В настоящее время лечение беременных препаратами, влияющими на систему гемостаза, широко распространено. Распространяется практика «коррекции» некоторых показателей гемостазиограммы антикоагулянтами. По-разному, определяются продолжительность лечения, сочетание используемых препаратов, отсутствуют лабораторные методы контроля над лечением, доказывающие эффективность и безопасность дозировок антикоагулянтов. Не последнее место занимает и стоимость лечения. Физиологической реакцией организма на беременность является гиперкоагуляция в прокоагулянтном звене системы гемостаза, вероятно, с адекватным ответом антикоагулянтного звена, который трудно оценить ввиду ограниченных возможностей современной клинической биологии [2].
Рациональная антикоагулянтная терапия беременных представляется нам системой лечения по определенным показаниям с соответствующим лабораторным контролем для коррекции показателей гомеостаза у беременной и предупреждения акушерских осложнений, тромбозов и кровотечений. Предполагается использование дозировок препаратов, фармакологическое действие которых хорошо известно, на срок, необходимый для реализации терапевтического эффекта [1–3].
За последние десятилетия существует стойкая тенденция к росту перинатальных потерь от тромботических осложнений. Кроме того, в большинстве промышленно развитых стран увеличивается возраст рожающих женщин, растет доля беременных, страдающих тяжелой экстрагенитальной патологией. Успехи современной медицины приводят к увеличению продолжительности жизни пациенток и способствуют наступлению беременности у женщин с системными заболеваниями соединительной ткани, онкологическими заболеваниями, патологией сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, эндокринной патологией, болезнями системы крови, антифосфолипидным синдромом и т. д. Правильная диагностика и лечение позволяют улучшить перинатальные исходы при таких тяжелых осложнениях беременности, как привычное невынашивание, синдром задержки внутриутробного роста плода, гестоз. Все перечисленные ситуации связаны с интенсификацией внутрисосудистого тромбообразования как в сосудистом русле беременной, так и в системе маточно-плацентарно-плодового кровотока, поэтому использование коагулогически активных веществ является патогенетически обоснованным [4].
Цель исследования. Целью нашего исследования явилось изучение эффективности применения разработанной комплексной терапии у женщин с выявленным АФС.
Материал иметоды
Исследование проведено на базе 2-родильного комплекса, совместно с кафедрой акушерства и гинекологии 6–7 курсов Андижанского Государственного медицинского института. Нами были обследованы 40 пациентов с АФС (основная группа n=40). Из 40 обследованных больных с АФС были выявлены васкулиты и микроангиопатии у 11 (30,55 %) больных. Группу сравнения составили 18 (n=18) беременных с АФС, получавших традиционную терапию. Контрольную группу составили 10 (n=10) практически здоровых беременных. Диагноз ставился на основании определения волчаночного атникоагулянта (ВА) в плазме крови с интервалом 6–8 недель, согласно Комитету по Науке и Стандартизации Международного Общества по Тромбозам и Гемостазу. В основу теста на ВА (люпус-тест) положено его свойство ингибировать фосфолипиды, удлиняя тем самым время свертывания в тестах АЧТВ, время разбавленного яда гадюки Рассела, ПВ и каолиновое время. Так же было обследована система гемостаза для оценки эффективности проводимой терапии.
Таким образом, беременным основной группы с первого триместра на каждом триместре были назначены:
- Эссенциале форте Н 5,0 мл 1 р/д в/в 5–10 дн. с переходом на per os по 1 к. 3р/д.
- Cеррата по 1т. 3р/д
- Кардиомагнил 75 мг. 1 р/д.
На протяжении всей беременности под контролем показателей маркеров гемостаза.
Беременным сравнительной группы назначалась монотерапия низкими дозами аспирина по 75 мг/сут., предложенным ВОЗ.
Результаты иобсуждение
При сравнении показателей гемостазиограммы в зависимости от метода лечения у беременных 3 подгруппы отмечалась активация тромбоцитарного и плазменного звеньев системы гемостаза: нарастание тромбоцитов и достоверно значимое по сравнению со второй и контрольной группами (табл.1).
Таблица 1
Показатели параметров системы гемостаза вI триместре беременности взависимости от метода лечения
Показатель |
(n=40) |
(n=18) |
(n=10) |
Достоверность |
||
Р1–2 |
Р1–3 |
Р2–3 |
||||
ПВ, с |
16,99±0,21 |
14,86±0,41 |
17,96±0,16 |
<0,01 |
<0,01 |
<0,05 |
МНО, ед |
1,2±0,01 |
1,46±0,07 |
1,15±0,01 |
<0,05 |
>0,05 |
<0,001 |
ПТИ, % |
93,98±0,57 |
107,09±3,47 |
91,83±0,12 |
>0,05 |
>0,05 |
>0,05 |
АЧТВ, с |
35,46±0,44 |
41,38±0,81 |
33,58±0,53 |
<0,01 |
>0,05 |
>0,05 |
РКМФ мг/100мл |
4,24±0,30 |
10,22±1,05 |
3,80±0,1 |
<0,001 |
<0,01 |
<0,001 |
Фибриноген г/л |
3,38±0,1 |
6,24±0,51 |
2,17±0,09 |
<0,001 |
>0,05 |
<0,001 |
АВР, с |
86,06±0,79 |
97,23±3,78 |
83,96±0,93 |
<0,01 |
>0,05 |
<0,01 |
тромбоциты х 109/л |
233,86±5,65 |
243,14±9,67 |
256,93±6,5 |
<0,05 |
<0,01 |
>0,05 |
D-димер |
581,52±40,44 |
905,25±93,94 |
209,73±42,86 |
<0,05 |
<0,001 |
<0,05 |
В ходе оценки показателей гемостазиограммы у обследуемых пациенток выявлен ряд отличий, прежде всего в тромбоцитарном звене (P<0,001). Но, показатели тромбоцитов в исследуемых группах имели значения, характерные для физиологической беременности. Необходимо отметить, что нормализация этих показателей быстрее происходила у обследуемых беременных основной группы по сравнению с беременными группы сравнения (табл. 2 и 3).
Маркеры тромбофилии д-Димер, хотя и отличаются от показателей здоровых беременных (P<0,05), но остаются в пределах допустимых для нормы показателей во всех изучаемых триместрах.
Таблица 2
Показатели параметров системы гемостаза во II триместре беременности взависимости от метода лечения
Показатель |
(n=40) |
(n=18) |
(n=10) |
Достоверность |
||
Р1–2 |
Р1–3 |
Р2–3 |
||||
ПВ, с |
17,97±0,27 |
15,9±0,61 |
18,62±0,17 |
<0,001 |
<0,001 |
<0,05 |
МНО, ед |
1,32±0,05 |
1,43±0,12 |
1,17±0,02 |
<0,01 |
<0,001 |
<0,001 |
ПТИ, % |
96,53±0,98 |
102,56±3,61 |
93,72±0,67 |
<0,001 |
<0,01 |
<0,001 |
АЧТВ, с |
34,47±0,38 |
37,19±0,77 |
34,98±0,41 |
<0,01 |
>0,05 |
<0,01 |
РКМФмг/100мл |
4,58±0,31 |
10,38±1,2 |
3,90±0,14 |
<0,01 |
<0,01 |
<0,01 |
Фибриноген г/л |
4,16±0,22 |
5,35±0,38 |
3,61±0,17 |
<0,01 |
>0,05 |
<0,01 |
АВР, с |
85,5±1,27 |
98,49±3,36 |
86,42±1,09 |
<0,01 |
>0,05 |
<0,01 |
тромбоциты х 109/л |
229,72±4,53 |
273,38±14,83 |
208,73±6,03 |
<0,01 |
<0,01 |
<0,01 |
D-димер |
772,23±54,72 |
1544,83±116,21 |
384,13±51,32 |
<0,01 |
<0,01 |
<0,001 |
Изучение системы гемостаза показывает общую тенденцию к гиперкоагуляции прокоагулянтного звена в группе сравнения, не смотря на проводимую им стандартную терапию во всех триместрах беременности. При оценке активности маркеров тромбофилии отмечается тенденция к увеличению D-димер и РКМФ у них, по сравнению к контрольной в 4,02 и 2,66 раз во втором триместре беременности.
Также было выявлено стойкое понижение показателей толерантности к гепарину в трех триместрах, что зачастую свидетельствует о развитии тромботических осложнений и недостаточной эффективности проводимой терапии.
Таблица 3
Показатели параметров системы гемостаза вIII триместре беременности взависимости от метода лечения
Показатель |
(n=40) |
(n=18) |
(n=10) |
Достоверность |
||
Р1–2 |
Р1–3 |
Р2–3 |
||||
ПВ, с |
16,96±0,2 |
15,43±0,42 |
17,82±0,20 |
<0,001 |
<0,01 |
<0,05 |
МНО, ед |
1,29±0,04 |
1,42±0,11 |
1,19±0,01 |
<0,001 |
<0,001 |
<0,001 |
ПТИ, % |
99,28±0,41 |
103,13±2,59 |
98,0±0,64 |
<0,001 |
>0,05 |
<0,001 |
АЧТВ, с |
38,08±0,53 |
37,14±0,85 |
36,07±0,42 |
>0,05 |
<0,01 |
>0,05 |
РКМФмг/100мл |
4,75±0,37 |
11,46±1,5 |
3,93±0,08 |
<0,01 |
<0,01 |
<0,01 |
Фибриноген г/л |
4,43±0,18 |
5,92±0,45 |
3,99±0,15 |
<0,01 |
<0,01 |
<0,01 |
АВР, с |
88,89±0,88 |
99,57±4,33 |
90,38±0,98 |
<0,01 |
>0,05 |
<0,01 |
тромбоциты х 109/л |
260,22±5,75 |
284,24±12,75 |
235,89±6,65 |
<0,01 |
<0,01 |
<0,01 |
D-димер |
861,63±59,48 |
1633,53±97,08 |
699,93±67,34 |
<0,01 |
<0,01 |
<0,001 |
Таким образом, полученные данные свидетельствуют, что терапия с включением Эссенциале форте Н и кардиомагнил существенным образом влияет на показатели гемостаза во всех трех триместрах. Было отмечено, что удалось предотвратить у беременных с АФС тромбофилические осложнения, вызванные антифосфолипидными антителами. Полученные нами данные выявили, нормализацию показателей системы гемостаза, значительное снижение уровней маркеров тромбофилии у пациенток, которые получали Эссенциале форте Н в комплексе с кардиомагнилом.
Литература:
- Сидорова И. С., Кулаков В. И., Макаров И. О. Руководство по акушерству — М., 2006.-с. 525–527,529.
- Ионанидзе Т. Б. Аутоантитела к кофакторам в диагностике и профилактике гестационных осложнений у женщин с антифосфолипидным синдромом // Материалы II Международного конгресса по репродуктивной медицине. — М., 2008.-с. 71–72.
- Курбанова М. Т. Курбанов Д. Д. Антифосфолипидный синдром в акушерстве // Педиатрия, Спец. Вып.-2003.-с.92–93.
- Сидельникова В. М. спорные вопросы диагностики и терапии привычных выкидышей, обусловленных иммунологическими нарушениями // Материалы II Международного конгресса по репродуктивной медицине. — М., 2008.-с. 126–127.