Изучены причины и предрасполагающие факторы, приводящие к генерализации туберкулеза.
Ключевые слова: туберкулёз, туберкулёзный менингит, дети.
Актуальность.
Туберкулёз наиболее опасен для детей первых трех лет жизни. В современном мире, несмотря на достижения медицины, смертность от туберкулёза в раннем возрасте остаётся высокой, одна из причин этому — генерализация туберкулёзного процесса. Заболеваемость туберкулёзом в 2014 г. по Волгоградской области составила у детей от 0–14 лет 11,4 на 100.000 населения, а у подростков от 15–17 лет 30,5 на 100.000 населения. Также в 2014 г. в данном регионе «вираж» туберкулиновых проб у детей от 0–17 лет составил 756,6 на 100.000 детского населения. [1]
Туберкулез (ТБ) является одной из 10 ведущих причин смерти в мире. В 2016 году туберкулезом заболели 10,4 миллиона человек, и 1,7 миллиона человек (в том числе 0,4 миллиона человек с ВИЧ) умерли от этой болезни. Более 95 % случаев смерти от туберкулеза происходит в странах с низким и средним уровнем дохода. 64 % общего числа случаев приходится на семь стран, среди которых первое место занимает Индия, а за ней следуют Индонезия, Китай, Нигерия, Пакистан, Филиппины и Южная Африка. По оценкам, в 2016 году 1 миллион детей заболели туберкулезом, и 250 000 детей умерли от него (включая детей с ВИЧ-ассоциированным туберкулезом). Туберкулез является одной из ведущих причин смерти людей с ВИЧ: в 2016 году туберкулезом было вызвано 40 % случаев смерти среди ВИЧ-инфицированных людей.
Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) по-прежнему представляет кризис в области общественного здравоохранения. По оценкам ВОЗ, произошло 600 000 новых случаев туберкулеза с устойчивостью к рифампицину — самому эффективному препарату первой линии, — из которых в 490 000 случаях был МЛУ-ТБ.
В глобальных масштабах заболеваемость туберкулезом снижается примерно на 2 % в год. Для достижения целей 2020 г. в рамках Стратегии по ликвидации туберкулеза темпы снижения заболеваемости необходимо ускорить до 4–5 % в год.
По оценкам, за период с 2000 по 2016 год благодаря диагностике и лечению туберкулеза было спасено 53 миллионов человеческих жизней.
Одна из задач в области здравоохранения в рамках недавно принятых Целей в области устойчивого развития заключается в том, чтобы к 2030 году покончить с эпидемией туберкулеза. [2]
Цель: изучить причины и предрасполагающие факторы, приводящие к генерализации туберкулеза.
Материалы: исследование проведено на базе ГБУЗ Волгоградский областной клинический противотуберкулезный диспансер. Материалы: форма 003/у. Методы: опрос и осмотр пациента.
Результаты: разобраны два клинических случая генерализованного туберкулеза у детей, находившихся на момент анализа в ГБУЗ …
Случай 1. Пациентка 1 год 4,5 месяца. Заболела остро в возрасте 6 месяцев. Диагноз: генерализованный туберкулёз: туберкулёзный менингоэнцефалит, тяжёлая форма, судорожный синдром. Туберкулёз внутригрудных лимфоузлов в фазе инфильтрации, МБТ (-). Родилась от 6 беременности, 6 родов. При рождении микросоматический тип телосложения, физическое развитие ниже среднего (масса тела относится к 10 процентилю, 5 коридор, а длина к 75 процентилю, 2 коридор). Выявлены стигмы дисэмбриогенеза: врождённое сходящееся косоглазие, ретинопатия недоношенных справа, явление внутричерепной гипертензии. Мать болеет туберкулёзом в течение нескольких лет, лечение не проводилось по вине самой пациентки. Ребёнок вакцинирован в роддоме, так как не было данных, о том, что мать больна, разобщения с матерью не было. В семье 5 детей, инфицированных m.tuberculosis полностью. Разница в возрасте у детей менее трёх лет. В семье брак официально не зарегистрирован, жилищно-бытовые условия неудовлетворительные
При анализе клинического случая были выделены следующие факторы, которые могли привести к туберкулёзному менингиту у пациентки:
1) Девочка заболела в раннем возрасте: Родилась 28.07.2016, заболела 27.01.2017 (в возрасте 6 месяцев).
2) Родилась от 6 беременности, 6 родов. Это является неблагоприятным прогностическим фактором течения болезни, как для матери, так и для ребёнка.
3) При рождении масса тела относится к 10 процентилю, 5 коридор, а по длине к 75 процентилю, 2 коридор. Микросоматический тип телосложения, физическое развитие ниже среднего.
4) Выявлены стигмы дисмэбриогенеза: врождённое сходящееся косоглазие, ретинопатия недоношенных первой степени справа, явление внутричерепной гипертензии.
5) Когда ребёнок был госпитализирован в отделение реанимации и интенсивной терапии, где был выставлен диагноз: Острый серозный менингит неуточнённый, тяжёлое течение, судорожный синдром. 28.01.2017 Маме было проведено рентгенологическое обследование и был выявлен инфильтративный туберкулёз лёгких в фазе распада и обсеменения МБТ (+). По поводу чего она госпитализирована в отделение для взрослых, больных туберкулёзом органов дыхания. Из этого следует, что с момента рождения и ребёнка и в течение 6 месяцев его жизни не произошло разобщения с больной матерью.
6) Ребёнок был вакцинирован в роддоме вакциной БЦЖ, несмотря на противопоказание (больная туберкулезом мать, о котором не было известно, после чего разобщение контакта не было.
7) При сборе анамнеза у матери выявлено, что болеет она туберкулёзом в течение нескольких лет, когда узнала о заболевании на учёт не встала, лечение не начала. Во время беременности по поводу заболевания также не обращалась и не получала лечения.
8) В семье проживают 5 детей, которые также инфицированы m.tuberculosis.Разница в возрасте у детей менее трёх лет. У женщины брак официально не зарегистрирован, жилищно-бытовые условия неудовлетворительные.
Случай 2. Девочка 1 год 8 месяцев. Отмечалась прогрессирующая внутриутробная гипоксия плода. Околоплодные воды зелёные. Вес при рождении 3590 гр. В первые часы жизни состояние с отрицательной динамикой за счёт появления неврологической симптоматики, синдрома гипервозбудимости, монотонного крика, синдрома гиперестезии и судорожного синдрома. Ребёнку был выставлен диагноз: церебро-спинальная гипоксия-ишемия 2 степени. Церебральная депрессия. Асфиксия при рождении. Генерализованные клонические судороги. Спастический левосторонний гемипарез. Правосторонняя спастическая кривошея. Преходящая неонатальная тромбоцитопения.
Отстает в нервно-психическом развитии с рождения. Вакцинопрофилактика не проводилась в связи с наличием противопоказаний (тяжелые поражения нервной системы с выраженной неврологической симптоматикой). Контакта с больным туберкулёзом не зафиксировано. Заболела остро в возрасте 1 года 8 месяцев с подъёма температуры до фебрильных цифр, катаральных явлений, рвоты до 5 раз в сутки, находилась на стационарном лечении с диагнозом: верхнедолевая пневмония слева. Состояние без положительной динамики, продолжала лихорадить, рентгенологически без динамики, периодически отмечалась рвота до 4–5 раз в сутки, ухудшился аппетит, стала вялой, периодами беспокойной.
На 10 день в связи с контактом по ветряной оспе, девочка была переведена в инфекционное отделение. При описании рентгенограмм лёгких, проведённых трёхкратно — без динамики, левосторонняя в/долевая пневмония, карнификат или фиброателектаз. Была консультирована фтизиатром, проведен Диаскинтест «-», ПЦР ликвора на МБТ «-». На фоне лечения амикацином в/в 15 мг/кг/сутки 2 раза и меропинемом по 120 мг/кг/сутки в 3 приёма состояние улучшилось. Через 5 дней от начала лечения мама ребёнка категорически отказалась от антибактериальной терапии и проведения контрольной люмбальной пункции, в связи с чем, через 3 дня после прекращения лечения состояние девочки вновь ухудшилось. Стала высоко лихорадить до 39 градусов по Цельсию, стала вялой, слабой, наросла неврологическая симптоматика, на осмотр безучастна, появилась кожная гиперестезия, вновь появилась рвота и наросла менингеальная симптоматика. На 4 день отмечались тонико-клонические судороги. Ребёнок повторно консультирован фтизиатром — заключение: учитывая наличие кальцинатов внутригрудных лимфатических узлов, отсутствие вакцинации БЦЖ, наиболее вероятна специфическая этиология менингоэнцефалита. Ребенок переведен в противотуберкулезный стационар, начато лечение.
Выводы:
Исследование выявило следующие причины генерализации туберкулеза:
Случай 1: заболевание в раннем возрасте, высокая по счёту беременность и роды, беременности с перерывом менее трёх лет, неудовлетворительные жилищно-бытовые условия, стигмы дисэмбриогенеза, течение туберкулёза на фоне беременности, отсутствие лечения туберкулёза, который протекает на фоне беременности, отсутствие разобщения контакта с матерью, больной туберкулёзом.
Случай 2: неблагоприятный преморбидный фон, отсутствие вакцинопрофилактики туберкулёза, наличие персистирующей HHV-6 инфекции, формирующей вирусную супрессию иммунной системы, [3] несвоевременно начатое лечение, вследствие трудности постановки диагноза (Диаскинтест «-», асептическая форма менингоэнцефалита), незаконченный курс терапии в связи с отказом матери от лечения.
Литература:
- Отчёт об эпидемиологической ситуации по туберкулёзу в России. Противотуберкулёзные мероприятия. Приложение № 6: Заболеваемость туберкулёзом в 2014 году. Страница 33 Приложение № 9: Показатели противотуберкулезной помощи населению в 2014 году. Страница 43.
- http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs104/ru/
- Е. В. Богданова, О. К. Киселевич, А. Н. Юсубова, О. В. Панова, В. А. Стаханов. Сопутствующие инфекции у детей, больных туберкулёзом. Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина, 2008. Страницы 59–64.
