Актуальность проблемы. Перфорация гастродуоденальной язвы считается опасным для жизни осложнением, наблюдающимся в среднем у 5 % больных с язвенной болезнью [2, 7, 12]. Однако, если пациенты подвергаются чрезмерному воздействию неблагоприятных факторов и не получают адекватного консервативного лечения, риск перфорации может существенно возрастать [7, 11].
Подавляющее большинство прободений (75–85 %) в настоящее время приходится на дуоденальную локализацию язвы [1, 2, 3, 5, 6, 12]. Основная часть больных — лица трудоспособного возраста. Чаще перфорации встречаются у мужчин, чем у женщин [1, 8, 5]. В экономически развитых странах перфоративные язвы встречаются в 7–10-ти наблюдениях на 100 000 населения в год [9, 10]. По данным международных когортных исследований, летальность за последние 30 лет не имеет тенденции к снижению и при перфорации дуоденальной язвы составляет 5–13 %, желудочной — в 2–3 раза выше [10, 11]. В наше время операцией выбора в большинстве клиник является лапароскопическое ушивание язвы [2, 8].
Поставить клинический диагноз перфорации гастродуоденальной язвы в большинстве случаев достаточно просто. Классическая клиническая картина заболевания и наличии «свободного газа» под куполами диафрагмы свидетельствует о прободной язве [3, 6, 7]. В затруднительных случаях производится инсуффляция воздуха в просвет желудка при эндоскопии с повторным рентгенологическим исследованием, подтверждающим диагноз.
Однако, как показывает опыт, при прикрытых формах перфорации язвы в 2–3 % случаях дополнительно проводимые диагностические мероприятия не позволяют установить диагноз. Идентичность начала заболевания с клиникой острого аппендицита нередко приводит к напрасной аппендэктомии или же выявлению прободение язвы во время ревизии через доступ Дьяконова-Волковича. Чтобы избежать тактических ошибок целесообразно выполнение диагностической лапароскопии или ЭГДС перед оперативным вмешательством.
Цель исследования— улучшить результаты лечения пациентов с перфоративными гастродуоденальными язвами путем усовершенствования тактических моментов в диагностическом алгоритме заболевания.
Материалы иметоды исследования. Исследование основано на изучении результатов хирургического лечения 12 больных с подозрением на прикрытую перфорацию язвы ДПК, получавших лечение в отделение экстренной хирургии 7-городской клинической больницы г.Ташкента. Все пациенты были трудоспособного возраста. Среди общего количества больных мужчин было 8 (66,7 %) и 4 женщин (33,3 %). Средний возраст составил 42 года. Период c момента заболевания до поступления в стационар колебался от 60 мин до 3 суток (в среднем 5,6±3,4 часов). У всех пациентов при поступлении собирали анамнез заболевания, при котором выясняли первичную анатомическую зону начала болевого синдрома, продолжительность болей, наличие язвенного анамнеза, сопутствующих заболеваний, прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС). Всем больным проводилось ультразвуковое исследование (УЗИ), полипозиционное рентгенологическое исследование органов брюшной полости и грудной клетки, выполняли клинические и биохимические анализы крови. Всем пациентам была произведена инсуффляция воздухом. Однако на контрольной рентгеноскопии «свободный газа» не был выявлен. Эти исследования производились с целью дифференциальной диагностики острого аппендицита и прободение язвы ДПК. Арсенал диагностических мероприятий в таких случаях включает в себе проведение ЭГДФС или диагностической лапароскопии.
Результаты иобсуждение. Все больные поступили с жалобами на боли в правой половине живота, преимущественно в правой подвздошной области. При расспросе пациентов язвенный анамнез был выявлен у 5 (41,7 %). В 8 наблюдениях (66,7 %) боли возникли внезапно в эпигастральной области, характер болей они описывали как внезапный, резкий. Из них у 6 — боли носили «кинжальный» характер. Однако продолжительность болей у них составила от 15 до 50 минут, после чего болевые ощущения стихали. 5 больных после появления болей принимали обезболивающие препараты. 6 пациентов, которые имели сопутствующие заболевания, отметили лишь появление болей в эпигастральной области. Аналогичные приступы болей они отмечали и ранее. Ни у одного больного на рентгенологическом исследовании свободного газа в брюшной полости не было обнаружено. Анализ крови показал повышенный уровень лейкоцитов и ускорение СОЭ у всех пациентов.
В качестве контрольной клинической группы нами были изучены результаты обследования и лечения 7 больных, которые находились на стационарном лечении в период с 2007 по 2011 годы с подозрением на прободную язву ДПК. Ни в одном случае на обзорной рентгеноскопии и после выполнения инсуфляции воздуха в желудок свободный газ в брюшной полости не выявлен. ЭГДФС не выполнена ни в одном случае. В 5 наблюдениях операция начата со срединной лапаротомии. У 2 пациентов во время операции диагностирован деструктивный аппендицит. В 3 наблюдениях выполнена диагностическая лапаротомия, во время которой в 2 случаях диагностирован острый аппендицит и операция продолжена через доступ Дьяконова-Волковича. В остальных 2 случаях выявлена прикрытая перфорация язвы ДПК.
Проведенный критический анализ ситуации позволил выявить диагностические и тактические недостатки в контрольной группе. Во-первых, отсутствие в арсенале диагностических мероприятий ЭГДФС; во-вторых, узкие показания к выполнению диагностической лапароскопии при подозрении на перфоративную язву ДПК.
Учитывая вышеизложенные недостатки, нами был изменен диагностический алгоритм, который использован в выборе хирургической тактики у 12 пациентов, которые получали стационарное лечение в период с 2012 по 2015 года.
В дополнение ко всем вышеперечисленным методам исследования для уточнения диагноза была произведена прицельная ЭГДС. Эндоскопическое исследование позволило выявить в 6 случаях перфоративную язву на передней стенке луковицы ДПК, в 3 наблюдениях — на верхне-передней стенке. В остальных 3 случаях язвенная болезнь и ее осложнения были исключены. С целью подтверждения или исключения острой хирургической патологии всем этим больным применялась диагностическая лапаротомия. Она позволила установить диагноз острый аппендицит у 2 пациентов, в одном случае острая хирургическая патология была исключена.
Усовершенствованный подход к диагностике прободной язвы ДПК позволил в 9 наблюдениях выявить прикрытую язву ДПК, осложнённую перфорацией. У всех больных органом, прикрывшим перфоративное отверстие, был большой сальник и стенка желчного пузыря. Всем больным произведено ушивание перфоративной язвы ДПК.
Полученные нами данные свидетельствуют, что при поступлении подобного контингента больных необходимо в обязательном порядке производить ЭГДС для установления перфоративной язвы. В проведенном нами исследовании достоверность данного метода составила 100 %. После эндоскопии дополнительно выполняли обзорную рентгеноскопию для выявления «свободного газа» только в тех случаях, когда не была выявлена перфоративная язва. Окончательным этапом диагностики явилась диагностическая лапаротомия.
Вариант оперативного вмешательства определяется во время интраоперационной ревизии брюшной полости, включающий обнаружение перфорации язвы ДПК и оценки изменений гастродуоденальной зоны (в сопоставлении с данными дооперационной ЭГДС), червеобразного отростка, уточнения распространенности и характера перитонита.
Таким образом, диагностика прикрытых форм перфорации язвы ДПК и острого аппендицита с атипичной клиникой сегодня представляет актуальную проблему неотложной хирургии. Результаты проведённого клинического исследования свидетельствуют, что для постановки правильного дооперационного диагноза и выбора рационального варианта лечения таких больных целесообразно проведение целенаправленного комплексного обследования.
Выводы:
- Одним из методов диагностики прикрытых перфораций ДПК является повторная обзорная рентгеноскопия после инсуффляции воздуха в просвет желудка. При отсутствии «свободного газа» целесообразно выполнение эндоскопического исследования.
- При исключении патологии во время эндоскопического исследования рекомендуется выполнять диагностическую лапаротомию с целью оценки патологического процесса и решения вопроса о дальнейшей хирургической тактике.
- Разработанный лечебно-диагностический алгоритм позволяет во всех случаях верифицировать прикрытую перфорацию ДПК и острый аппендицит, что способствует выбору адекватной хирургической тактики.
Литература:
- Thorsen K, Glomsaker TB, Von Meer A. Trends in diagnosis and surgical management of patients with perforated peptic ulcer. J Gastrointest Surg 2013; 15
- Varcuş F, Lazăr F, Beuran M. et al. Laparoscopic treatment of perforated duodenal ulcer. Chirurgia (Bucur) 2013; 108: 172–176.
- Bertleff MJ, Lange JF. Laparoscopic correction of perforated peptic ulcer: first choice? A review of literature. Surg Endosc 2013; 24: 1231–1239.
- Mouret P, François Y, Vignal J, Barth X, Lombard-Platet R. Laparoscopic treatment of perforated peptic ulcer. Br J Surg 2009; 77:
- Bertleff M. J., Lange J. F. Perforated duodenal ulcer: Diagnostics and management 2013.
- Faisal Aziz, John Geibel. «Surgical treatment of perforated duodenal ulcer» 2014.
- Bertleff MJ, Halm JA, Bemelman W. A. Randomized clinical trial of laparoscopic versus open repair of the perforated peptic ulcer: the LAMA Trial. World J Surg 2009; 33:
- Lau JY, Lo SY, Ng EK, Lee DW, Lam YH, Chung SC. A randomized comparison of acute phase response and endotoxemia in patients with perforated peptic ulcers receiving laparoscopic or open patch repair. Am J Surg 2012; 175: 325–327.
- Moher D, Liberati A, Tetzlaff J. Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses: the PRISMA statement. BMJ 2009;
- Sauerland S, Agresta F, Bergamaschi R, Borzellino G. Laparoscopy for abdominal emergencies: evidence-based guidelines of the European Association for Endoscopic Surgery. Surg Endosc 2014; 20: 14–29.
- Agresta F, Ansaloni L, Baiocchi GL, Bergamini C, Campanile FC, Carlucci M. Laparoscopic approach to acute abdomen from the Consensus Development. Surg Endosc 2012; 26:
- Jordan PH. Jp., Thornby. Diagnostics and management for perforated duodenal ulcer. Ann surg. 2010
