Дифференциальные особенности в диагностике синдрома Костена с болезнью Меньера



Часто встречающееся заболевание синдром Костена многие врачи нередко называют «болезнью-хамелеоном». Особенности течения этого заболевания легко спутать с острым отитом [1,2,5] или артритом челюстного сустава. Впервые болезнь описал американский отоларинголог Джеймс Костен, которому удалось обнаружить связь между патологией зубочелюстной системы и острой ушной болью у своих пациентов. В 1934 году он опубликовал статью, где подробно изложил накопленные им наблюдения. Так в медицинских справочниках появилось новое заболевание, которое впоследствии получило имя своего первооткрывателя [1,3,4]. По данным разных авторов, синдром Костена встречается у 25–65 % населения земного шара. Подавляющее большинство среди них — женщины, в подростковом и молодом возрасте частота встречаемости составляет 16- 30 %.

Клиническая картина заболевания разнообразна. Однако у всех больных отмечается один общий симптом — невозможность широкого раскрытия рта при проведении трехфалангового теста. Больным с синдромом Костена сделать это не удается. Даже при небольшой давности заболевания в рот у них помещаются суставы только одного-двух пальцев. Жалобы на боли в ушах и голове, усиливающиеся при жевании, чихании, пении, боль иррадиирущая в соседние области лица и шеи, также является сигнальным симптомом [3]. Защемление нервных окончаний, которые проходят рядом с челюстными суставами объясняют появление боли. В зависимости от того, сколько суставов поражено (один или оба сразу), боли могут быть одно — или двусторонними. Из-за отсутствия в суставах нервных окончаний, при нарушении их работы, в этой области боли ощущаются в ушах, в области шеи, головы, а также в возникающих триггерных точках (уплотнения) мускулатуры лица, в этих случаях боль ощущается при надавливании на них.

Как известно нарушение функции височно-нижнечелюстных суставов может быть вызвано различными причинами — искажением прикуса, высокими физическими нагрузками, стрессами (нервные переживания провоцируют стойкий спазм жевательных мышц), травмами челюсти, неаккуратным пережевыванием твердой пищи, чрезмерным открыванием рта при смехе, зевоте, пении. Однако нередко причиной синдрома становятся ошибки стоматологов. Так, например, при установке завышенной пломбы нагрузка на челюсть начнет распределяться неравномерно и может вызвать соответствующие симптомы. Похожая проблема может возникнуть при неудачном протезировании. Шум в ушах и щелчки при движении в нижней челюсти присоединяются уже на поздних стадиях болезни [3,6].

В редких случаях у больных могут наблюдаться: ухудшение слуха, головокружения, изменение вкусовой чувствительности, бруксизм (скрежетание зубами), боли в спине, подергивание глазных мышц, боли в глазах, фотофобия.

Целью нашего исследования было изучить особенности в диагностике поражения органа слуха и вестибулярного органа при синдроме Костена и болезни Меньера.

Для изучения поставленной цели нами были выдвинуты следующие задачи:

‒ изучить компоненты вестибулярной атаксии у больных синдромом Костена;

‒ изучить компоненты вестибулярных расстройств у больных болезнью Меньера;

‒ разработать критерии дифференциальной диагностики синдрома Костена с болезнью Меньера.

Исследование проводилось на базе отделения оториноларингологии клиники Андижанского медицинского института. В исследовании находилось 13 больных, из них женщины составили 69 % (9), мужчины составили 31 % (4). Средний возраст больных составлял 40,8±3,9. Средний возраст женщин составлял 42±4,9, а средний возраст мужчин составлял 37,5±11,3. Всем пациентам проводились общие клинические исследования крови, мочи, инструментальные обследования органа слуха и равновесия (аудиометрия, акустическая импедасометрия, отоакустическая эмиссия, вращательные пробы). Полученные результаты статистически обработаны.

По результатам обследования все пациенты нами были разделены на две группы: в группе А — находились пациенты с наличием жалоб на выраженную дисфункцию вестибулярного аппарата; в группе В — были пациенты с отсутствием подобных жалоб на дисфункцию. При анализе полученных результатов видно то, что дисфункция вестибулярного анализатора почти у всех больных проявлялась в форме головокружения, тошноты, рвоты, нистагма глаз, атаксии и потливости. Однако дисфункция вестибулярного анализатора была ярче выражена всеми формами в группе больных болезнью Меньера. Среди пациентов группы А формы дисфункции больше проявлялись у женщин, чем у мужчин. В группе В, несмотря на то, что пациенты не предъявляли жалоб, выраженность дисфункции вестибулярного аппарата при обследовании отмечалась также больше среди женщин.

Таблица 1

Сравнительная характеристика компонентов вестибулярной атаксии

Признаки	Болезнь Меньера	Синдром Костена
Боль	-	++
Длительность заболевания	Нельзя выявить	Можно выявить
Головокружение	++; приступообразные, 1–2 раза в год	+; стабильные
Тошнота	++; в момент приступа	±;
Рвота	±	-
Нистагм	++;	-
Потливость	+; в момент приступа	-
Снижение слуха	+; флюктуирующее	В поздние периоды заболевания
Шум в ушах	+; в момент приступа	+; постоянный, со стороны пораженного сустава
Вкусовая чувствительность языка	В норме	Наблюдается снижение
Обзорная R-графия	-	Изменение в в / ч суставе
Нарушение равновесия	++	В поздние периоды заболевания

Примечание: + — слабовыраженные признаки; ++ — выраженные признаки; ± — периодически проявляющиеся признаки; — отсутствие признака

Анализ результатов исследования, представленный в таблице 1, показал значительную похожесть проявления признаков вестибулярной атаксии при болезни Меньера и синдроме Костена. Однако при направленном сравнении признаков всё-таки можно обнаружить характерную специфичность. Так, например, величины соотношения амплитуд суммарного потенциала к потенциалу слухового нерва у 5 больных составили 0,67, что характерно для болезни Меньера, а у остальных больных этот показатель составил 0,22. Важное значение, в качестве дифференциальной диагностики, имеет констатация факта наличия эндолимфатического гидропса лабиринта. Характерным для гидропса лабиринта является возрастание амплитуды суммарного потенциала по мере увеличения интенсивности с соответствующим увеличением соотношения амплитуд суммарного потенциала к потенциалу слухового нерва. Одним словом, при дифференциальной диагностике надо больше обращать внимание на наличие признаков эндолимфатического гидропса. По мнению J. B. Costen сдавление лимфатических сосудов смещенной кзади головкой височно-челюстного сустава провоцирует компоненты вестибулярной дисфункции, так как не исключена возможность сдавления барабанной струны.

В процессе исследования нами так же был проведен гендерный анализ проявления болезни Меньера и синдрома Костена, результаты которого представлены в таблице № 2. Из показаний видно, что валовый показатель заболеваемости превалирует среди женщин и кроме того можно заметить, что подростковый и средний возраст у женщин может считаться возрастным фактором риска развития заболевания и соответственно осложнений.

Таблица 2

Гендерный анализ возрастного фактора риска развития заболевания

Возраст (в годах)	Количество		Центральная варианта возраста
	женщины	мужчины	непрерывная	примечание
16–20	2 (1-М; 1-К)	1К	18	Возраст высокого риска
21–30		1К	26
31–40	1 К		36
41–50	3 (1-М; 2-К)	1К	46	Возраст высокого риска
51–60	3 (2-М; 1-К)		56	Возраст высокого риска
61–70		1М	66
Итого	9 (4-М; 5-К)	4 (1-М; 3-К)

Примечание: М — болезнь Меньера; К — синдром Костена

Показатели таблицы № 2 свидетельствуют так же о том, что возрастной фактор риска среди женщин и мужчин раскладывается в периоде от 41 до 60 лет.

В заключении следует указать на то, что все-таки основным отличительным критерием синдрома Костена от болезни Меньера является болевой симптом, которому затем уже присоединяется кохлео — вестибулярная дисфункция. Введение программы мониторинга функционального состояния вестибулярного анализатора позволит снизить риск развития осложнений со стороны вестибулярного анализатора у больных.

Литература:

1. В. И. Бабияк, Я. А. Накатис. Клиническая оториноларингология: Руководство для врачей / В. И. Бабияк. — СПб, 2005. — 800 с.
2. В. Т. Пальчун. Оториноларингология: Национальное руководство / В. Т. Пальчун. — Москва, 2008. — 960 с.
3. А. А. Тимофеев. Челюстно-лицевая хирургия: учебник / А. А. Тимофеев. — К.: ВСИ «Медицина», 2010. — 576 с.
4. Gavin J. Vestibular function following unilateral cochlear implantation for profound sensorineural hearing loss / Gavin J. le Nobel, Euna Hwang, Adrian Wu, Sharon Cushing and Vincent Y. Lin //Journal of Otolaryngology — Head and Neck Surgery (2016) 45:38 DOI 10.1186/s40463–016–0150–6
5. Kim H. A. Otolith dysfunction in vestibular neuritis / Kim HA, Hong JH, Lee H, Yi H.A, Lee SR, Lee SY, Jang BC, Ahn BH, Baloh RW. // Neurology. 2008;70:449–53.8.
6. Ward B. K. Prevalence and impact of bilateral vestibular hypofunction — results from the 2008 US. Ward B.K, Agrawal Y, Hoffman HJ, Carey JP, Della Santina CC. // National Health Interview Survey. JAMA. 2013;139(8):803–10.