Синдром Казабаха — Мерритта у ребенка с тромбоцитопенией



Мы приводим пример клинического случая из практики редкой сосудистой опухоли — синдрома Казабаха — Мерритта, при которой интенсивно растущая гигантская гемангиома сочетается с нарушением свертываемости крови и тромбоцитопенией. В статье предложены лабораторно-инструментальные обследования, эффективности лечении и динамика при госпитализации.

Ключевые слова: гемангиома, тромбоцитопения, кровотечения, дети раннего возраста

We give an example of a clinical case from the practice of a rare vascular tumor- the Kasabach — Merritt syndrome, in which an intensely growing giant hemangioma is combined with a clotting disorder and thrombocytopenia. The article suggests laboratory-instrumental examinations, treatment effectiveness and dynamics during hospitalization.

Key words: hemangioma, thrombocytopenia, bleeding, children of early age

Этот синдром обусловлен накоплением тромбоцитов в огромном сосудистом ложе гемангиомы, которые там преждевременно погибают. Тромбоцитопения потребления в сочетании с коагуляционными нарушениями вызывает общую кровоточивость ангиоматозного типа и анемию [1,2].

Впервые этот синдром описан американскими педиатрами Хейг Казабахом и Катарин Мерритт в 1940 году. Синдром Казабаха — Меррита — очень редкое и опасное заболевание, наблюдаемое у новорожденных или детей раннего грудного возраста. Чаще наблюдаются спорадические случаи, возможен аутосомно-доминантный тип наследования [3].

Гемангиомы могут располагаться в области спины, шеи и головы, на верхних и нижних конечностях, ягодицах и туловище [4]. Выделяют три типа гемангиом: гипертрофические (доброкачественные гемангиоэндотелиомы), капиллярные, кавернозные. Чаще встречается комбинация всех трех типов [5]. Клиническое течение синдрома Казабаха — Меррита непредсказуемо и эффективность лечения будет зависеть от возникновения вторичных осложнений.

При осложнении: тяжелая тромбоцитопения; кровотечения; ДВС не реагирует на переливание тромбоцитов (потенциально смертельный исход); токсичность терапевтических агентов, используемых в лечении синдрома Казабаха — Меррита; сердечная недостаточность (потенциально смертельный исход); сепсис [6, 7].

Клиническое наблюдение

Девочка А, поступила в отделение гематологии в ДГКБ№ 2 г. Алматы в июне 2016г., с жалобами на рвоту с примесью крови, множественную гемангиому, резкую бледность кожных покровов. Из анамнеза, ребенокот первой беременности, первых родов, в сроке 40 недель с массой тела 3664 грамм, рост 54см, по шкале Апгар-7/8 баллов. Беременность протекала на фоне токсикоза в первом триместре, ОРВИ на второй триместре, миопии слабой степени, анемии 1 степени. Находится на естественном вскармливании. Профилактические прививки — мед отвод. Наследственность, аллергоанамнез не отягощены. Трансфузионный анамнез ребенок неоднократно получала гемтрансфузию в род.доме, НЦПиДХ, реакции не отмечались.

Ребенок болеет с рождения. На 2-е сутки консультирован хирургом, выставлен диагноз: Лимфогемангиома левого бедра, левой поясничной области. В тот же день, на вторые сутки жизни отмечается выраженный геморрагический синдром в виде желудочно-кишечного кровотечения. На 4-е сутки консультирован гематологом Ускенбаевой У. А. Выставлен диагноз: Синдром Казабаха-Меррита. Реком: консультация и лечение в условиях хирургического отделения. Костно-мозговая пункция для оценки состояния костного мозга. Консультирован д. м.н. Божбанбаевой И. С., асс. Адильбековой И. М. Закл: Синдром Казабаха — Меррита. Рекомендации: для дальнейшего обследования и лечения необходим перевод в специализированное учреждение (НЦП и ДХ). На 12-е сутки жизни из роддома переведена в НЦПиДХ с диагнозом: «ВПР. Синдром Казабаха-Меррита. Врожденная гемангиома. Тяжелая постгеморрагическая анемия, тромбоцитепения».

Проводенные обследование НЦПиДХ с 12.05.16 по 20.06.16г.ОАК: Эритроциты-2,97 х 10¹²/л, Нв-69г/л, тромбоциты 65х10⁹/л, лейкоциты- 8,2 х 10⁹/л лимфоциты- 62 %, моноциты-7 %, СОЭ-4 мм/час,УЗИ ОБП от 13.05.2016г: Небольшой выпот в брюшной полости.ФЭГДС: Гемангиоматоз желудка. Желудочковое кровотечение.НСГ+УЗДГ: Стриарная васкулопатия. Постишемические изменения головного мозга. Тонус сосудов в норме.КФС 14.06.2016г Гемангиома прямой кишки. Получили лечение в НЦП и ДХ: Преднизолон 4 мг/кг /сут в/в через день (с 16.05.-13.06.2016г.Анаприлин 1–3 мг/кг по схеме. Ребенку проведено гемотрансфузии 5 кратно ЛФ эритроцитарная масса, 4-кратно СЗП.

Проводенные обследование ГДКБ № 2 с 20.06.16 по 20.07.16г. (первая госпитализация) ОАК от 05.07.2016г: Эритроциты-2,72х 10¹²/л, Нв-87г/л, тромбоциты 62х10⁹/л, лейкоциты- 11.54х 10⁹/л лимфоциты- 50.3 %, нейтрофлы- 36,3 %, СОЭ-15 мм/час. Проведено гематрансфузия ЛФ эритроцитарной массы 34 мл. Получили лечение в ГДКИБ № 2: Анаприлин 10мг по ½ таб 3раза № 20, Преднизолон 18 мг +50 мл NaCL 0.9 % в/в через день № 10, Фосфолюгель по 1 ч/л х 6 р. в день внутрь № 14, Дюфалак по ½ таб. ч/л внутрь № 10, Этамзилат 12,5 % 0.5 мл х 1р в/м № 114.07.2016г. выписана со стабилизацией состояния домой на амбулаторное лечение (анаприлин).

Вторая госпитализация ДГКБ № 2 с 29.07.16г. по 02.08.16 г. Состояние ребенка при поступлении было очень тяжелое за счет желудочно-кишечного кровотечения, на фоне основного заболевания. ОАК от 29.09.2016г: Эритроциты-2,5х 10¹²/л, Нв-73г/л, тромбоциты 37х10⁹/л, лейкоциты- 8.7х 10⁹/л лимфоциты- 62 %, моноциты- 10 %, СОЭ-4 мм/час.

Получили лечение: Анаприлин 10 мг по 1/2 таб х 3 раз в день № 10день. 29.07.2016г. перелито ЛФ эр. масса-47.25 мл.02.08.2016г. выписана со стабилизацией состояния домой на амбулаторное лечение (анаприлин).

Третья госпитализация ДГКБ № 2 с 13.08.16г. по 03.10.16г. Состояние ребенка при поступлении было крайне тяжелое за счет геморрагического синдрома в виде кровотечении из ЖКТ. Во время госпитализиции у ребенка неоднократно было желудочно-кишечного кровотечения, связи в чем получал гемотрансфузии препаратами крови (Таблица 1).Проводенные обследование: ОАК от 13.08.2016г: Эритроциты-2,59х 10¹²/л, Нв-77г/л, тромбоциты 39х10⁹/л, лейкоциты- 10.5х 10⁹/л лимфоциты- 45 %,моноциты- 7.8 %, СОЭ-7 мм/час. ОАК от 03.10.2016г (перед выпиской): Эритроциты-4.87х 10¹²/л, Нв-143г/л, тромбоциты 42х10⁹/л, лейкоциты- 11.49х 10⁹/л лимфоциты- 56 %, моноциты- 5 %, СОЭ-3 мм/час.

Получили лечение: Е — АКК по 1 ч.л. *6 раз в день № 21 дн, Анаприллин 10 мг по 1 т.*2 раза в день № 44 дней,Фолиевая кислота по 1/2т.*2 раза в день № 18 дн,Нейромультивит по 1/8т.*1 раз в день № 18 дн,Глицин по ¼ т.*2 раза в день под язык № 22 дн,Цефазолин 250 мг*2 раза в день в/в на физ.р-ре № 7 дн.Цеф3 500 мг*1р в/в № 6 дн,Линекс по 1 кап.*3 раза в день № 8 дн,Омез по 10 мг *2р в день № 14 дн,Омепразол 10 мг на физ.р-ра 50мл в/в в течение 30 мин № 5 дн,Этамзилат 12,5 % 2,0 физ/р 50,0 в/в № 14 дн,Гентамицин 20мг*2р в день № 6дн,Преднизалон 20 мг + NaCl 0,9 % 20,0 в/в стр. с 09/09/16 до 19/09/16 № 11 дн,Преднизалон 5мг 1таб* 1раз утро с 20/09/16 до 28/09/16 № 9 дн, Преднизалон 20 мг + NaCl 0,9 % 20,0 в/в стр с 30/09/16 до 01/10/16 № 2 дн.(Таблица 2).В ОАМ — белок-0,033г/л, лейкоциты-6–7 в п/з, эритроциты 1–2 в п/з, дрожжевые грибы++.УЗИ ОБП от 13.05.2016г: Небольшой выпот в брюшной полости. ФГДС от 27.05.2016г: Гемангиоматоз желудка. Желудочковое кровотечение. НСГ+УЗДГ от 30.05.2016г: Стриарная васкулопатия. Постишемические изменения головного мозга. Тонус сосудов в норме. ФГДС от 14.06.2016г: гемангиоматоз желудка и тощей кишки. КФС 14.06.2016 г. Гемангиома прямой кишки.

Рис. 1. Гемотрансфузии

Рис. 2. Гормонотерапия

Множественные гемангиоматозные участки на коже ярко-розового цвета, обширная гемангиома в области в/3 левого бедра, паховой складки левой поясничной области темно-красного цвета, в центре с белесоватыми участками по периферии бодрого-красного цвета, вновь с возвышением над здоровыми участками, плотная на ощупь (Рисунок 3).

Рис. 3. Гемангиома левого бедра

Заключение

Особенностью нашего клинического наблюдения является комбинированное поражение кожи и желудочно-кишечного тракта. При неадекватном лечении синдрома Казабаха — Меррита, смертность может достигать 10–37 %, в первую очередь из-за спонтанных кровотечений. У нашего пациента неоднократно наблюдались ЖКТ кровотечения, в связи с чем получал гемостатическую, заместительную терапию на базе гематологического отделения ДГКБ № 2. При правильном симптоматическом лечении, большинство детей имеют хороший прогноз. Стоит также отметить, что синдром Казабаха — Меррита не рецидивирует. Описаны случаи спонтанного самоизлечения гематологических нарушений. На уровень смертности также влияет анатомическое место, глубина и степень поражения.

Кроме кровотечений, есть и другие состояния, связанные с повышенной смертностью, они включают: ДВС, разрастание сосудов в забрюшинное пространство и в средостение, глубокую тромбоцитопению, вызывающую выраженный геморрагический синдром.

У нашего пациента на фоне проводимого лечения наблюдается положительная динамика, в течение последних 2 месяцев у ребенка не было кровотечений, последняя гемотрансфузия была 29.09.2016г.

Литература:

1. Leaute-Labreze С., Prey С., Эззедин К. Инфантильная гемангиома:Часть II. Риски, осложнения и лечение // J. Eur Acad Dermatol Venerol. — 2011. — 25. — P. 1254–1260.
2. Адамалиев Т. К. Клинико-визуализационные аспекты диагностики наружных форм гемангиом у детей и подростков.
3. H. H. Kasabach, K. K. Merritt. Capillary hemangioma with extensive purpura: report of a case. American journal of diseases of children, 1940; 59: 1063–1070.
4. Устные пропранолол терапии инфантильных гемангиом не зависящим от фазы пролиферации: многоцентровое ретроспективное исследование // А. Zvulunov, С. McCuaig, I. J. Фриден и др. // Pediatr. Dermatol. — 2011. — Vol. 28, № 2. — С. 94–98.
5. Поляев Ю. А., Постников С. С., Мыльников А. А., Гарбузов Р. В., Нарбутов А. Г., Шимановский Н. Л. Новые возможности в лечении инфантильных гемангиом с помощью пропранолола // Международный медицинский журнал. — 2012. — № 2. — С. 94–103.
6. Maguiness S, Guenther L. Kasabach-Merritt syndrome. Journal of Cutaneous Medicine & Surgery. 2002;6:335–9.
7. Wananukul S, Nuchprayoon I, Seksarn P. Treatment of Kasabach-Merritt syndrome: A stepwise regimen of prednisolone, dipyridamole, and interferon. International Journal of Dermatology. 2003;42:741–8.