Обзор по развитию регионализации перинатальной помощи на примере Казахстана



Охрана здоровья женщины во время беременности является важной государственной задачей, во многом определяющей качество воспроизводства населения страны. Среди мероприятий, направленных на совершенствование медицинского обслуживания беременных, существенное значение имеют предложения, обеспечивающие улучшение отбора в группы риска, сокращение сроков выбора профилактических мероприятий, а также предложения, повышающие эффективность контроля за качеством медицинской помощи [1, с.2].

Казахстан взял на себя выполнение международных обязательств по достижению 4 и 5 Целей развития тысячелетия ООН — снижение материнской и детской смертности.

В 2015 году завершилась реализация Государственной программы развития здравоохранения Республики Казахстан «Саламатты Қазақстан» на 2011–2015 годы. Ее основными достижениями стали увеличение ожидаемой продолжительности жизни до 71,95 лет (2014 год — 71,45, 2013 год — 70,85), снижение общей смертности населения до 7,47 на 1000 населения (2014 год — 7,63, в 2013 год — 7,98). Показатель материнской смертности в Республике Казахстан по итогам 2015 года составил 12,8 на 100 тыс. родившихся живыми (2014 год — 11,7), за 11 месяцев 2016 года 13,5. Показатель младенческой смертности по итогам 2015 года снизился на 27,9 % и составил 9,37 на 1000 родившихся живыми (2014 год — 9,76), за 10 месяцев 2016 года 8,69.

При положительных результатах по снижению младенческой смертности, индикатор материнской смертности не достиг целевого значения (увеличение на 0,8 на 100 тыс. родившихся живыми).

Непосредственным инструментом оценки достижения поставленных целей в охране материнства и детства является Дорожная карта по повышению эффективности работы и внедрению интегрированной модели службы родовспоможения и детства в РК на 2016–2019 годы, в которой поставлены задачи по анализу и совершенствованию нормативно-правовой базы по акушерству и неонатологии с учетом международной практики и рекомендаций ВОЗ, а в частности, пересмотры приказов, аналитических справок по ежегодному аудиту перинатальной смертности, вопросы по эффективности межведомственного взаимодействия в решении вопросов охраны здоровья [2, С.6].

Предрасполагающими факторами к оказанию перинатальной помощи в условиях разделения ее на уровни, т. е. регионализации, являются:

‒ это громадная территория нашей республики с его географическим трудностями обеспечения высокоспециализированной помощи в неотложных состояниях;

‒ это неравномерная плотность населения, составляющая в среднем по стране всего лишь 6 человек на 1 квадратный километр [3, С.11].

Целью регионализации является улучшение качества и доступности перинатальной помощи за счет рационального использования возможностей существующей системы родовспоможения.

Мировой опыт свидетельствует, что регионализация службы родовспоможения обеспечивает прогресс в снижении репродуктивных и материнских потерь [4, С.872].

На сегодняшний день во всех экономически развитых странах система оказания перинатальной помощи базируется на принципе регионализации.

Европейское бюро Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) под термином «регионализация медицинской помощи» подразумевает рациональное территориальное распределение отдельных видов помощи, технологий и учреждений по трем уровням (первичный, вторичный и третичный), обеспечивая тем самым всеобщую доступность качественной медицинской помощи для населения и ее клинико-экономическую эффективность [5, С.10].

Для дифференциации службы родовспоможения во многих странах медицинский сервис был разделён на три уровня, различающихся по объёму и качеству оказываемой помощи. Это позволило снизить репродуктивные потери, заболеваемость и смертность (как у матери, так и у ребёнка).

В США концепция регионализации перинатальной помощи была сформулирована впервые в 1976 г., когда были предложены критерии для выделения трёх уровней сложности помощи матерям и новорождённым и было рекомендовано направление женщин из групп высокого риска в учреждение того уровня, который располагает адекватными возможностями для оказания им необходимой помощи. Основа данной концепции — соответствие штатов и доступных технологий на каждом уровне потребностям пациентов этого уровня и обеспечение оптимального лечения. В дальнейшем критерии принадлежности учреждения к одному из трёх уровней были уточнены. Первый уровень помощи в США — базовый, второй — уровень специальной помощи, а третий — уровень узкоспециальной помощи. Определения уровней помощи сформулированы в руководстве по перинатальной помощи Американской академии педиатрии. В системе здравоохранения Великобритании действует аналогичная трёхуровневая система: первый уровень называют уровнем общей помощи, второй — уровнем «высокой зависимости» (высокая зависимость от оказываемой помощи) и третий уровень — уровнем интенсивной терапии («реанимация») [6, С.28].

В США учреждения третьего уровня подразделяют на четыре категории (в зависимости от помощи, которую данное учреждение может оказать новорождённому):

‒ в учреждениях уровня ША установлены ограничения по типу или длительности ИВЛ, которые определены самой больницей или территориальной медицинской службой;

‒ в учреждениях уровня ШВ ограничений по типу или длительности ИВЛ нет, но не проводят хирургические операции, за исключением малых;

‒ в учреждениях уровня ШС проводят хирургические операции (например, при омфалоцеле, трахеопищеводном свище или атрезии пищевода осуществляют резекцию кишечника, коррекцию менингомиелоцеле, накладывают вентрикулоперитонеальный шунт). Не проводят хирургическую коррекцию тяжёлых пороков сердца, требующую применения аппарата искусственного кровообращения и проведения экстракорпоральной мембранной оксигенации;

‒ в учреждениях 4 уровня проводят хирургическую коррекцию тяжёлых пороков сердца, требующую применения аппарата искусственного кровообращения и проведения экстракорпоральной мембранной оксигенации.

За последние два десятилетия перинатальная и неонатальная медико-санитарная помощь зарекомендовали себя конкурентоспособными в Соединенных Штатах. Данные свидетельствуют о низкой частоте смертности для младенцев с очень низким весом, родившихся в центрах III уровня. Автор предлагает включить перинатальную регионализацию как индикатор снижения потерь в повестку для национальной реформы здравоохранения [7, С.38].

По данным исследований за 2017 г эффективность политики регионализации в Аргентине улучшило качество перинатальной медицинской помощи [8, С.43]. Обоснованность маршрутизации оказания перинатальной помощи была подтверждена исследованием, проведенным в Норвегии [9, С.1186].

По данным VI Конгресса неонатологов Украины были подведены результаты 15-летней работы Ассоциации неонатологов, которая принимает активное участие в реформировании системы здравоохранения, в том числе стандартизации перинатальной помощи (разработке клинических протоколов и стандартов ведения новорожденных), юридическое сопровождение неонатальной службы по всей Украине, участие в Национальном проекте «Новая жизнь — новое качество охраны материнства и детства» с созданием сети современных перинатальных центров во всех регионах Украины. За период 2010–2014 гг. в рамках озвученного проекта созданы 12 перинатальных центров — в 12 областных центрах Украины. Одной из основных направлений деятельности Ассоциации является создание эффективного неонатального менеджмента.

Исторически сложилось так, что в Германии существовало множество моделей лечебных учреждений, оказывающих перинатальную помощь: 1) децентрализованная модель 50–60 гг, 2) модель неонатального центра с децентрализацией акушерства, 3) детская больница с отделением беременных под одной крышей, 4) перинатальный центр с децентрализацией педиатрии, 5) перинатальный центр, интегрированный в многопрофильную больницу.

Лучшая модель ПЦ (5 вариант) предполагает наличие акушерской клиники, интегрированной в многопрофильную больницу. Примером такой модели является ПЦ университета г. Галле. Это означает не только наличие комфортных переходов между рационально соединенными зданиями, но и одно руководство, единую идеологию, общие организационные подходы и четкую преемственность в лечении и последующей диспансеризации пациентов любыми специалистами [10, С.86].

Законодательной базой развития перинатальных центров (ПЦ) в России стал приказ «О создании перинатальных центров в нашей стране» (Приказ МЗ СССР № 881 от 15.12.1988 г.), в приложении к которому изложены структура и функции ПЦ. В тот период времени основной функцией ПЦ считали концентрацию в нём беременных из групп высокого риска и помощь их детям [11, С.30].

Строительство новых федеральных и региональных перинатальных центров, обеспечивающих наивысший уровень оказания медицинской помощи матерям и новорожденным, определило основу структурных преобразований службы родовспоможения. На первом этапе, в период с 2007 по 2013 год, в РФ введены в эксплуатацию 25 перинатальных центров. С 2013 года в 30 регионах началось строительство ещё 32 центров, из них 13 уже открылись и принимают пациентов. Сейчас строительство перинатальных центров продолжается, в том числе в рамках приоритетного проекта «Технологии и комфорт — матерям и детям» [12, С.1].

По данным Бурмистровой Т. Н. для развития акушерско-гинекологической и неонатологической службы Российской Федерации новые и существующие Перинатальные Центры должны стать центральным звеном сети родовспомогательных учреждений в каждом регионе и организовать помощь новорождённым в соответствии с принципами равной доступности высококвалифицированной медицинской помощи [13, С.25].

По данным Е. Н. Байбариной с соавт. в 2012 г. в Российской Федерации достигнуто максимальное за последние годы снижение показателя материнской смертности — на 29 % за год (с 16,2 в 2011 году до 11,5 на 100 тыс. родившихся живыми); отмечена положительная динамика материнской смертности от всех причин, за исключением внематочной беременности. Благоприятным является уменьшение доли женщин, умерших в акушерских стационарах 1-й группы (с 23,1 % от общего числа умерших женщин в 2011 г. до 18,6 % в 2012 г.) [14, С.12].

Число случаев материнской смертности на 100 000 живорожденных по частям света резко различается: Африка — 870, Южная Азия — 390, Латинская Америка и страны Карибского бассейна — 190, Центральная Америка — 140, Северная Америка — 11, Европа — 36, Восточная Европа — 62, Северная Европа —11.

В различных регионах Казахстана количество медицинских организаций, оказывающих перинатальную помощь, различно в зависимости от численности населения регионов. По уровням регионализации медицинские организации в Республике Казахстан распределились следующим образом: 1 уровень регионализации перинатальной службы -67 % (или 164 организации -это центральные районные больницы), 2 уровень -18 % (44 организации -родильные дома, городская и центральные районные больницы), 3 уровень -14,2 % (35 организаций -областной перинатальный центр, областная больница) и уровень высокоспециализированной медицинской помощи (ВСМП) -0,8 % (или 2 организации) [15, С.36].

В Республике Казахстан официально регионализация перинатальной службы была утверждена приказом и.о Министра здравоохранения Республики Казахстан от 21 декабря 2007 года № 746 «О регионализации перинатальной помощи в Республике Казахстан».

С вступлением в силу Приказа Министра здравоохранения Республики Казахстан от 7 мая 2010 года № 325 «Об утверждении Инструкции по совершенствованию регионализации перинатальной помощи в Республике Казахстан» приказ № 746 от 2007 года был отменен.

Показатель младенческой смертности в Республике Казахстан по итогам 2015 года снизился на 27,9 % и составил 9,37 на 1000 родившихся живыми (2014 год — 9,76‰), за 10 месяцев 2016 года 8,69‰.

По данным российских авторов, еще остается актуальной тема по организации и успешному функционированию трехуровневой системы оказания акушерско-гинекологической помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным [16, С.39].

Таким образом, при изучении литературных источников по эффективному оказанию акушерской и неонатальной помощи за последние два десятилетия важное значение придается регионализации (маршрутизации) перинатальной помощи. На сегодняшний день при правильном использовании регионализации ее функционирование оправдывает себя как на территории высокоразвитых, так и в развивающихся странах.

В Казахстане регионализация перинатальной помощи находится на стадии развития, в частности ее 3 уровень, соответствующий перинатальному центру, который должен быть укомплектован с учетом материально-технической базы, коечного фонда, кадровой обеспеченности. При этом следует отметить актуальность дальнейшего совершенствования оказания перинатальной помощи в Республике Казахстан в условиях регионализации с целью ее клинико-экономической эффективности.

Литература:

1. Повышение качества услуг по охране репродуктивного, материнского, неонатального, детского и подросткового здоровья в европейском регионе. Региональная программа поддержки внедрения политики “Здоровье-2020.” Социальные аспекты здоровья населения [сетевое издание] 2017; 53 (1). URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/814/30/lang,ru/ (Дата обращения: 06 июня 2017).
2. Дорожная карта по повышению эффективности работы и внедрению интегрированной модели службы родовспоможения и детства в РК на 2016–2019 годы, утверждена Министром МЗиСР от 9 февраля 2016 г. С.15.
3. МЗ РК, РЦРЗ, Департамент медико-социальной и экономической экспертизы и анализа «Методика ежедневного оперативного мониторинга случаев младенческой и материнской смертности (методические рекомендации)» Ибраев С. Е., Кайдарова А. Т., Енсебаев Р. З., Макашев Д. М., Тажикенова Ж. Ш., Тумарбаева А. К., Рахимова А. С., Серикбаева Ж. Б. Астана, 2011. С.89.
4. Rashidian A, Omidvari AH, Vali Y, Mortaz S, Yousefi-Nooraie R, Jafari M, et al. The effectiveness of regionalization of perinatal care services — a systematic review. Public Health. 2014;128(10):872–85.
5. World Health Organization. Regional office for Europe Promoting effective perinatal care (PEPC) in the European region. 2000. С.116.
6. Радзинский В. Е., Князев С. А., Костин И. Н. Акушерский риск. М.: «ЭКСМО», 2009. 285 с.
7. Regionalized systems of perinatal care: health policy considerations. Staebler S. Adv Neonatal Care. 2011 Feb;11(1):37–42.
8. Regionalization of perinatal health care in the province of Santa Fe, Argentina. Article in Spanish. Simioni AT, Llanos O, Romero M, Ramos S, Brizuela V, Abalos E. Rev Panam Salud Publica. 2017 May 25;41:e38. Spanish.
9. Regionalization and local hospital closure in Norwegian maternity care--the effect on neonatal and infant mortality. Grytten J, Monkerud L, Skau I, Sørensen R. Health Serv Res. 2014 Aug;49(4):1184–204.
10. Э. М. Шакирова, Л. З. Шакирова «Опыт становления перинатальной службы в Германии (уроки, которые следует извлечь)» «Педиатрия» № 7 (31). 2008. С.85–87.
11. Байбарина Е. Н., Сорокина З. Х., Ермолаева Е. И., Киригок Е. В. Совершенствование системы оказания помощи новорождённым на территориальном уровне // Современные подходы к выявлению, лечению и профилактике перинатальной патологии. Материалы V съезда РАСПМ. — М., 2005. — С. 30–31.
12. Совещание о ходе строительства перинатальных центров. [Интернет]. URL: http://government.ru/news/27657/.
13. Бурмистрова Т. Н. Организация службы охраны здоровья матери и ребёнка и современные технологии снижения фетоинфантильных потерь в Приморском крае // Автореф. дис.... д-ра мед. наук. — М., 2006. — 48 с.
14. Байбарина Е. Н. Основные направления деятельности Минздрава России в области детского здравоохранения // Заместитель главного врача. 2013. № 5. С.11–16.
15. Ш. Н. Муканова, А. У. Уаисова «Сеть медицинских организаций Республики Казахстан, оказывающих перинатальную помощь, в соответствии с уровнями регионализации перинатальной службы» Денсаулық сақтауды дамыту журналы № 1–2 (66–67) 2013 г. С.35–42.
16. Мысяков Владимир Борисович «Обоснование региональной системы мер по оптимизации медицинской помощи беременным, роженицам и новорожденным в условиях модернизации здравоохранения (на модели Пензенской области)» Автореферат диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук.- Рязань, 2011.- 46 с.