Особенности возникновения, течения и исходов инфаркта миокарда у курящих больных

Ежегодно в мире регистрируется около 4 млн. летальных исходов, непосредственно связанных с курением табака, в том числе более 300 тыс. смертей в России. Известно, что курение увеличивает риск развития различных заболеваний с летальными исходами, в том числе инфаркта миокарда, при этом распространение табакокурения, которое согласно данным разных авторов, достигает среди населения земного шара 40-60% [1, 3]. По данным странового отчета по глобальному опросу взрослого населения о потреблении табака [4], в Российской Федерации курят около 43,9 млн. взрослых граждан (60,2% мужчин и 21,7% женщин).

Осознавая колоссальный вред курения как социально-экономической проблемы, Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) в 2003 г. приняла рамочную конвенцию по борьбе против табака (РКБТ). Этот документ подписали 168 государств-участников, среди которых – Российская Федерация. Президент РФ В. В. Путин подписал ряд национальных документов по борьбе с табакокурением, главный среди которых Федеральный закон № 15 «Об охране здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма и последствий потребления табака», вступивший в силу 01.06.2013 года. Руководством Дальневосточного государственного медицинского университета и профессорско-преподавательским составом реализуются программы по борьбе с курением, одним из направлений работы является проведение научных исследований, направленных на выявление особенностей различных заболеваний у курящих, для стимуляции их к отказу от курения.

Цель исследования изучить особенности развития и течения инфаркта миокарда у курильщиков.

Нами проанализирована 681 история болезни пациентов находящихся на лечении в отделении неотложной кардиологии Краевой Клинической больницы №2 города Хабаровска с диагнозом «инфаркт миокарда» (ИМ) в 2015 году. Все пациенты были разделены на 2 группы согласно цели исследования: 1 группа – курящие (n=250), 2 группа – не курившие (n=431).

Результаты курящих пациентов сравнивали с не курившими. Статистический анализ данных выполнен в Центре БИОСТАТИСТИКА с помощью статистических пакетов SAS 9.4 и STATISTICA 10. Критическое значение уровня статистической значимости при проверке нулевых гипотез принималось равным 0,05. При проверке нормальности распределения количественных признаков в группах сравнения выяснено, что в обеих группах по всем анализируемым признакам нормальное распределение отсутствовало. В связи с этим, для сравнения центральных параметров групп использовали непараметрические методы анализа с критерием Ван-дер-Вардена. Исследование взаимосвязи между парами качественных признаков проводилось с использованием анализа парных таблиц сопряжённости. Помимо оценки достигнутого уровня статистической значимости, критерия Хи-квадрат, оценивали интенсивность связи анализируемых признаков с помощью V-коэффициента Крамера [5].

Результаты исследования показали, что курящие пациенты с инфарктом миокарда были на 12,4 лет моложе тех, кто никогда не курил, среди курящих преобладали мужчины 84%. Пациенты 1 группы до развития инфаркта меньше страдали сопутствующими заболеваниями: артериальной гипертонией (АГ) (79,2% в сравнение с 91,88% у не куривших, р<0,0001), ишемической болезнью сердца (ИБС) (35,84%, в сравнение с 57,1% во 2 группе, р<0,0001), длительность гипертонии (9,57±0,8 лет и 14,58±0,9 лет, соответственно, р=0,0017) и стенокардии (5,55±0,78 лет и 7,99±0,5 лет, соответственно, р=0,0013) также была меньше у курящих в сравнение с не курившими т.е. инфаркт миокарда у них развивался на более благоприятном фоне. Нарушениями ритма в виде фибрилляции предсердий и сахарным диабетом 2 типа пациенты 1 группы до развития инфаркта страдали реже (р=0,0262 и р<0,0001) Возможно, указанные различия связаны с более молодым возрастом пациентов 1 группы.

Сравнительная характеристика ИМ в анализируемых группах представлена в таблице 1.

Результаты, представленные в таблице 1, демонстрируют, что ИМ, у курящих в большинстве случаев возникал впервые (острый ИМ) 90% и зона некроза у курильщиков была больше (крупноочаговый ИМ выявляли в 64%), по сравнению с не курившими. Современная диагностика и лечение ИМ проводится с использованием коронарной ангиографии (КАГ), результатом которой зачастую является установка стента в инфаркт-связанную артерию сердца.

Таблица 1

Полученные результаты позволили выявить, что курящим пациентам проводилось более «интенсивное» лечение – хирургическое: стент в коронарную артерию им устанавливался в 87,34% случаев в сравнение с не курившими – 73,85% (р<0,0001), также пациентам 1 группы (курящие) устанавливали большее количество стентов, чем во 2 группе (1,12±0,04 штук и 0,98±0,03, соответственно, р=0,0028). Чаще применялось догоспитальное медикаментозное растворение тромба (11,2% против 6,5%, р=0,0313).

Для объективной оценки исходов ИМ в двух группах сравнения, нами анализировались конечные точки, которые изучаются многими зарубежными исследователями, для оценки функции сердца, после перенесенного инфаркта. Это «количество зон миокарда, охваченных некрозом» (определяли по данным ЭКГ) и «фракция выброса левого желудочка» (анализировали результаты УЗИ сердца). Результаты данного анализа представлены в таблице 2.

Таблица 2

Анализ «конечных точек» в исследуемых группах

Результаты, представленные в таблице 2, показывают, что «конечные точки» в двух изучаемых группах оказались одинаковыми. Таким образом, имея более благоприятный анамнез по предшествующим сердечно-сосудистым заболеваниям, сахарному диабету и молодой возраст курящие пациенты после перенесенного ИМ приобретали снижение функции сердца аналогично не курившим.

Итак, курящие пациенты в среднем на 12,4 лет раньше переносили ИМ, чем не курившие, среди них преобладали мужчины. Курильщики к моменту развития ИМ имели менее длительный анамнез по АГ, ИБС, что мы объясняем разницей в возрасте. В 90% случаев курильщики переносили ИМ впервые, с большой зоной некроза участка сердца. Курящим проводилось более агрессивное лечение коронарного тромбоза с использованием медикаментозного растворения тромба и/или КАГ с установкой стента.

Несмотря на более молодой возраст и благоприятный анамнез по сопутствующим заболеваниям, а также более здоровое сердце и активное лечение инфаркта миокарда у курящих, исход был сопоставим с группой не куривших по количеству зон миокарда, охваченных некрозом и фракции выброса левого желудочка.

Инфаркт миокарда у курящих развивается в более молодом возрасте [2], приводя к временной или стойкой утрате трудоспособности, что, безусловно, наносит колоссальный экономический ущерб Стране. В связи с тем, что основная причина ИМ у курильщиков является модифицируемой, предотвратимой, в борьбе с развитием ИМ ассоциированного с курением основную роль будут играть профилактические мероприятия, направленные на прекращение курения.

Результаты проведенного исследования обосновывают настоятельные рекомендации по отказу от курения среди пациентов, посещающих врачей любой специальности в реализации программы профилактики по снижению факторов риска инфаркта миокарда.

Литература:

1. Александров А. А., Шальнова С. А., Деев А. Д. Распространение курения среди врачей РФ. Информационная статья. [Электронный ресурс] – Режим доступа: http://www.nonsmoking.ru
2. Белякова И. В. Этиологические аспекты острого инфаркта миокарда улиц моложе 45 лет / И. В. Белякова, П. Н. Мухина, Т. В. Супрядкина, Н. А. Воробьева, А. Л. Совершаев//Экология человека. – 2012. – №9. – С. 46-52.
3. Вартанян Ф. Е. Курение и здоровье населения / Ф. Е. Вартанян, Гэн Цин Джу, С. В. Рожецкая //Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. – 2002. – №3. – С. 32-42.
4. Глобальный опрос взрослого населения о потреблении табака (GATS). — Россия, 2009 г.
5. Ланг Т. А., Сесик М. Как описывать статистику в медицине. Руководство для авторов, редакторов и рецензентов/пер. c англ. под ред. Леонова В. П. – М.: Практическая Медицина, 2011. – 480 с.).