Основная концепция, которую придерживается большинство исследователей при лечении мочекаменной болезни (МКБ) заключается в следующем: за последние два десятилетия применение эндоскопических методов значительно изменило подход к лечению пациентов с камнями мочеточника [10]. Во многих урологических центрах широко применяется контактная нефролитотрипсия и по сравнению с ДЛТ, этот метод лечения считается инвазивным [7]. Лоханочно-почечный рефлюкс, возникающий в ответ на эндоскопическую манипуляцию, является начальным этапом развития инфекционных осложнений на фоне хронического пиелонефрита [8]. По данным общемировой статистики контактная литотрипсия осложняется развитием острого пиелонефрита у 14,3 % больных, а в 0,8 % наблюдений острое серозное воспаление перешло в гнойное [6]. В ответ на микробное загрязнение развивается местная воспалительная реакция. Одновременно с факторами первичной токсинемии в формировании синдрома эндогенной интоксикации, особенно при полном его развитии, приобретают факторы вторичной токсической аутоагрессии [2].
Ключевые слова: внутривенное лазерное облучение крови (ВЛОК), контактная литотрипсия, хронический пиелонефрит
Отрицательные эффекты токсемии на гемодинамику, развитие полиорганных нарушений диктуют необходимость поиска новых путей улучшения результатов комплексного лечения после проведенной литотрипсии, обусловливают необходимость применения различных методов, способствующих снижению эндогенной интоксикации. Поэтому целью нашего исследования стало снижение инфекционных осложнений у больных уролитиазом после контактной литотрипсии путем применения внутривенного лазерного облучения крови.
Материалы иметоды. В исследование было включено 167 пациентов на базе НУЗ «Дорожной клинической больницы СКЖД на ст. Ростов–Главная «ОАО «РЖД»», в период с 2014 по 2017 гг. с диагнозом МКБ в возрасте 30–70 лет. Диагноз МКБ и показания к хирургическому лечению устанавливался в урологическом отделении на основании Рекомендаций Европейской урологической ассоциации(EAU) по лечению уролитиаза. По результатам данных клинико-лабораторного обследования в группы исследования вошли пациенты с наличием одиночных камней почек, размером камней 8–16 мм., наличием вторичного пиелонефрита и плотность камней в ед. Хоунсфилда от 300 до 700 HU.
По нашим наблюдениям, несмотря на преобладание мужчин с коралловидными камнями почек общее количество женщин было больше (69,3 %), чем мужчин (30,7 %), что преимущественно связано с более частым заболеванием женщин первичным пиелонефритом, наличием у них инфекционных очагов в половых органах, а также с изменением режима питания, нарастающей гиподинамией населения.
При обследовании пациентов важным критерием являлся показатель выраженности эндогенной интоксикации, который лежит в основе патогенеза вторичного пиелонефрита. Степень эндотоксикоза у исследуемых пациентов оценивалась по показателям лейкоцитоза и лейкоцитарного индекса (ЛИИ). ЛИИ вычисляли по формуле Я. Я. Кальф — Калифа
(4 мц+ 3ю+ 2п +с) ×(пл.к. +1)
ЛИИ = __________________________
(мон +лимф) ×(эоз +1)
Где: мц- миелоциты, ю — юные формы нейтрофильных лейкоцитов, п — палочкоядерные нейтрофильные лейкоциты, с- сегментоядерные нейтрофильные лейкоциты, мон — моноциты, лимф — лимфоциты, эоз — эозинофилы. В норме ЛИИ составляет 0,5–1 единиц. Увеличение до 4 и более единиц указывало на значительную степень эндогенной интоксикации.
Ядерный индекс интоксикации (ЯИИ) предложенный Г. А. Даштаянцем в 1978 году отражает тяжесть состояния больного, высчитывается по формуле:
Мон+юн+п/я
ЯИИ= __________________
С\я
, где Мон — моноциты, юн.- юные формы, П/Я- палочкоядерные нейтрофилы, С/Я- сегментоядерные нейтрофилы. В физиологических условиях показатель равен 0,05–0,08, при увеличении данного показателя от 0,08 до 0,3 можно судить о легкой степени интоксикации, при 0,3–1,0 при средней и при увеличении его выше 1,0 тяжелой.
Формирование групп больных проводилось по типовой модели исследования в репрезентативных параллельных группах. Для проведения исследования на основе принципа рандомизации пациенты были распределены по группам методом случайной выборки. Исследования проведены в 3-х группах: I (контрольная) группа-53 пациента, с верифицированным диагнозом: МКБ, вторичный пиелонефрит, которым в интра- и послеоперационный период проводилась традиционная терапия (антибактериальные препараты-цефтриаксон 1 гр/сут. (затем после получения результатов посева мочи — с учетом чувствительности); инфузионная, дезинтоксикационная терапия; уросептики, препараты улучшающие микроциркуляцию; II (сравнительная) группа-58 пациентов, репрезентативных с пациентами контрольной группы по возрасту, клиническому диагнозу, тяжести заболевания и другими сопоставимымикритериями, которым проводилась базисная терапия в сочетании с использованием внутривенного лазерного облучения крови в послеоперационный период; III (основная) группа- 56 пациентов, репрезентативных с пациентами контрольной группы по возрасту, клиническому диагнозу, тяжести заболевания и другими сопоставимымикритериями, которым проводилась базисная терапия в сочетании с использованием внутривенного лазерного облучения крови в интра- и послеоперационный период.
В отделении использовался аппарат «АЛП — 01 — «Латон», излучающая головка КИВЛ 01 -ВЛОК, длина волны 0,63 мкм, мощность на конце световода 1,5–2,0 мВт. Экспозиция во время сеансов составляла 15 мин. Всего 7 ежедневных процедур.
При поступлении у исследуемых групп больных среднее значение ЛИИ составляло 1,6±0,2 усл. единиц, т. е. эндотоксикоз легкой степени тяжести был характерен для поступавших больных в отделение.
Таблица 1
Данные лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) иядерного индекса интоксикации (ЯИИ) вгруппах исследования на 2-е и 7- сутки после контактной литотрипсии (M±m).
|
Показатели крови |
Результаты после контактной литотрипсии |
|||||
|
I группа |
II группа |
III группа |
||||
|
2-е сутки |
7-е сутки |
2-е сутки |
7-е сутки |
2-е сутки |
7-е сутки |
|
|
ЛИИ |
2, 74±0,12 |
1,92±0,15 |
2, 18±0,11* |
1,55±0,12 |
1,93±0,09 |
1,45±0,15* |
|
ЯИИ |
0,54±0,02 |
0,12±0,01* |
0,46±0,02 |
0,079±0,03* |
0,39±0,01* |
0,076±0,01 |
Примечание: * — р < 0,05 при сравнении по группам исследования. M — средняя величина выборки; m — средняя ошибка средней величины
На 2-е сутки послеоперационного лечения ЛИИ снижался во всех трех группах, но наиболее выражено показатель снизился в III группе исследования (на 29,5 % более выражено, чем в I группе, на 11,5 % более выражено, чем во II группе) (таб.1). К 7 суткам после контактной литотрипсии снижение синдрома системного воспалительного ответа по данным ЛИИ в III группе достигало нормальных значений (1,45±0,15) и показатель был ниже на 24,4 % по сравнению с I группой (1,92 ±0,15) (р<0,05) на 6,4 % ниже, чем во II группе (1,55±0,12) (рис.1).
Рис. 1. Динамика значений ЛИИ в процессе проводимого лечения по группам исследования
Таким образом, лейкоцитарный индекс интоксикации выражено достоверно снижался в III группе, что говорило о более значимом купировании синдрома системного воспалительного ответа выбранным методом лечения, в основе которого лежало противовоспалительное и дезинтоксикационное действие ВЛОК.
До проведения контактной литотрипсии среднее значение ядерного индекса интоксикации составляло 0,42±0,02, что соответствовало легкой степени тяжести в оценке общего состояния. Математический расчет ЯИИ на 2-е сутки выявил значение показателя в значении 0,54±0,02, что говорило о утяжелении состояния в послеоперационном периоде на фоне базисной терапии. Менее выражено этот показатель рос во II группе и составлял 0,46±0,02, что было на 14,8 % меньше, чем в первой группе (р<0,05). В III группе степень тяжести на 2-е сутки так же по показателю ЯИИ оценивалась, как средней степени (0,39±0,01), но показатель был ниже, чем в I группе на 27,7 % (р<0,05), на 15,2 % ниже, чем во II группе исследования. На 7-е сутки на фоне проводимого лечения ЯИИ пришел в норму в III группе исследования (0,076±0,01), во II группе значения так же были на верхней границе нормы (0,079±0,03), и только в I группе, где применялось традиционное лечение, показатель оставался выше референтных значений и составлял 0,12±0,01(р<0,05) (рис. 2).
Рис. 2. Динамика значений ЯИИ в процессе проводимого лечения по группам исследования
На основании полученных данных, можно говорить о том, что стабилизация состояния пациентов на основании показателя ЯИИ, более значительно проявлялась в III группе, где использовалось ВЛОК в интра и послеоперационном периоде, что активизировало процессы восстановления начиная уже с момента воздействия литотриптора и запуска каскада воспалительных процессов.
Таким образом, снижение показателей ЛИИ по мере купирования воспаления является статистически и клинически достоверным, что даёт возможность использовать этот показатель, как дополнительный критерий воспаления, но не позволяет использовать данный показатель как критерий степени тяжести.
На основании полученных данных, проведя статистически значимое исследование выраженности системного воспаления, эндотоксикоза можно сделать вывод, что использование ВЛОК в интра- и послеоперационном периоде является более эффективным на фоне стандартной терапии при проведении контактной литотрипсии у пациентов с МКБ, осложненной пиелонефритом.
Литература:
- Аляев, Ю. Г. Мочекаменная болезнь. Актуальные вопросы диагностики и выбора метода лечения / Ю. Г. Аляев, В. И. Руденко, М.-С. А. Газимиев. -М.; Тверь: Триада, 2006. 236 с.
- Возможности использования некоторых иммуномодуляторов эндогенной природы в лечении больных гнойно-воспалительной патологией / М. М. Алсынбаев, Ю. А. Медведев, Е. В. Бобкова и др. // Мед. иммунология. 2001. — Т. 3, № 2. — С. 302.
- Иванов, A. B. Контактная уретеролитотрипсия / A. B. Иванов, A. A. Лядов, А. Л. Петруняев // Материалы пленума Правления Российского общества урологов (Сочи, 28–30 апреля 2003 г.). М., 2003. — С. 391–392.
- Камни почек и мочеточников / A. C. Переверзев, В. В. Россихин, Ю. А. Илюхин, В. Л. Ярославский. Харьков, 2004. — 224 с.
- Лабораторные методы исследования в клинике: справочник / под ред. В. В. Меньшикова. М., 1987. — 238 с.
- Лопаткин, H. A. Инфекционно-воспалительные осложнения после эндо-урологических операций / H. A. Лопаткин, А. Г. Мартов, Б. Л. Гущин // Материалы пленума Всероссийского научного общества урологов. Киров, 2000. -С. 253–263.
- Мочекаменная болезнь. Актуальные вопросы диагностики и лечения / Ю. Г. Аляев, JI. M. Рапопорт, В. И. Руденко, H. A. Григорьев // Врачебное сословие. 2004. — № 4. — С. 4–9.
- Нефрология: Руководство для врачей /под ред. И. Е. Тареевой. М., 1995. Т. 2.
- Некоторые современные аспекты диагностики калькулезного пиелонефрита / М. Ф. Трапезникова, В. В. Дутов, К. И. Савицкая и др. // Урология. -2007.-№ 1.-С. 10–13
- Саркулова М. Н. Эндоскопический метод удаления камней мочеточника / М. Н. Саркулова, Н. К. Касимов, Г. З. Хайрли // Урология. 2007. — № 1. -С. 40–41.
