Предупреждению послеоперационных тромбоэмболических осложнений способствует назначение медикаментозной профилактики, прежде всего с использованием НМГ, в частности клексана. Полученные данные доказывают эффективность использования НМГ, характеризующуюся уменьшением частоты послеоперационных летальностей.
Ключевые слова: оперативные вмешательства, тромбообразование, профилактика
Тромболитические осложнения — это образование фибрин-тромбоцитарных сгустков на различных уровнях циркуляции крови, приводящие к ишемии органов и тканей [5, 6]. При этом наиболее опасно тромбообразование в артериальном русле, так как оно способствует развитию полиорганной недостаточности. Частота тромбоза глубоких вен после различных хирургических операции варьирует в пределах 11–35 %. В связи с чем, проблема профилактики тромботических осложнений для хирургии и гинекологии весьма актуальна [1, 3, 4].
За последние два десятилетия, несмотря на возросшее качество хирургической помощи, тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей и порождаемая им тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) занимают ведущее место среди послеоперационных осложнении и являются важными проблемами медицины. Более 25 % случаев ТГВ и ТЭЛА связаны именно с хирургическими вмешательствами. Более того, за последние десятилетие в связи с постоянным увеличением числа оперативных вмешательств отмечается тенденция к росту заболеваемости и смертности, связанная с развитием после операционного ТГВ и его последствий.
Тромбообразование гораздо чаще происходит на уровне капилляров, способствуя развитию микроциркуляторных нарушений. Отложение фибрина на стенках пре- и посткапилляров, приводящее к нарушению транскапиллярного обмена, имеет место при любом критическом состоянии организма, в том числе после обширных оперативных вмешательств, к которым относится большинство операций в акушерстве и гинекологии.
Опасность ТЭЛА заключается не только в причинно–следственной связи ее с летальными исходами. [7]. Известно, что у части больных, перенесших массивную эмболию тромбы не лизируются. Организация и реканилизация их приводят к сужению, либо к окклюзии сосудов легких и вследствие этого к развитию хронической постэмболической легочной гипертензии. Если больной переживает острый эпизод ТЭЛА, ему угрожает развитие тяжелой хронической гипертензии малого круга кровообращение с прогрессирующей сердечно легочной недостаточностью. Распространенный ТГВ нижних конечностей и таза в перспективе ведет к формированию посттромботической болезни, проявляющейся клиникой хронической венозной недостаточности.
Факторами, инициирующими возникновение ТГВ являются прежде всего оперативное вмешательство (хирургическое вмешательство активирует свертывающую систему крови), наркоз (миорелаксанты вызывают дилатацию внутримышечных вен и замедление оттока крови из нижних конечностей). Интересны те факты, что в половине случаев ТГВ начинает формироваться на операционном столе [7, 9], а частота ТГВ при эпидуральной анестезии ниже, чем при общем наркозе.
Этой патологии подвержены преимущественно больные в возрасте старше 40 лет, у которых хирургическое вмешательство, производимое в условиях общей анестезии с применением миорелаксантов, длится 1 час и более. При этом 80–85 % ТГВ протекают клинически бессимптомно. В целом ряде случаев ТЭЛА развивается после выписки из стационара [8]. Все это может создать впечатление об относительном низкой частоте послеоперационных тромбоэмболических осложнений, однако они оправданно признаются одной из главных причин послеоперационной летальности.
Еще более тревожна статистика летальных исходов, обусловленных эмболией легочной артерии, развивающейся в результате миграции тромботических масс из притоков нижней полой вены в систему малого круга кровообращение. Сегодня это осложнение ТГВ становится одной из наиболее частных причин смерти оперированных больных.
Общая частота тромбоэмболических осложнений после хирургических вмешательств такая же, как в акушерстве и гинекологии. Сегодня мы можем говорить с уверенностью что у пациенток старше 40 лет, ранее перенесших тромбоз или ТЭЛА, при варикозной болезни вен и онкологических заболеваниях, ожирении, людей, страдающих полицемией и тромбофилией, перенесших продолжительное оперативное вмешательство и длительный постельный режим, угроза развития тромбоэмболических осложнений многократно возрастает.
Проблема эффективности проводимой тромбопрофилактики остается актуальной по сегодняшний день [2, 7, 9]. Задачей профилактики ТГВ и ТЭЛА является предупреждения или хотя бы уменьшение риска развития ТГВ и его последствий путем воздействия на патогенетические механизмы тромбообразования.
В соответствии с основными механизмами этиопатогенеза тромбоза принято делит все методы профилактики этой патологии на три основные группы — медикаментозные физические, механические а также комбинированные.
В широкой практике реально осуществима и наиболее эффективна лишь медикаментозная профилактика [8]. Однако традиционно используемый для этой цели нефракционный гепарин. (НФГ) обладает слабой антитромботической активностью, несмотря на выраженную антикоагуляционному эффект. Причина низко эффективности НФГ кроется в его антифибринилитическом и проагрегационным действии. Механические методы тромбопрофилактики также малоэффективный, к тому же неудобны в применении и противопоказанный при тяжелых поражениях сосудов ног, осложненных развитием трофической язвы, дерматитом. Дексраны и антиагреганты при высокой степени тромбоэмболического риска могут использоваться только в комбинации с препаратами гепарина, так как сами по себе не обеспечивают эффективной тромбопрофилактики. Появившиеся в последние годы низкомолекулярные гепарины (НМГ) имеют существенные преимущества перед НФГ в профилактике послеоперационных тромбогенных осложнений благодаря хорошему соотношению эффективности и безопасности, удобству и простоте применение.
В результате исследований проводимых в последние 15 лет, посвященных поиску форм гепарина, который наилучшем образом отвечали соотношению структура-активность, был синтезирован НМГ, который включил фракции с более короткими молекулярными цепями с лучшим антитромботическим эффектом.
НМГ получают путем деполимеризации НФГ, молекулярная масса их колеблется в пределах от 4 до 8 кДа. Изменение структуры молекулы гепарина и уменьшение молекулярной массы почти 3 раза, повлекло за собой и изменение в фармакодинамике и фармакокинетики.
Основные преимущества НМГ перед НФГ заключаются в меньшей молекулярной массе и большей биодоступности, они дольше циркулируют в крови и обеспечивают продолжительный противотромбический эффект в значительно меньших суточных дозах. Поэтому возможно однократное подкожное введение препарата в сутки кроме этого такие препараты не вызывают образование гематом в области инъекции.
Одно из важнейших качественных отличий НМГ от НМГ способность существенно не удлинять такие показатели, как АЧТВ, протромбиновый индекс и так далее. Поскольку НМГ лишен большинства побочных эффектов, свойственных НФГ, а также его антикоагулятный эффект в ответ на фиксированную дозу более предсказуем, без сомнения НМГ является препаратом выбора при профилактике ТГВ и ТЭЛА. При этом профилактические дозы НМГ обычно не превышают 3400 МЕ и вводятся подкожно 1–2 раза в сутки. Длительность профилактики в разных клинических ситуациях различная и прежде всего, зависит от причины повышенного риска тромбоза.
Таким образом, НМГ эффективно снижают частоту послеоперационных тромбозов (почти на 70 %) и не повышают риск серьезных геморрагических осложнений при предоперационным периоде, они не повышают риск геморрагии. Большинство исследований свидетельствует, что НМГ почти на 50 % эффективнее снижают риск развития ТГВ в послеоперационном периоде у хирургических больных чем НФГ [7, 8].
В настоящее время перспективными препаратами для тромбопрофилактики среди НМГ считается клексан, в отличие от НФГ, он не нарушает функциональное состояния системы гемостаза, обеспечивая «истинно эффективную» тромбопрофилактику.
Кроме того у женщин, получающих клексан, существенно выше уровень тканевой перфузии, чем у получающих НФГ. Для них характерны более выраженные потери по дренажам и количеству диуреза. Интенсификация транскапиллярного обмена в зоне операции способствует вымыванию разрушенных клеток и продуктов клеточного метаболизма, усилению уровня тканевой дезинтоксикации. Клинический это проявляется в более быстром устранении отека в зоне операции и в более интенсивной регенерации тканей.
Нами было проведено исследование, включающее 96 пациенток, оперированных по поводу различной хирургических патологии, которым после операционным периоде проводилась профилактика ТГВ и ТЭЛА с помощью НМГ клексана. У всех больных была проведена оценка основных показателей системы гемостаза и внутрисосудистого свертывания.
У пациентов, получавших в послеоперационном периоде клексан, проводимую тромбопрофилактику можно было характеризовать как «истинно эффективна». При этом отсутствовало угнетение фибринолиза и не было лабораторных признаков коагулопатии и отсутствие тромбогенных осложнений. Многолетние применение клексана в каждодневной практике позволило нам составить благоприятное мнение об этом препарате.
Для практических целей можно использовать следующие режимы применение клексана. Профилактические дозы в зависимости от показателей гемостаза: 0,2 мл -0.4 мл. Длительность применения клексана в профилактических целях: при гинекологических и хирургических операциях 1-я инъекция за 12 часов, 2-я инъекция через 8 часов после операции, затем 1 раз в сутки в течение 7–10 дней.
Следует признать, что хотя существует несколько возможных путей предупреждения послеоперационных тромбоэмболических осложнений, в широкий практике реально осуществима и эффективна лишь медикаментозная профилактика, прежде всего с использованием НМГ в частности клексана. Применение НМГ с профилактической целью, позволяет, уменьшит частоту послеоперационных летальностей.
Выводы:
- При назначении клексана в послеоперационном периоде с целью тромбопрофилактики отмечается отсутствие угнетения фибринолиза и лабораторных признаков коагулопатии, что в свою очередь свидетельствует об отсутствии тромбогенных осложнений.
- Назначение клексана в профилактических дозах целесообразно проводить по следующей схеме: при гинекологических и хирургических операциях 1-я инъекция за 12 часов, 2-я инъекция через 8 часов после операции, затем 1 раз в сутки в течение 7–10 дней.
Литература:
- Баешко А. А. Послеоперационные венозные тромбоэмболические осложнение: Эпидемиология и профилактика // Ангиол и сосуд хирургия. — 2001. — С. 105–110.
- Медведев А. П., Королев Б. А., Шарабрин Е. Г., Немирова С. В., Усиков Е. Н., Блинов П. А. Тромбоэмболия легочной артерии: хирургическая профилактика и лечение // Медицинский альманах. — 2008. — № 2. — С. 25–29.
- Алабут Анна Владимировна Тактика активной профилактики тромбоэмболических осложнений при эндопротезировании крупных суставов // Медицинский вестник Северного Кавказа. — 2011. № 1. — С. 35–48.
- Джорджикия Р. К. Хирургическое лечение ТЭЛА. // Тезисы докладов XIII Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов — 14–17 ноября 2007, – С. 122–123.
- Патологическая физиология. // Под ред. А. Д. Адо, В. В. Новицкого. Томск: Изд-во. Томского ун-та, 2004 — С. 468.
- Флебология: Руководство для врачей. Под. ред. В. С. Савельева. М.: Медицина, 2001. — С. 664.
- Яковлев В. Б., Яковлева М. В. Тромбоэмболия легочной артерии // Кардиология — 2005. — № 4. — С. 28–34.
- Респираторная медицина. Руководство в 2-х томах. // Под ред А. Г. Чучалина. – 2007. — Т. 1. — С. 210–223.
- Lewczuk J., Piszko P., Jagas J., Porada A., Wojciak S., Sobkowicz B. Prognostic factors in medically treated patients with chronic pulmonary embolism. // Chest. — 2001. — vol. 119. — P. 818–823.
- Delcroix M., Budts W., Corris P. A. European Respiratory monograph. — January: 2004. — 126 p.
