Изучение системы гемостаза беременных с антифосфолипидным синдромом в зависимости от метода лечения



В настоящее время лечение беременных препаратами, влияющими на систему гемостаза, широко распространено. Распространяется практика «коррекции» некоторых показателей гемостазиограммы антикоагулянтами. По-разному, определяются продолжительность лечения, сочетание используемых препаратов, отсутствуют лабораторные методы контроля над лечением, доказывающие эффективность и безопасность дозировок антикоагулянтов. Не последнее место занимает и стоимость лечения. Физиологической реакцией организма на беременность является гиперкоагуляция в прокоагулянтном звене системы гемостаза, вероятно, с адекватным ответом антикоагулянтного звена, который трудно оценить ввиду ограниченных возможностей современной клинической биологии [2].

Рациональная антикоагулянтная терапия беременных представляется нам системой лечения по определенным показаниям с соответствующим лабораторным контролем для коррекции показателей гомеостаза у беременной и предупреждения акушерских осложнений, тромбозов и кровотечений. Предполагается использование дозировок препаратов, фармакологическое действие которых хорошо известно, на срок, необходимый для реализации терапевтического эффекта [1–3].

За последние десятилетия существует стойкая тенденция к росту перинатальных потерь от тромботических осложнений. Кроме того, в большинстве промышленно развитых стран увеличивается возраст рожающих женщин, растет доля беременных, страдающих тяжелой экстрагенитальной патологией. Успехи современной медицины приводят к увеличению продолжительности жизни пациенток и способствуют наступлению беременности у женщин с системными заболеваниями соединительной ткани, онкологическими заболеваниями, патологией сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, эндокринной патологией, болезнями системы крови, антифосфолипидным синдромом и т. д. Правильная диагностика и лечение позволяют улучшить перинатальные исходы при таких тяжелых осложнениях беременности, как привычное невынашивание, синдром задержки внутриутробного роста плода, гестоз. Все перечисленные ситуации связаны с интенсификацией внутрисосудистого тромбообразования как в сосудистом русле беременной, так и в системе маточно-плацентарно-плодового кровотока, поэтому использование коагулогически активных веществ является патогенетически обоснованным [4].

Цель исследования. Целью нашего исследования явилось изучение эффективности применения разработанной комплексной терапии у женщин с выявленным АФС.

Материал иметоды

Исследование проведено на базе 2-родильного комплекса, совместно с кафедрой акушерства и гинекологии 6–7 курсов Андижанского Государственного медицинского института. Нами были обследованы 40 пациентов с АФС (основная группа n=40). Из 40 обследованных больных с АФС были выявлены васкулиты и микроангиопатии у 11 (30,55 %) больных. Группу сравнения составили 18 (n=18) беременных с АФС, получавших традиционную терапию. Контрольную группу составили 10 (n=10) практически здоровых беременных. Диагноз ставился на основании определения волчаночного атникоагулянта (ВА) в плазме крови с интервалом 6–8 недель, согласно Комитету по Науке и Стандартизации Международного Общества по Тромбозам и Гемостазу. В основу теста на ВА (люпус-тест) положено его свойство ингибировать фосфолипиды, удлиняя тем самым время свертывания в тестах АЧТВ, время разбавленного яда гадюки Рассела, ПВ и каолиновое время. Так же было обследована система гемостаза для оценки эффективности проводимой терапии.

Таким образом, беременным основной группы с первого триместра на каждом триместре были назначены:

1. Эссенциале форте Н 5,0 мл 1 р/д в/в 5–10 дн. с переходом на per os по 1 к. 3р/д.
2. Cеррата по 1т. 3р/д
3. Кардиомагнил 75 мг. 1 р/д.

На протяжении всей беременности под контролем показателей маркеров гемостаза.

Беременным сравнительной группы назначалась монотерапия низкими дозами аспирина по 75 мг/сут., предложенным ВОЗ.

Результаты иобсуждение

При сравнении показателей гемостазиограммы в зависимости от метода лечения у беременных 3 подгруппы отмечалась активация тромбоцитарного и плазменного звеньев системы гемостаза: нарастание тромбоцитов и достоверно значимое по сравнению со второй и контрольной группами (табл.1).

Таблица 1

Показатели параметров системы гемостаза вI триместре беременности взависимости от метода лечения

Показатель	(n=40)	(n=18)	(n=10)	Достоверность
				Р1–2	Р1–3	Р2–3
ПВ, с	16,99±0,21	14,86±0,41	17,96±0,16	<0,01	<0,01	<0,05
МНО, ед	1,2±0,01	1,46±0,07	1,15±0,01	<0,05	>0,05	<0,001
ПТИ, %	93,98±0,57	107,09±3,47	91,83±0,12	>0,05	>0,05	>0,05
АЧТВ, с	35,46±0,44	41,38±0,81	33,58±0,53	<0,01	>0,05	>0,05
РКМФ мг/100мл	4,24±0,30	10,22±1,05	3,80±0,1	<0,001	<0,01	<0,001
Фибриноген г/л	3,38±0,1	6,24±0,51	2,17±0,09	<0,001	>0,05	<0,001
АВР, с	86,06±0,79	97,23±3,78	83,96±0,93	<0,01	>0,05	<0,01
тромбоциты х 109/л	233,86±5,65	243,14±9,67	256,93±6,5	<0,05	<0,01	>0,05
D-димер	581,52±40,44	905,25±93,94	209,73±42,86	<0,05	<0,001	<0,05

В ходе оценки показателей гемостазиограммы у обследуемых пациенток выявлен ряд отличий, прежде всего в тромбоцитарном звене (P<0,001). Но, показатели тромбоцитов в исследуемых группах имели значения, характерные для физиологической беременности. Необходимо отметить, что нормализация этих показателей быстрее происходила у обследуемых беременных основной группы по сравнению с беременными группы сравнения (табл. 2 и 3).

Маркеры тромбофилии д-Димер, хотя и отличаются от показателей здоровых беременных (P<0,05), но остаются в пределах допустимых для нормы показателей во всех изучаемых триместрах.

Таблица 2

Показатели параметров системы гемостаза во II триместре беременности взависимости от метода лечения

Показатель	(n=40)	(n=18)	(n=10)	Достоверность
				Р1–2	Р1–3	Р2–3
ПВ, с	17,97±0,27	15,9±0,61	18,62±0,17	<0,001	<0,001	<0,05
МНО, ед	1,32±0,05	1,43±0,12	1,17±0,02	<0,01	<0,001	<0,001
ПТИ, %	96,53±0,98	102,56±3,61	93,72±0,67	<0,001	<0,01	<0,001
АЧТВ, с	34,47±0,38	37,19±0,77	34,98±0,41	<0,01	>0,05	<0,01
РКМФмг/100мл	4,58±0,31	10,38±1,2	3,90±0,14	<0,01	<0,01	<0,01
Фибриноген г/л	4,16±0,22	5,35±0,38	3,61±0,17	<0,01	>0,05	<0,01
АВР, с	85,5±1,27	98,49±3,36	86,42±1,09	<0,01	>0,05	<0,01
тромбоциты х 109/л	229,72±4,53	273,38±14,83	208,73±6,03	<0,01	<0,01	<0,01
D-димер	772,23±54,72	1544,83±116,21	384,13±51,32	<0,01	<0,01	<0,001

Изучение системы гемостаза показывает общую тенденцию к гиперкоагуляции прокоагулянтного звена в группе сравнения, не смотря на проводимую им стандартную терапию во всех триместрах беременности. При оценке активности маркеров тромбофилии отмечается тенденция к увеличению D-димер и РКМФ у них, по сравнению к контрольной в 4,02 и 2,66 раз во втором триместре беременности.

Также было выявлено стойкое понижение показателей толерантности к гепарину в трех триместрах, что зачастую свидетельствует о развитии тромботических осложнений и недостаточной эффективности проводимой терапии.

Таблица 3

Показатели параметров системы гемостаза вIII триместре беременности взависимости от метода лечения

Показатель	(n=40)	(n=18)	(n=10)	Достоверность
				Р1–2	Р1–3	Р2–3
ПВ, с	16,96±0,2	15,43±0,42	17,82±0,20	<0,001	<0,01	<0,05
МНО, ед	1,29±0,04	1,42±0,11	1,19±0,01	<0,001	<0,001	<0,001
ПТИ, %	99,28±0,41	103,13±2,59	98,0±0,64	<0,001	>0,05	<0,001
АЧТВ, с	38,08±0,53	37,14±0,85	36,07±0,42	>0,05	<0,01	>0,05
РКМФмг/100мл	4,75±0,37	11,46±1,5	3,93±0,08	<0,01	<0,01	<0,01
Фибриноген г/л	4,43±0,18	5,92±0,45	3,99±0,15	<0,01	<0,01	<0,01
АВР, с	88,89±0,88	99,57±4,33	90,38±0,98	<0,01	>0,05	<0,01
тромбоциты х 109/л	260,22±5,75	284,24±12,75	235,89±6,65	<0,01	<0,01	<0,01
D-димер	861,63±59,48	1633,53±97,08	699,93±67,34	<0,01	<0,01	<0,001

Таким образом, полученные данные свидетельствуют, что терапия с включением Эссенциале форте Н и кардиомагнил существенным образом влияет на показатели гемостаза во всех трех триместрах. Было отмечено, что удалось предотвратить у беременных с АФС тромбофилические осложнения, вызванные антифосфолипидными антителами. Полученные нами данные выявили, нормализацию показателей системы гемостаза, значительное снижение уровней маркеров тромбофилии у пациенток, которые получали Эссенциале форте Н в комплексе с кардиомагнилом.

Литература:

1. Сидорова И. С., Кулаков В. И., Макаров И. О. Руководство по акушерству — М., 2006.-с. 525–527,529.
2. Ионанидзе Т. Б. Аутоантитела к кофакторам в диагностике и профилактике гестационных осложнений у женщин с антифосфолипидным синдромом // Материалы II Международного конгресса по репродуктивной медицине. — М., 2008.-с. 71–72.
3. Курбанова М. Т. Курбанов Д. Д. Антифосфолипидный синдром в акушерстве // Педиатрия, Спец. Вып.-2003.-с.92–93.
4. Сидельникова В. М. спорные вопросы диагностики и терапии привычных выкидышей, обусловленных иммунологическими нарушениями // Материалы II Международного конгресса по репродуктивной медицине. — М., 2008.-с. 126–127.