Клинические и субклинические особенности и результаты лечения туберкулеза лёгких AFB (+) с сахарным диабетом режимом 2SHRZ/4RHE в 74-й центральной больнице во Вьетнаме



В статье представлены результаты исследований клинических и субклинических особенностей у больных с туберкулезом легких и сахарным диабетом AFB (+). Оценка результатов лечения туберкулеза легких с сахарным диабетом AFB (+) режимом лечения 2SHRZ/4RHE.

Ключевые слова: клинические и субклинические особенности, результаты лечения, туберкулез легких, диабет.

1. Введение, постановка проблемы

Увеличение заболеваемости туберкулезом у больных сахарным диабетом является проблемой во многих странах мира, а в нашей стране туберкулез у пациентов с диабетом встречается в 2–6 раз чаще, чем у пациентов без диабета. Сахарный диабет является фактором, повышающим риск резистентности к лекарственным средствам при туберкулезе, сохранности мокроты, вызывающим низкий процент выздоровления, повышенную смертность по сравнению с группой пациентов, у которых нет сахарного диабета [5], [8]. Мировые исследования и исследования вьетнамских ученых показали, что диабет меняет клиническую морфологию, картину рентгенограммы и результаты лечения туберкулеза легких, особенно при атипичных поражениях легких, которые могут задержать диагностику туберкулеза. Некоторые исследования показали, что наиболее характерными поражениями являются каверны, серые следы, визуализируемые на рентгенограмме и расположенные в нижней доле. Однако некоторые другие исследования не видят разницы [5]. Мы проводим исследования по этому предмету с целью выявить клинические и субклинические особенностиубольных туберкулезом легких с сахарным диабетом AFB (+) и оценить результаты лечения туберкулеза легких с сахарным диабетом AFB (+) режимом лечения 2SHRZ/4RHE в 74-й центральной больницы Вьетнама.

2. Объект иметод исследования

2.1 Объект исследования: 112 пациентов, которые отвечают выборным требованиям исследования, разделенные на две группы.

Первая группа: 52 пациента с туберкулезом легких AFB (+) и сахарным диабетом.

Вторая группа: 60 пациентов с туберкулезом легких AFB (+) без сахарного диабета. Все пациенты второй группы соответствуют пациентам первой группы по возрасту, полу и времени проведения исследования.

Выборные требования для исследований: пациенты, у которых диагностирован туберкулез легких AFB (+) с сахарным диабетом 2-го типа, или пациенты, у которых был сахарный диабет и сейчас диагностирован туберкулез легких AFB (+).

Критерии исключения: пациенты с гепатитом, тяжелой почечной недостаточностью, которым не проводилось лечение, ВИЧ, сахарным диабетом 1-го типа. Пациенты моложе 18 лет не участвуют в исследовании.

2.2 Метод исследования

Способ исследования: мониторинг состояния пациентов от первичного приема до конца исследования, а также изучение историй болезни и записей в медицинских картах.

Время и место проведения исследования: с 01.01.2014 по 31.12.2015 в 74-й центральной больнице Вьетнама.

В исследовании приняли участие 112 пациентов, в том числе 92 пациента, которые находятся под наблюдением от первичного приема до конца исследований, а также изучение историй болезни и записей в медицинских картах 20 пациентов.

Все пациенты, участвовавшие в исследовании, были осмотрены, детально и всесторонне обследованы. Вся информация была зафиксирована в соответствии с единой формой по следующим основным критериям: пол, возраст, работа, наличие сахарного диабета и информация о ранее проводимом лечении туберкулеза легких.

Проведены анализы крови (печеночные ферменты печени, креатинин, глюкоза), тест AFB, культуры бактерии AFB, рентгенограммы. Результаты зафиксированы в аналитической записке.

2.3 Оценка повреждений легких по данным рентгенограммы: на поверхности легких появились повреждения в виде серых следов, темных точек, мелких каверн.

2.4 Анализ иобработка полученных данных

Анализ и обработка полученных данных выполнялись с помощью ЭВМ программой SPSS 16.0. Использовались медицинские алгоритмы статистики, сравнение процентов и среднего значения. Статистически значимый уровень составляет Р = 0,05.

3. Результаты исследований

3.1 Распределение туберкулеза легких по полу в двух группах: процент больных туберкулезом легких среди мужчин больше, чем среди женщин (в первой группе — 86,5 % и 13,4 % соответственно, а во второй группе — 71,66 % и 28,33 %), Р > 0,05.

3.2 Клинические симптомы перед лечением

Таблица 1

Клинические симптомы перед лечением в 2 группах

Cимптомы	Первая группа (n = 52)		Вторая группа (n = 60)		P
	n	%	n	%
Кашель с мокротой	49	94,23	51	85,00	> 0,05
Кашель с кровью	17	32,69	9	15,00	< 0,05
Вечерняя лихорадка	45	84,61	52	86,66	> 0,05
Боль в груди	37	71,15	39	65,00	> 0,05
Одышка	25	48,07	25	42,00	> 0,05
Потеря веса	42	80,76	37	61,66	<0,05
Утомляемость, потеря аппетита	50	96.11	54	90,0	> 0,05
Хрипы в легких	30	57,69	32	53,33	> 0,05
Средний вес и стандартное отклонение ±SD	45,07 ± 6,12		46,86 ± 6,41		> 0,05

Примечание:

Симптом вечерней лихорадки в группах 1 и 2 отмечается у 84,61 % и 88,66 % пациентов; кашель с мокротой — у 94,23 % и 85 % (Р > 0,05); потеря веса в группе 1 встречается чаще, чем в группе 2 (80,76 % и 61,66 %), P < 0,05; кашель с кровью в группе 1 встречается чаще, чем в группе 2 (32,69 % и 15 %), P < 0,05.

3.3 Основная картина повреждений по рентгенограмме легких перед лечением

Таблица 2

Основные морфологические поражения влегких вдвух группах пациентов перед лечением

Основные поражения	Первая группа (n = 52)		Вторая группа (n = 60)		P
	n	%	n	%
Серые следы	40	75,9	47	78,33	> 0,05
Темные точки	26	50,0	36	60,00	> 0,05
Мелкие каверны	31	60,8	24	40,00	<0,05
Фиброз и кальцификация	3	5,7	4	6,66	> 0,05

Примечание:

В обеих группах наблюдается высокий процент повреждений в виде серых следов и темных точек (75,9 % и 78,33 %). Повреждения в виде мелких каверн в группе 1 (60,8 %) больше, чем в группе 2 (40 %) P < 0,05.

3.4 Степень поражения легких по результату рентгенограммы в двух группах до лечения

Поражения III уровня в группе 1 наблюдаются у 50,0 % пациентов, что больше, чем в группе 2 (28,33 %), Р < 0,05. Поражения I класса составляют 11,53 %, что меньше, чем в группе 2 (28,33 %), Р < 0,05.

3.5 Клинические симптомы после лечения

Таблица 3

Изменение клинических симптомов двух групп после двух месяцев лечения

Время Симптомы		Перед лечением	После двух месяцев лечения	Уровень снижения	P
Кашель с мокротой	группа 1	32	24	8 (25,0 %)	< 0,05
	группа 2	51	23	28 (54,9 %)
Кашель с кровью	группа 1	11	0	11 (100 %)	> 0,05
	группа 2	9	0	9 (100 %)
Вечерняя лихорадка	группа 1	29	5	24 (82,75 %)	> 0,05
	группа 2	52	2	50 (96,15 %)
Боль в груди	группа 1	24	11	13 (54,16 %)	<0,05
	группа 2	39	8	31 (79,48 %)
Одышка	группа 1	16	8	8 (50,0 %)	<0,05
	группа 2	25	3	22 (88,0 %)
Утомляемость, потеря аппетита	группа 1	33	10	23 (69,69 %)	> 0,05
	группа 2	54	6	48 (88,88 %)
Хрипы в легких	группа 1	20	9	11 (55,0 %)	<0,05
	группа 2	32	6	26 (81,25 %)

Примечание:

После двух месяцев лечения такие симптомы, как кашель, боли в груди, одышка, хрипы легких, в группе 1 уменьшались медленнее, чем в группе 2, Р < 0,05.

3.6 Основные поражения в легких в двух группах пациентов в процессе лечения.

Таблица 4

Ответ на лечение повреждений вдвух группах пациентов по результатам рентгенограммы

Время Эволюция повреждений		После двух месяцев лечения	P	После шести месяцев лечения	P
Активная эволюция	группа 1 (n = 34)	18 (52,94 %)	<0,05	28 (82,35 %)	>0,05
	группа 2 (n = 60)	43 (71,66 %)		57 (95,0 %)
Медленная активная эволюция	Первая группа (n = 34)	12 (35,29 %)	>0,05	6 (17,64 %)	> 0,05
	группа 2 (n = 60)	16 (26,66 %)		3 (5,0 %)
Нет изменений	первая группа (n = 34)	4 (11,76 %)	> 0,05	0
	группа 2 (n = 60)	1 (1,66 %)		0

Примечание:

После двух месяцев лечения процент поражений у недиабетической группы был 71,66 % — лучше, чем в группе пациентов с сахарным диабетом (52,94 %), Р < 0,05.

3.7 Процент выздоровления в процессе лечения (тест на наличие бактерий туберкулеза легких отрицательный).

Таблица 5

Результаты теста на наличие бактерий туберкулеза легких вмокроте (тест AFB) методом прямой экспертизы впроцессе лечения

Время Тест AFB		Перед лечением	После двух месяцев лечения	P	После четырех месяцев лечения	После шести месяцев лечения
Отрица­тельно (выздоро-вление)	группа 1 (n = 34)	0	23 (67,64)	<0,05	32 (94,11)	34 (100)
	группа 2 (n = 60)	0	56 (93,33)		60 (100)	60 (100)
< 1 (+)	группа 1 (n = 34)	2 (5,88)	3 (8,8)	> 0,05	0	0
	группа 2 (n = 60)	9 (15,0)	4 (6,66)		0	0
1 (+)	группа 1 (n = 34)	11 (32,4)	8 (23,5)	> 0,05	2 (5,8)	0
	группа 2 (n = 60)	21 (35,0)	0		0	0
2 (+)	группа 1 (n = 34)	7 (20,6)	0	> 0,05	0	0
	группа 2 (n = 60)	15 (25,0)	0		0	0
3 (+)	группа 1 (n = 34)	15 (44,11)	0	> 0,05	0	0
	группа 2 (n = 60)	15 (25,0)	0		0	0

Примечание:

После двух месяцев терапии процент излечения AFB в группе 1 был ниже (67,46 %), чем в группе 2 (93,33 %), Р < 0,05.

3.8. Оценка эффективности режима лечения

Результаты теста на наличие бактерий туберкулеза легких в мокроте пациентов двух исследовательских групп показали, что в конце лечения эффективность выздоровления в группе 1 составила 100 % (отрицательный тест у 34 пациентов из 34[ОА1]), в группе 2 также 100 % (отрицательный тест у 60 пациентов из 60). Нет пациентов, которые не прошли курс лечения.

4. Обсуждение[ОА2]
   1. Клинические особенности

Результаты исследования показали, что доля мужчин в группе пациентов с туберкулезом легких с сахарным диабетом составляет 86,5 %, женщин — 13,4 %. Некоторые исследователи объясняют это тем, что среди мужчин больше курильщиков, чем среди женщин, а курение повышает риск заболевания туберкулезом легких [7]. Однако другие авторы считают, что мужчины более чувствительны к туберкулезной инфекции, чем женщины, также на устойчивость к заболеванию влияет различное качество мокроты у мужчин и женщин [7].

В проведенном нами исследовании вечерняя лихорадка наблюдалась в группе 1 у 84,61 % пациентов и в группе 2 у 88,66 % пациентов, Р > 0,05. Потеря веса в группе 1 была выше, чем в группе 2 (80,76 % и 48,33 % соответственно), Р < 0,05.

4.2 Субклинические характеристики

При туберкулезе легких наиболее характерным видом повреждения тканей являются каверны — полости, возникающие в органах при разрушении и некрозе тканей и последующем разжижении омертвевших масс. Многие исследователи считают, что у туберкулезных пациентов с сахарным диабетом повреждения в виде каверн встречаются чаще. Такие авторы, как Pérez-Guzman в работе [6], Shaikh MA и сотрудники в [7]ит. д., пришли к выводу, что у туберкулезных пациентов с сахарным диабетом средний процент повреждения в виде каверн около 82 %, а у туберкулезных пациентов без сахарного диабета — примерно 59 %. Серые следы являются наиболее характерным видом повреждений, которые наблюдались у обеих групп пациентов (75,9 % и 78,33 %), Р > 0,05. Однако каверны у туберкулезных пациентов с сахарным диабетом встречаются чаще (60,8 %), чем у пациентов без сахарного диабета (40 %), Р < 0,05. Существует разница в расположении повреждений (в нижней и верхней долях легких) в двух исследуемых группах, Р < 0,05. Поражение легких III степени у туберкулезных пациентов с сахарным диабетом встречается чаще (50,0 %), чем у пациентов без сахарного диабета (28,33 %), Р < 0,05.

Автор заметил, что существуют другие факторы, связанные с поражением нижней доли легкого: возраст, пол, страна. Но результат регрессионного анализа показал, что сахарный диабет является единственным фактором, влияющим на туберкулез нижней доли легкого.

Поражение легких III степени по рентгенограмме в группе с гипергликемией > 10 ммоль/л составляет 36,5 %, намного больше, чем в группе с гипергликемией < 10 ммоль/л, Р < 0,05. Отсюда следует вывод, что чем выше уровень глюкозы, тем тяжелее поражения легких. После двух месяцев лечения некоторые клинические проявления у туберкулезных пациентов с сахарным диабетом уменьшаются медленнее, чем у пациентов без сахарного диабета, Р < 0,05: кашель с мокротой (25,0 % и 54,9 %), боль в груди (54,16 % и 79,48 %), затрудненное дыхание (50,0 % и 88 %), хрипы в легких (55,0 % и 81,25 %). На рентгенограмме заметно, что поражения легких у туберкулезных пациентов с сахарным диабетом меняются медленнее по сравнению со второй группой (52,94 % и 71,66 %), Р < 0,05.

4.3 Результат лечения

После двух месяцев лечения процент выздоровления в группе 1 (67,46 %) был ниже, чем процент в группе 2 (93,33 %), Р < 0,05. Этот результат согласуется с комментариями в работе авторов Phan Thanh Dung и др. (2012). Процент излечения AFB после двух месяцев лечения в группе 1 был ниже (6 %), чем процент излечения в группе 2 (33 %). Отрицательный процент культуры бактерий туберкулеза (то есть количество выздоровевших пациентов) в диабетической группе был ниже, чем в группе 2 (79,4 % и 98,33 % соответственно), P < 0,05. Таким образом, сахарный диабет провоцирует более тяжелое течение туберкулеза легких, а вероятность ответа на противотуберкулезные препараты у пациентов с диабетом ниже, чем у пациентов без диабета. Эффективность лечения и выздоровление с режимом 2SHRZ/4RHE достигают 100 %.

5. Заключение

5.1 Клинические исубклинические характеристики убольных туберкулезом легких ссахарным диабетом

В обеих группах мужчин с туберкулезом легких больше (86,5 % и 71,5 %), чем женщин (13,4 % и 28,33 %), Р < 0,05. Потеря веса и кашель с кровью чаще встречались в группе 1, чем в группе 2 (80,76 %; 48,33 %) и (32,69 %; 15 %), P < 0,05. Повреждения в виде каверны в группе 1 встречались чаще, чем в группе 2 (60,8 %, 40 %), Р < 0,05), в легких есть хрипы (55,0 % и 81,25 %).

5.2 Результаты лечения диабетического туберкулеза срежимом SRHE 2SHRZ/4RHE

Через два месяца лечения некоторые клинические симптомы в группе 1 уменьшились медленнее, чем в группе 2, Р < 0,05, например кашель с мокротой (25,0 %, 54,9 %), боль в грудной клетке (54,16 %, 79,48 %), одышка (50,0 %; 88 %). Ответ на терапию поражений легких на рентгенограмме у пациентов с сахарным диабетом хуже по сравнению с группой 2 (52,94 % и 71,66 %), Р < 0,05. Отрицательный процент культуры бактерий туберкулеза (то есть количество выздоровевших пациентов) в группе 1 был ниже, чем в группе 2 (79,4 % < 98,33 %), P < 0,05. Эффективность лечения и выздоровление с режимом 2SHRZ/4RHE достигают 100 %.

Литература:

1. Bộ Y tế — CTCLQG (2015), Hướng dẫn, chẩn đoán, điều trị và dự phòng bệnh lao, Quyết định số: 4263/QĐ-BYT.
2. Hội Hội tiết và Đái Tháo Đường Việt Nam (2013), Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường týp 2 chưa có biến chứng.
3. Nguyễn Thị Thu Ba (2007), Nhận xét các hình ảnh đặc biệt trên Xquang phổi của bệnh nhân lao phổi- đái tháo đường. Y Học TP. Hồ Chí Minh, Tập 12, Số 4, tr 201.
4. Phan Thanh Dũng và cộng sự (2012), Đặc điểm lao phổi ở bệnh nhân đái tháo đường. Kỷ yếu HNKH Bệnh viện An Giang.
5. Maalej S., Belhaoui N., Bourguiba M., et al. (2009), Pulmonary tuberculosis and diabetes. A retrospective study of 60 patients in Tunisia, Presse Med, 38(1), pp. 20–4.
6. Pérez-Guzmán C, Torres-Cruz A, Villarreal-Valarde H.,et al. (2001), A typical radiological imges of pulmonary tuberculosis in 192 diabetic patients: a comparative study. Int J Tuberc Lung Dis. 5 (5): 455–61.
7. Shaikh MA, Singla R, Khan NB, Sharif NS, Saigh MO (2003), Dose diabetes alter the radiological presentation of pulmonary tuberculosis?, Saudi. Med. J, 24(3), pp.278–281.

---

[ОА1]В таблице 2 указано, что в группе 1 было 52пациента

[ОА2]Пояснения? Комментарии?