Оказание перинатальной помощи на 3-м уровне регионализации на примере Перинатального центра г. Павлодара



Снижение перинатальной смертности (ПС) в мире за последние годы произошло благодаря внедрению высокоэффективных организационных мероприятий и лечебно-диагностических технологий: создание перинатальных центров, оснащение баз новым оборудованием, развитие пренатальной диагностики, расширение показаний для кесарева сечения в интересах плода, широкое применение глюкокортикоидов и препаратов сурфактанта при преждевременных родах, усовершенствование реанимационной и интенсивной помощи новорожденным, улучшение методов неонатального ухода, внедрение современных перинатальных технологий, а также регионализация перинатальной помощи [1–3].

Согласно казахстанскому законодательству оказание мед.помощи женщинам в период беременности, родов и в послеродовый период в настоящее время осуществляется на основании приказа МЗ РК от 7 мая 2010 года № 325 «Об утверждении Инструкции по совершенствованию регионализации перинатальной помощи в Республике Казахстан», который позволяет предоставлять дифференцированный объем с учетом структуры, коечной мощности, уровня оснащения и обеспеченности квалифицированными кадрами медицинских организаций.

Основным документом, определяющим в настоящее время направления развития национальной системы здравоохранения, является Указ Президента РК Об утверждении Государственной программы развития здравоохранения Республики Казахстан «Денсаулық» на 2016–2019 годы. В Государственной программе определены целевые индикаторы и сроки реализации Программы на ближайшие 3 года: снижение показателя материнской смертности в 2017 году -11,4 на 100 тыс. родившихся живыми; 2018 г. -11,3; 2019 г. -11,2; также показатель младенческой смертности имеет планомерное снижение до 9,1‰ в 2019 г. [4].

Материалы иметоды

Для оценки эффективности регионализации акушерской и перинатальной помощи ретроспективно проанализированы основные показатели деятельности Перинатального Центра за 2014, 2015 и 2016 годы.

Статистический анализ включал методы описательной и аналитической статистики, корреляционный анализ. Центральная тенденция региональных показателей характеризовалась с помощью среднего значения, расчета показателя динамического ряда (интервальный вид), сопоставление 95 % доверительных интервалов (95 % ДИ).

Статистическая обработка данных проводилась с использованием программы IBM SPSS Statistics версия 22.

Результаты:

За период с 2010–2013 гг. в РК было введено в эксплуатацию 35 учреждений, относящихся к 3 уровню регионализации перинатальной помощи, из них 19 Перинатальных центров с общим коечным фондом акушерского профиля 9342 койки. В общей сложности две трети (54,3 %) коечного фонда учреждений III группы в 2013 г. приходилась на долю новых перинатальных центров. В 2016 г. суммарная численность коечного фонда для учреждений III группы снизилась до 8436 коек на 9,7 % среди 671 медицинских организациях, из них коек акушерского профиля составило 6,1 % от общего числа коечного фонда. За 2016 год общее количество перинатальных центров в РК увеличилось с 19 до 26 учреждений 3 уровня, что на 27 % больше, чем в 2013 году. Организации 3 уровня регионализации в Павлодарской области представлены 2 учреждениями: Павлодарский областной перинатальный центр № 1 (далее –ПОПЦ № 1), Областная детская больница.

На сегодняшний день КГП на ПХВ «ПОПЦ № 1» является учреждением 3 уровня и оказывает специализированную стационарную помощь беременным, родильницам и новорожденным детям по Павлодарской области согласно Приказу Управления Здравоохранения Павлодарской области № 195- от 08 апреля 2016 года с мощностью на 160 коек. В своем составе имеет: родильное отделение, послеродовое отделение — 90 коек, отделение патологии беременных — 20 коек, отделение патологии новорожденных — 50 коек, взрослая реанимация на 9 коек, реанимация новорожденных: 18 коек, а также клинико-диагностическое отделение (ЦСО). Является единственным учреждением в области, которое с 01.01.2008 г стало работать по новым критериям живорождения, рекомендованными ВОЗ.

Сознавая социальную ответственность перед обществом, мы видим свою миссию в оказании качественной, безопасной помощи беременным, родильницам, роженицам и новорожденным.

Одним из показателей использования коечного фонда является занятость койки в году или работа койки, которое рассчитывается по формуле: работа койки = число койко-дней/число среднегодовых коек.

Таблица 1

Показатели мощности коек

Показатель	Мощность в 240 коек		Мощность в 187 коек	Δ 2016–2014
Годы	2014 год	2015 год	2016 год
Работа койки	320,1	322,3	371,5	51,4
Число родов на 1 койку	32,3	33	31,2	-1,1

Из таблицы 1 видно, что работа койки в 2014 году составила 320,1 дн/год, в 2016 году -371,5 дн/год (+ на 51,4 дней в году), это можно связать с увеличением среднего пребывания пациента на койке и более строгим соблюдением принципов регионализации. В то же время данные величины не сравнимы в связи с различной мощностью учреждения в описываемые годы. В 2016 году произошла оптимизация Перинатального центра (открытие нового отстроенного корпуса). Несмотря на сокращение коечного фонда в 2016 году нагрузка на койку практически не изменилась (32,3 родов в 2014 году против 31,2 родов в 2016 году).

Штаты в государственных больничных учреждениях определяются по существующим нормативам приказа Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 7 апреля 2010 года № 238 Об утверждении типовых штатов и штатных нормативов организаций здравоохранения (с изменениями и дополнениями по состоянию на 17.08.2013 г.), в котором расчет норматива нагрузки на специалиста на 1 должность определяется от количества медицинских коек. При этом следует отметить, что расчет кадрового штата акушерского профиля не рассчитывается от количества родов и нагрузки врача. Согласно таблице 2 укомплектованность персонала как врачебного, так и среднего не соответствует пороговому значению. Так, в 2016 году дефицит врачей составил 41 %, что на 2 % выше, чем за 2014 год, а процент укомплектованности СМП остается на пороге 2014 года, не имея положительной динамики, что составляет 86 %. Особенно нехватка врачебного персонала ощущается среди неонатологов (57 %) и анестезиологов-реаниматологов (54 %), что отражает общую отрицательную тенденцию по РК. Так, за 2016 год обеспеченность педиатрами (включая неонатологов) снизилась с 3,1 в 2015 г до 3,0 в 2016 г на 10 000 человек (в абсолютных числах 5554 в 2015 г против 5424 в 2016 г), по Павлодарской области дефицит в кадрах более выражен: 3,0 в 2015 г и 2,8 в 2016 г. Обеспеченность анестезиологами-реаниматологами в официальных данных представлена общим показателем обеспеченности, не подразделяется на врачей реаниматологов в неонатологии.

Таблица 2

Укомплектованность медицинским персоналом (%)

Показатель	Мощность в 240 коек	Мощность в 240 коек	Мощность в 187 коек	Пороговое значение
Годы	2014 год	2015 год	2016 год
Укомлектован­ность врачей	61 %	61 %	59 %	Стремится к 100 %
Укомплектованность сред.мед. персонала (СМП)	86 %	89 %	86 %	Стремится к 100 %
Дефицит кадров	Врачи -39 % СМП -14 %	Врачи -39 % СМП -11 %	Врачи -41 % СМП -14 %

Таблица 3

Распределение числа родов (абс.)

Годы	ПОПЦ	Павлод. обл.	РК	Примечание
2014	7752	13039	404337	59,5 % всех родов от области
2015	7931	12889	402617	61,5 % всех родов от области
2016	5830	12626	405463	46,2 % всех родов от области

Из таблицы 3 видно, что кол-во родов по Павлодарской области составляет примерно 3,2 % в разрезе РК и имеет отрицательную тенденцию к снижению. Так, в 2016 году снизились на 3,1 % по сравнению с 2014 годом. На 3 уровне общее количество родов находится в пределах 46,2 %-61,5 % (в среднем 55,7 %) всех родов от области. Порогового значения по удельному весу родов на 3 уровне нет, но учитывая, что количество родов динамически снижается по годам и в 2016 году составляет 46,2 % свидетельствует о том, что первичное звено ПМСП более строго соблюдает показания для госпитализации по регионализации перинатальной помощи, но вместе с тем резервы для снижения процента родоразрешения на 3 уровне имеются, это значение должно приближаться в среднем к 30 %. В половине субъектах РФ, имеющих третий уровень, процент родоразрешений варьировался от 23,7 до 43,5 % [5].

По качественному составу родов представлена информация в таблице 4

Таблица 4

Распределение родов по срокам

Наименование показателей	2016год	2015 год	2014 год
Всего родов	5830	7822	7655
Из них сельских	1201(20,6 %)	1284(16,4 %)	1431 (18,6 %)
Преждевременные роды	563(9,6 %)	508(6,5 %)	489 (6,4 %)
Физиологические роды	1592 (27,3 %)	2269 (29 %)	3687 (48 %)

При сравнительном анализе видно, что количество сельских родов увеличилось на 2 % в 2016 году к 2014 году, удельный вес преждевременных родов увеличился на 3,2 % по отношению к 2014 году и составляет 9,6 % в 2016 году, также количество физиологических родов в 2,3 раза снизилось по сравнению с 2014 годом. Из представленных данных видно, что удельный вес сельских женщин, родоразрешенных на 3 уровне в Перинатальном Центре не снижается, но их количество должно строго соответствовать показаниям приказа по регионализации.

Одним из показателей правильной дифференциации по уровням регионализации является уровень детей, рожденных на 3 уровне с весом до 1500 грамм.

Так, в таблицах № 5-№ 7 дана разбивка по весовой категории новорожденных, родоразрешенных в Перинатальном Центре в сравнении с официальными данными по области и РК. В 2016 году в целом по РК процент детей с весом до 1500 при рождении составляет 1,4 % от всех родившихся, по Павлодарской области — 1,7 %. Так как ПОПЦ является учреждением 3 уровня, то доля таких детей составляет 2,9 % или 79 % от всех новорожденных в весовой категории до 1500 гр по Павлодарской области.

Таблица 5

Весовая характеристика по РК, области, ПОПЦ за 2016 год

Вес при рождении	РК	Область	ПОПЦ	% от области
500–999	2539 -0,6 %	99 -0,8 %	79 -1,3 %	79,8 %
1000–1499	3238 -0,8 %	115 -0,9 %	90 -1,5 %	78,3 %
1500–2499	19754 -4,9 %	689 -5,5 %	465 -7,9 %	67,5 %
Более 2500	379932 -93,7 %	11723 -92,8 %	5295 -89,3 %	45,2 %
всего	405463 -100 %	12626 -100 %	5929 -100 %	47 %

В 2015 году в целом по РК процент детей с весом до 1500 при рождении составляет 1,3 % от всех родившихся, по Павлодарской области — 1,7 %. Так как ПОПЦ является учреждением 3 уровня, то доля таких детей составляет 2,3 %, или 84 % от всех новорожденных в весовой категории до 1500 по Павлодарской области.

Таблица 6

Весовая характеристика по РК, области, ПОПЦ за 2015 год

Вес при рождении	РК	Область	ПОПЦ	% от области
500–999	2352–0,5 %	91–0,7 %	74–0,9 %	81,3 %
1000–1499	3061- 0,7 %	122–0,9 %	105–1,3 %	86 %
1500–2499	19702- 4,8 %	709–5,5 %	484–6,1 %	68,3 %
Более 2500	377502–94 %	11967–92,9 %	7268–91,7 %	60,7 %
всего	402617 -100 %	12889–100 %	7931 -100 %	61,5 %

В 2014 году в целом по РК процент детей с весом до 1500 при рождении составляет 1,4 % от всех родившихся, по Павлодарской области — 1,6 %. Так как ПОПЦ является учреждением 3 уровня, то доля таких детей составляет 2,3 %, или 85,8 % от всех новорожденных в весовой категории до 1500 гр по Павлодарской области.

Таблица 7

Весовая характеристика по РК, области, ПОПЦ за 2014 год

Вес при рождении	РК	Область	ПОПЦ	% от области
500–999	2443 -0,6 %	106 -0,8 %	91 -1,2 %	85,8 %
1000–1499	3043 -0,8 %	98 -0,8 %	84–1,1 %	85,7 %
1500–2499	20210 -5,0 %	670 -5,1 %	471–6,1 %	70,3 %
Более 2500	378641 -93,6 %	12183 -93,3 %	7106–91,6 %	58,3 %
всего	404337 -100 %	13057 -100 %	7752	59,4 %

С точки зрения определения эффективности регионализации перинатальной помощи, важной составляющей в системе аудита является оценка следующих параметров: состояние материально-технической базы учреждений здравоохранения; наличие единого подхода к использованию протоколов и стандартов оказания медицинской помощи; качество оказания медицинской помощи детям с экстремально низкой массой тела при рождении; наличие навыков реанимации новорожденных в соответствии с международным протоколом реанимации.

Проводимая политика регионализации перинатальной помощи, а также осуществляемые в рамках мониторинга и неонатального аудита оказывает ощутимый эффект на акушерско-неонатальную службу Павлодарской области. Младенческая смертность имеет устойчивую тенденцию к снижению — с 7,6 до 7,3 в 2014 и 2016 гг соответственно и данный показатель ниже республиканского значения, который составляет 8,6‰.

Максимальная эффективность трехуровневой системы может быть достигнута при условии целевого использования ресурсов и правильной маршрутизации пациенток в соответствии с риском развития тех или иных осложнений.

Литература:

1. Андреев Е. М., Кваша Е. А. Новый счет младенческой смертности: предварительные итоги. Де-москоп.ру [Электронный журнал] 2013. № 541–542.
2. Гусева Е. В., Филиппов О. С. Эффективность современных организационных технологий в профилактике и снижении материнской смертности в Российской Федерации // Российский вестник акушера-гинеколога. 2009. Т.3. С. 4–8.
3. Радзинский В. Е., Князев С. А., Костин И. Н. Акушерский риск. М.: «ЭКСМО», 2009. 285 с.
4. Указ Президента Республики Казахстан от 15.01.2016 г. № 176 «Об утверждении Государственной программы развития здравоохранения Республики Казахстан «Денсаулық» на 2016–2019 годы.
5. Байбарина ЕН, Филиппов ОС, Гусева ЕВ. Итоги развития службы родовспоможения в Российской Федерации и мероприятия по ее совершенствованию. Российский вестник акушера-гинеколога 2014; (4):4–7.].