оттенок translucent должен не доходить до режущего края на 0,5 мм — это пространство необходимо для внесения оттенка эмали с целью имитации эффекта «гало».
Комбинация оттенков body+enamel в нашей практике также универсальная. Это самый простой способ подбора контролировать толщину вносимых оттенков: оттенок body восстанавливает отсутствующий дентин зуба, небную стенку, вестибулярно доводится до дентино-эмалевой границы. Оттенок enamel восстанавливает отсутствующую эмаль зуба, вестибулярно, по режущему краю и на боковых гранях. При этом небольшие отклонения в толщине вносимых оттенков не критичны для окончательного результата. Это комбинации является ключевой и решает в нашей работе около 90 % клинических ситуаций. В оттенке translucent используем универсальный оттенок СТ, он не содержит пигмента и его можно использовать во всех случаях. По нашим наблюдениям этот оттенок долго сохраняет «сухой», натуральный блеск. Оттенки translucent не применяем при пломбировании полостей II класса, а также для создания контактных пунктов. Применяем в качестве последнего слоя на завершающем этапе реставрации, так как этот оттенок обладает меньшей прочностью по сравнению с основными. При использовании оттенка translucent между оттенками dentine и enamel, или body и enamel создаем эффект опалесценции, то есть зону истинной прозрачности в области режущего края и на боковых гранях. Эффект «гало» возникает из-за отражении от фасетки рассеянного дентином. Ширина светящейся кромки восстановленного режущего края будет зависеть от угла наклона плоскости фасетки. При преимущественно горизонтальном положении фасетки эффект «свечения» не будет виден. При появлении небольшого угла к горизонтальной плоскости эффект «гало» будет отчетливо наблюдаться в виде тонкой светящейся полосы. В области режущего края оттенок enamel необходимо использовать на 1–2 тона светлее, чем в области тела. При восстановлении полостей по II классу по Блэку применяем технику «слоеной» реставрации (сочетание текучего композита и универсального нанокомпозита Filtek Supreme XT). Также часто применяем «сэндвич-технику», предпочтение отдаем гибридному стеклономерному цементу Vitremer, так как он не рассасывается с течением времени под воздействием влаги. Текучий композит наносим первым суперадаптивным слоем на дно и стенки полости, на придесневую стенку и боковые грани. С матрицы в области контактного пункта текучий композит предпочтительно убрать и использовать в этой области в дальнейшем более прочный материал нанокомпозит Filtek Supreme XT. Последний слой эмали не светополимеризуем, отдавливаем слепком. С зафиксированным слепком щечно и небно проводим светополимеризацию последнего слоя. Окончательную полировку проводим с помощью дисков Sof-Lex и полировочной пасты. Упрощает обработку поверхности использовании щеточки Opti Shine (Kerr).
ВЫВОДЫ.
Материал Filtek Supreme XT по прочности сравним с микрогибридными композитами, по износоустойчивости — сравним с эмалью зуба. Имеет показания для восстановления полостей II класса по Блэку на жевательных зубах, несущих значительную окклюзионную нагрузку. Клиническое применение при восстановлении полостей II класса достаточно простое. В работе следует отдавать предпочтение универсальному оттенку body, либо использовать комбинацию оттенков body+enamel. Оттенки материала Filtek Supreme XT максимально соответствуют по тону, опаковости и яркости, что позволяет получать удачные реставрации III, IV классов по Блэку.
Оттенки translucent прекрасно передают полупрозрачность зуба, формируют эффект опалесценции в области режущего края, создают глубину реставрации, маскируют границу перехода реставрации в ткани зуба. Все оттенки материала точно соответствуют шкале Вита. Материал обладает свойством хамелеона, что также положительно сказывается на эстетике. За годы работы с материалом Filtek Supreme XT нам редко требовалось проводить корректировку реставрации по цвету. Корректировки в основном проводились по форме и опаковости. С получением серых реставраций мы практически не сталкивались.
Литература:
- Адольфи Дарио. «Естественная красота», Москва: Азбука, 2004. — 118 с., 435 ил.
- Ванини Лоренцо, статья «Реставрация передних зубов по технике доктора Лоренцо Ванини, журнал «Институт стоматологии» № 3 (24), — 2004 г.
- А. И. Николаев, Л. М. Цепов Практическая терапевтическая стоматология. — Москва. МЕДпресс-информ. — 2007 г., — 128 с.
- М. А. Смирнова, Ж. П. Хиора. Эстетическая реставрация зубов с применением нанокомпозитов — Из-во СПбГУ. — 2007. — 432 с.
- Научные факты фирмы 3M ESPE «Scientific Facts. Продукты компании в свет международных научных исследований», — 2005 г.
- Интернете-источник: http://www.esthetics.ru/tree.
