Блефароптоз является довольно часто встречающимся заболеванием и занимает от 2 % до 9 % пациентов офтальмологических стационаров. Наиболее естественным, патогенетически ориентированным методом лечения, приводящим к лучшим косметическим и функциональным результатам является укорочение (резекция) леватора. Поперечная связка верхнего века (связка Уитналла) является одним из основных составляющих элементов комплекса леватора. Отсутствие эффекта операций, многие авторы считают утрату поддержки леватора, которая появляется из-за пересечения боковых рогов апоневроза и связки Уитналла, что говорит о необходимости сохранения и использования ее в процессе операции. Под нашим наблюдением находились 28 детей (35 глаз) с врожденным блефароптозом. Возраст пациентов на момент операции варьировал от 4 до 17 лет. Из всех обследуемых пациентов косоглазие отмечалось у 11 (39 %), из них у 3 (27 %) содружественное расходящееся косоглазие, у 8 (73 %) монолатеральное косоглазие с вертикальным компонентом, амблиопии средней степени у 7 (25 %), у 18 (64 %) детей отмечался вынужденный поворот головы кверху. В зависимости от степени нарушения и функции леватора детям выполняли резекцию леватора кожным доступом с сохранением связки Уитналла.
В результате хирургического лечения птоз был практически устранен у пациентов на 31 (89 %) глазах, при этом разница в ширине глазных щелей составила 0–2мм, что соответствует варианту нормы. Птоз был частично устранен на 4 глазах (11 %); разница в ширине глазных щелей у них составила 2-Змм.
Ключевые слова: блефароптоз, леватор верхнего века, резекция, связка Уитналла.
Blepharoptosis is a fairly common disease and takes between 2 % and 9 % of patients in ophthalmic hospitals. The most natural, pathogenetically oriented method of treatment leading to better cosmetic and functional results is a shortening (resection) of the levator. The transverse ligament of the upper eyelid (the Whitnall ligament) is one of the main constituents of the elements of the levator complex. The transverse ligament of the upper eyelid (the Whitnall ligament) is one of the main constituents of the elements of the levator complex. The lack of the effect of operations, many authors consider the loss of support for the leftist, which appears due to the intersection of the lateral horns of the aponeurosis and the Whitnall ligament, which indicates the need to preserve and use it during the operation.
Under our supervision there were 28 children (35 eyes) with congenital blepharoptosis. The age of patients at the time of surgery ranged from 4 to 17 years. Of all the examined patients, strabismus was noted in 11 (39 %), of them in 3 (27 %) friendly divergent strabismus, in 8 (73 %) monolateral strabismus with a vertical component, amblyopia of medium degree in 7 (25 %), in 18 64 %) of children there was a forced turn of the head upwards.
Depending on the degree of impairment and the function of the leftist, the children underwent resection of the levator by skin access with preservation of the Whitnall ligament. As a result of surgical treatment, ptosis was virtually eliminated in 31 (89 %) eyes, while the difference in the width of the eye slits was 0–2 mm, which corresponds to the variant of the norm. Ptosis was partially eliminated on 4 eyes (11 %); the difference in the width of the eye slits in them was 2-mm.
Key words: blepharoptosis, upper eyelid levator, resection, Whitnall ligament.
Блефароптоз является довольно часто встречающимся заболеванием и занимает от 2 % до 9 % пациентов офтальмологических стационаров [1]. Этиологическим фактором отмечено ослабление или отсутствие деятельности мышцы, поднимающей верхнее веко. Косметический дефект, возникающий при врожденном блефароптозе, сопровождающийся искривлением позвоночника, из-за вынужденного положения головы может привести к психологической дезадаптации ребенка в обществе. Опущение верхнего века также может влиять на функциональное развитие глаза, вызывая такие осложнения как ограничение поля зрения, обскурационная амблиопия. Вышеуказанные факты являются трудноразрешаемой задачей для офтальмохирурга по выбору наиболее физиологичного и эффективного способа лечения. Наиболее естественным, патогенетически ориентированным методом лечения, приводящим к лучшим косметическим и функциональным результатам, является укорочение (резекция) леватора. При выборе данного способа хирургии значительно реже наблюдаются такие осложнения, как лагофтальм, прорезывание швов, воспалительный отек тканей верхнего века, нагноение операционной раны. Анализ литературных данных показал, что существующие методики хирургии по укорочению леватора разнообразны. Полное пересечение боковых рогов апоневроза и связки Уитналла не получила широкого распространения в общей практике офтальмохирургии [2]. Поперечная связка верхнего века (связка Уитналла) является одним из основных составляющих элементов комплекса леватора. Отсутствие эффекта операций, многие авторы считают утрату поддержки леватора, которая появляется из-за пересечения боковых рогов апоневроза и связки Уитналла, что говорит о необходимости сохранения и использования ее в процессе операции. Отмечаются многочисленные работы различных авторов, подтверждающих положительный результат применения этой техники [3,4,5].
Цель. Анализ хирургического лечения врожденного птоза у детей.
Материал иметоды. Исследование проводилось в отделении офтальмологии клиники Ташкентского педиатрического медицинского института (ТашПМИ) в период с 2014 по 2017г.г. Под нашим наблюдением находилось 28 детей (35 глаз) с врожденным блефароптозом. Возраст пациентов на момент операции варьировал от 4 до 17 лет. Из обследуемых детей мальчики составили 15 (54 %), девочки 13 (46 %). Соответствие клинических признаков со степенью тяжести патологии: величина птоза варьировала от 2 до 9 мм, экскурсия верхнего века- от 0 до 10 мм. Среди факторов, провоцирующих возникновение врожденного косоглазия и птоза выделены: родовая травма- 15 % пациентов; патология беременных — 45 %; инфекционные заболевания во время беременности матери — 30 %; возникновение заболевания ни с чем не связывали — 10 %. В исследование не были включены нейрогенные птозы (синдром Маркуса-Гунна, пальпебральный синдром, миастения).
У всех больных проводился тщательный анализ жалоб, анамнеза заболевания и жизни. Применены следующие обследования: визиометрия, офтальмоскопия, биомикроскопия, определение угла косоглазия, определение подвижности глазных яблок по восьми меридианам, определение положения верхнего века и степень его опущения, измерение длины и ширины глазных щелей, определение экскурсии верхнего века, определение величины резекции леватора, тест на миастению — электромиография, консультации смежных специалистов.
Результаты исследования. Впреобладающем большинстве случаев у 20 из 28 (71 %) наблюдался односторонний процесс, двусторонний наблюдался в 8 случаях (29 %).
Из всех обследуемых пациентов косоглазие отмечалось у 11 (39 %), из них у 3 (27 %) содружественное расходящееся косоглазие, у 8 (73 %) монолатеральное косоглазие с вертикальным компонентом.
Длительно существующий птоз привел к развитию амблиопии средней степени у 7 (25 %) обследованных детей, амблиопия высокой степени отмечена у 1 (3 %)ребенка. У 18 (64 %) детей отмечался вынужденный поворот головы кверху («поза звездочета»), что обеспечивало многим из них достаточно высокую остроту зрения (от 0,6 до 1,0). Из-за резкого нарушения функции леватора у всех больных наблюдали напряжение лобной мышцы, мышц шеи, что также обеспечивало им некоторое раскрытие глазной щели и возможность сохранения остроты зрения.
Подвижность верхнего века была различной. Очень слабую подвижность верхнего века (1-Змм) — на 5 глазах (14 %), слабую (4–6мм) — на 19 (54 %), среднюю (7–10мм) — на 9 (26 %).
Таким образом, у большинства больных птозом функция леватора была резко ослаблена.
Ширина глазной щели на стороне птоза на 8 (23 %) глазах составила 7–8мм, у 11 (31 %) — 4–5 мм, у 16 (46 %) больных — 2–3 мм.
Детям выполняли резекцию леватора кожным доступом с сохранением связки Уитналла с использованием схемы расчета величины резекции (3), в зависимости от функции и выраженности опущения верхнего века. (таб. 1.)
Таблица 1
Величина резекции апоневроза леватора верхнего века взависимости от степени птоза
|
Степень птоза (мм) |
Функция МПВВ (мм) |
Хирургия |
|
Легкий (1,5–2,0) |
Хорошая (≥8,0) ≥8,0 |
Резекция10–13 мм Резекция14–17мм |
|
Средний (3,0) |
5,0–7,0 ≤4,0 |
Резекция 18–22 мм Резекция ≥ 23 мм |
|
Тяжелый (≥4,0) |
≥4,0 5,0–7,0 |
Резекция ≥ 23 мм Резекция ≥23 мм |
От степени выраженности птоза верхнего века дети разделены на 2 группы:
1 группу — составили дети I степени птоза (57 %).
2 группу — составили дети со II-III степенью выраженности птоза (43 %).
Детям 1 группы- резекция леватора на 12- 16 мм (до связки Уитналла).
Детям 2 группы — произведена резекция леватора 20мм и более (за связкой Уитналла).
Техника операции.
Нарисовать линию разреза на коже верхнего века идентично складке на здоровом глазу или при двустороннем птозе на расстоянии от 5–7 мм до 8–10 мм от края века. Инъекция лидокаина с адреналином. Разрез кожи. Приподняв кожу у края произвести разрез круговой мышцы века по всей длине разреза кожи. Далее идентифицируется тарзо- орбитальная фасция в 3–5 мм от верхнего края хряща и желтого цвета жировая ткань за ней, разрез тарзо- орбитальной фасции. Выделение леватора и отсепаровка от конъюнктивы. Вблизи связки Уитналла на леватор накладывали 3 узловых шва, равномерно распределяя их по ширине мышцы. Наложение швов на верхний край хряща и на леватор верхнего века на месте запланированной резекции, с формированием контура века (край века должен быть на или в пределах 1мм верхнего корнеального лимба). При недостаточном или чрезмерном раскрытии глазной щели швы перекладываются. Излишек леватора иссекается. 3–4 шва на кожу накладываются с захватом края леватора для формирования складки и 4–5 узловых шва отдельно на кожу.
Операцию заканчивали ушиванием кожной раны и наложением тракционного шва Фроста на нижнее веко (профилактика возможного ксероза роговицы).
В результате хирургического лечения на 31 (89 %) глазу отмечен положительный результат с расширением глазной щели: на 5 мм- 12 (34 %) глаз, на 6 мм- 15 (43 %) глаз, на 7 мм- 4 (12 %) глаза.
На 4 (11 %) глазах отмечено расширение глазной щели на 4мм или плохо сформирован контур.
Пример:
Больная М., до операции:
После операции, на 3й день:
Выводы. Рекомендованная тактика лечения — резекция леватора верхнего века привела к высокому косметическому эффекту, минимизировала интраоперационные осложнения, а также ускорила послеоперационный период, в отличие от других методик при пластике птоза верхнего века. При выполнении данного типа вмешательства от хирурга требуется уверенная ориентация в анатомических структурах верхнего века и строения самого леватора.
Литература:
- Андреев Е. А. Развитие резекции леватора верхнего века при хирургическом лечении блефароптоза: автореферат дис.... кандидата медицинских наук: — Екатеринбург, 2012. — 31 с.
- Катаев М. Г., Филатова И. А., Резекция леватора с перемещением через связку Уитналла // Вестник офтальмологии- 1996- № 2- с.18–22
- Suzana Matayoshi, Ivana Cardoso Pereira, Luiz Angelo Rossato Surgical treatment of congenital blepharoptosis Rev Bras Oftalmol. 2014; 73(4): 202–9
- Сhristian E. Decock, MD; Akash D. Shah, MD;..Arch Increased Levator Muscle Function by Supramaximal Resection in Patients with Blepharophimosis- Ptosis- Epicanthus Inversus Syndrome- Ophthalmol. 2011; 129(8): 1018–1022
- Brian G. Brazzo, MD Complications in ophthalmic plastic surgery, Part II Ptosis. 2003 Springer- Verlag New York, Inc.
