Состояние внутрисердечной гемодинамики у пациентов с ОКС на фоне традиционной терапии и комбинированной с включением L-карнитина



Проведено иccлeдoвaниe структурно-гемодинамических параметров левого желудочка у 60 больных с ИБC стенокардии напряжения II-III функционального класса (средний вoзpacт 46,77±0,93 лет). Пoкaзaнo улучшение структурно гемодинамических параметров левого желудочка в пpoцecce лечения пpeпapaтoм L-аргинина в cocтaвe комплексной тepaпии нa пpoтяжeнии 3 месяцев у дaннoй кaтeгopии пaциeнтoв.

Ключевые слова: внутрисердечная гемодинамика, эхокардиография, L-аргинин

It is observed structural-hemodynamic indicators of left ventricle in 60 patients with СHD stable ischaemic heart disease, II-III FC (average age 46,77±0,93 years). It is revealed recovery of structural hemodynamic indicators of left ventricle during treatment by L-arginin as a part of complex therapy throughout 3 months at these patients.

Keywords: heart hemodynamic, echocardiography, L-arginin

Метаболическая протекция ишемизированного миокарда способна уменьшать выраженность неблагоприятных эффектов ишемии и реперфузии, что обусловливает дополнительные клинические преимущества этого терапевтического подхода у пациентов с ОИМ. [2,3] Особый интерес в этом плане представляет L карнитин. Карнитин (L-карнитин) является природным соединением, которое играет существенную роль в энергообразовании клетки на митохондриальном уровне. Известно, что карнитин препятствует индуцированному ишемией повышению концентрации длинно-цепочечных жирных кислот и, тем самым, ограничивает их токсический эффект ухудшающий функционирование клеток. В ряде исследований было показано, что как в ишемизированном, так и в инфарцированном миокарде отмечается быстрое снижение запасов карнитина, и что назначение карнитина положительно влияет как на механические, так и на электрические свойства миокарда [1,5]. Исследования по клиническому применению L-карнитина у больных с различными формами ИБС свидетельствует об огромном потенциале этого препарата. В то же время, следует отметить, что работы по изучению L-карнитина при ОКС малочисленны, различны по структуре, и по используемым дозировкам L-карнитина.

Цель работы. Изучить влияние L-аргинина на показатели внутрисердечной гемодинамики левого желудочка у лиц с ишемической болезнью.

Материалы иметоды исследования

Было обследовано 60 пациентов с диагнозом ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения II-III функционального класса (Классификация ИБС 2000 г., IV съезд кардиологов Узбекистан) без клинически значимой сопутствующей патологии, средний возраст которых составил 46,77±0,93 лет, систолическое артериальное давление (АД) — 129,38±1,45 мм рт.ст., диастолическое АД — 81,92±0,90 мм рт.ст, частота сердечных сокращений (ЧСС) — 80,33±1,70 уд/мин. В основную группу вошли 38 мужчин и 22 женщин.

Пациенты основной группы и практически здоровые лица до начала исследования как минимум 1 месяц не принимали лекарственные препараты, которые могут оказать влияние на функциональное состояние сосудистого эндотелия. Пациенты основной группы были разделены на 2 группы — по 30 человек в каждой. Пациенты первой группы в составе комплексной терапии, включавшей антиангинальные, антитромбоцитарные препараты, перорально принимали препарат «Тивортин» (Юрия-Фарм, Украина) в растворе, суточная доза 3 г (в три приема) на протяжении 12 недель (5 мл раствора содержат L-аргинина аспартат 1г (L-аргинина-

0,57 г, кислоты аспарагиновой — 0,43 г)), после чего про исследования было рекомендовано стандартная комплексная терапия ИБС, включавшее бета адреноблокаторы, антиагреганты и нитраты.

Эхокардиография (ЭхоКГ) проводилась в соответствии с рекомендациями Американской асоциации эхокардиографии (ASE) в В и М режимах лежа на левом боку [1,2,7]. В М-режиме из парастернального доступа по длинной оси [6,8] измерялись следующие параметры: диаметр левого предсердия (ЛП), конечно-диастолический и конечно-систолический размеры ЛЖ (КДР ЛЖ, КСР ЛЖ), толщина межжелудочковой перегородки и задней стенки ЛЖ в систолу и диастолу (МЖПс, ЗСЛЖс, МЖПд, ЗСЛЖд), толщина правого желудочка в диастолу (ТПЖд) и показатель сепарации передней створки митрального клапана (E-point septal separation — EPSS). Артериальное давление (АД) измеряли по методу Н. С. Короткова, среднее АД рассчитывалась по формуле Хи-Кема [8].

Конечно-диастолический (КДО ЛЖ) и конечно-систолический объемы (КСО ЛЖ) рассчитывались по формуле Teiccholz L. E. И соавт. [1,4], ударный объем (УО) ЛЖ определялся как разность КДО и КСО, фракция фыброса (ФВ) ЛЖ рассчитывался по формуле ФВ_ЛЖ=((КДО_ЛЖ-КСО_ЛЖ)/КДО_ЛЖ)*100 (%). По общепринятым формулам рассчитывались: сердечный индекс (СИ, л/мин*м2), минутный объем крови (МОК, л/м), общее периферическое сопротивление сосудов (ОПС, дин*с*см2), индекс относительной толщины стенки ЛЖ (ОТС_ЛЖ) [6], скорость циркулярного сокращения волокон миокарда (Vcf_ЛЖ) [11]. По наиболее распостраненной формуле Devereux R. B. и соавт. расчитывалась масса миокарда ЛЖ (ММлж) [6,8].

Статистическая обработка данных проводилась в соответствии со стандартными методами вариационной статистики с применением прикладных программ Statistica for Windows 6,0 (США), а также пакета статистического анализа программы Excel 2007 (Microsoft, США). Достоверность различий параметров количественных переменных определялась по парному t-критерию Стьюдента, парному методу анализа по Вилкоксону для непараметрических величин. Для всех видов анализа статистически достоверными считались значения р<0,05.

Результаты исследований иих обсуждение.

По результатам ЭхоКГ у наблюдаемых нами больных имелись нарушения внутрисердечной гемодинамики. Наличие артериальной гипертензии у подавляющего количества больных способствовало снижению интенсивности функционирования ЛЖ (ИФЖ) и увеличению постнагрузки (ОПС) в обеих группах исследования. Несмотря на то, что толщина стенок ЛЖ была сопоставима с контролем, масса миокарда была значительно увеличена в обеих группах исследования, что было связано в основном с достоверным увеличением объемов ЛЖ (КДО и КСО). Несмотря на это, увеличение объемов не давало сил для сокращения, о чем свидетельствовало достоверное снижение глобальной сократимости ЛЖ (ФВ) у наблюдаемых больных. Полостные размеры ЛЖ также достоверно превышали показатели контрольной группы. В то же время перегрузка давлением и объемом в некоторой степени компенсируются увеличением ММлж и полости ЛЖ, о чем свидетельствуют сравнительно нормальные показатели УО и МОК в обеих группах исследования.

При анализе диастолической функции ЛЖ мы наблюдаем достоверное увеличение предсердной систолы (РА) и снижение раннего диастолического наполнения. Вследствие этого достоверно снижается РЕ/РАлж (РЕ) у больных с ОКС. Увеличение РА происходит в ответ на повышение жесткости миокарда ЛЖ и снижение раннего диастолического наполнения ЛЖ. Данное увеличение предсердной систолы является компенсаторным механизмом и направлено на нормальное поддержание выброса крови в аорту во время систолы.

Таблица 1

Исходные значения показателей внутрисердечной гемодинамики левого желудочка в группах больных ОКС.

Показатель	I Группа	II Группа	КГ
ИФЖ	0,24±0,06	0,25±0,06	0,29±0,04
ЛП, см	3,55±0,56	3,49±0,49	3,0±0,6
КДОЛЖ, мл	139±43,7*	138±40,3*	120±20,7
ФВЛЖ, %	52,9±6,3*	53,4±6,9*	59±3,3
КСРЛЖ, см	4,0±0,6	3,9±0,5	3,5±0,4
КДРЛЖ, см	5,2±1,2*	5,1±1,0*	4,6±0,6
УО	68±12,3	69±10,5	70±11,0
МОК, л/мин	4,5±1,4*	4,5±1,3	4,6±1,2
МЖПд, см	1,0±0,1	1,0±0,1	0,93±0,09
ЗСЛЖд, см	0,9±0,1	0,9±0,1	0,91±0,08
ММЛЖ, г	227,9±68,1*	225,0±72,3*	172,3±39,5
ОПС, дин*с*см-5	2010±713,3	2012±713	1665,9±423,5
PE, м/с	0,64±0,17	0,64±0,19	0,69±0,08
PA, м/с	0,68±0,19	0,65±0,19	0,60±0,09
PE/PA, отн. ед.	1,0±0,37*	1,1±0,6*	1,16±0,15

Примечание*-р<0,05 по сравнению с контролем

Таким образом, в первые сутки нарушение систолической и диастолической функции ЛЖ наблюдаются практически у всех больных с ОКС.

В результате проведенного лечения изучаемые показатели внутрисердечной гемодинамики имели тенденцию к улучшению, хотя не достоверную (табл. 2.). Возможно, это связано с трансформацией у части больных ОКС в инфаркт миокарда. В то же время в группе больных, которым в схему традиционной терапии был включенL-карнитин имеется более положительная динамика ря дапоказателей систолической и диастолической функции левого желудочка. Так, у больных, принимавших карнитин такие показатели как КДОЛЖ и ОПС имел более выраженную тенденция к уменьшению, повысилась ФВ, приблизились к контрольным значениям показатели УО. Уменьшение общего периферического сопротивления, снижение показателей КДО левого желудочка способствуют повышению фракции выброса ЛЖ и, соответственно, увеличению ударного и минутного объема крови

Эти позитивные сдвиги в показателях внутрисердечной гемодинамики могут быть связаны с антиишемическим эффектом L-карнитина. Так как, установлено, что в период ишемии уровень свободного и общего L-карнитина уменьшен в зоне ишемии и вокруг нее [8]. Введение L-карнитина подавляет дисфункцию МХ, возникающую при ишемии/ реперфузии и связанной с ней активацией мега-поры, размер которой позволяет транспортироваться веществам с молекулярной массой 1500 Да. Проапоптозные митохондриальные белки выходят в цитоплазму и активируют ферментативный каскад, приводит к исчезновению градиентов ионов через внутреннюю мембрану МХ, торможению или полной остановке синтеза АТФ и гибели клеток по одному из двух механизмов — апоптозу или некрозу [1,7].

Таблица 2

Значения показателей внутрисердечной гемодинамики левого желудочка в группах больных с ОКС на проводимого лечения.

Показатель	I Группа (СТ)		II Группа (СТ+ L-карнитин)
	исходно	через 3 мес.	исходно	через 3 мес.
ИФЖ	0,24±0,06	0,25±0,06	0,25±0,06	0,26±0,04
ЛП, см	3,55±0,56	3,45±0,48	3,49±0,49	3,40±0,60
КДОЛЖ, мл	139±43,7	135,6±47,8	138±40,3	136±39,8
ФВЛЖ, %	52,9±6,3	55,1±4,64*	53,4±6,9	54,2±3,3
КСРЛЖ, см	4,0±0,6	3,9±0,7	3,9±0,5	3,9±0,4
КДРЛЖ, см	5,2±1,2	5,0±0,7*	5,1±1,0	5,0±0,6
УО	68±12,3	70,5±10,7*	69±10,5	70±10,0
МОК, л/мин	4,5±1,4	4,6±1,1	4,6±1,3	4,6±1,2
МЖПд, см	1,0±0,1	1,0±0,1	1,0±0,1	1,0±0,1
ЗСЛЖд, см	0,9±0,1	0,9±0,09	0,9±0,1	0,9±0,08
ММЛЖ, г	227,9±68,1	227,2±48,1	225,0±72,3	225,5±39,5
ОПС, дин*с*см-5	2010±713,3	1945,0±716,5*	2012±713	1975,0±515,5*
PE, м/с	0,64±0,17	0,65±0,09	0,64±0,19	0,65±0,1
PA, м/с	0,68±0,19	0,66±0,1	0,65±0,19	0,65±0,09
PE/PA, отн. ед.	1,0±0,37*	1,12±0,11	1,1±0,60*	1,11±0,90*

Примечание*-р<0,05 по отношению к группе до лечения

Выводы

1. У больных с ишемической болезнью сердца выявлены нарушения функции сосудистого эндотелия, характеризующиеся снижением эндотелийзависимой дилатации плечевой артерии.
2. Применение L-аргинина в составе комплексной терапии у больных с ишемической болезнью сердца на протяжении 3 месяцев способствовало нормализации основных показателей систолической и диастолической функции миокарда.

Литература:

1. Аргинин в медицинской практике /Степанов Ю. М., Кононов И. Н., Журбина А. И., Филиппова А. Ю. // Журн. АМН Украины.-2004.-T.10, № 1.-P.340–352.
2. Белоусов Ю. Б. Эндотелиальная дисфункция как причина атеросклеротического поражения артерий при артериальной гипертензии: методы коррекции / Ю. Б. Белоусов, Ж. Н. Намсараев // Фарматека.-2004–184, № 6.-C.62–72.
3. Роль дисфункции эндотелия в генезе сердечно-сосудистых заболеваний / Ельский В. Н., Ватутин Н. Т., Калинкина Н. В., Салахова А. М. // Журн. АМН Украины.- 2008.-Т.14, № 1.-C.51–62.
4. Boger R. H. The pharmacodynamics of L-arginine / R. H. Boger // J.Nutr..-2007.-Vol.137.-P.1650–1655.
5. Efficacy and safety of oral L-arginine in acute myocardial infarction. Results of the multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled ARAMI pilot trial / Bednarz B., Jaxa-Chamiec T., Maciejewski P. et al. // Kardiol.Pol.-2005.-Vol.62, № 5.-P 421–427.
6. Gornik H. L. Arginine and endothelial and vascular health / Gornik H. L., Creager M. A. // J.Nutr.-2004.-Vol.134.-P2880–2887.
7. Increase in fasting vascular endothelial function after short-term oral L-arginine is effective when baseline flow-mediated dilation is low: a meta-analysis of randomized controlled trials / Bai Y, Sun L., Yang T. et al. // Am. J. Clin. Nutr.-2009.-Vol.89, № 1.-P77–84.
8. L-Arginine improves endothelial function and reduces LDL oxidation in patients with stable coronary artery disease / Yin W. H., Chen J. W., Tsai C. et al. // Clin.Nutr.-2005.-Vol.24.-P988–997.