Медицинским услугам присущи общие признаки услуг как объектов гражданских прав. Однако для них характерны и такие черты, которые существенно влияют на содержание правоотношений по оказанию медицинских услуг и на охрану прав потребителей медицинских услуг. К таким характеристикам медицинских услуг относятся профессионализм исполнителя, направленность воздействия на здоровье человека, деятельность, сопряженная с риском причинения вреда здоровью, сложность определения качества медицинской услуги, использование в медицинской деятельности специальных средств.
При этом ряд медицинских услуг может быть отнесен к деятельности, создающей повышенную опасность, что влечет применение статьи 1079 Гражданского Кодекса в случае причинения вреда. Более того, в отличие от других видов услуг медицинские услуги могут оказываться и без согласия пациента (в недобровольном порядке), что для частного права является недопустимым в принципе.
Следует различать правоотношения по оказанию медицинских услуг, которые по своей природе являются гражданско-правовыми, и иные правоотношения, связанные с организацией и оплатой медицинских услуг, которые являются разноотраслевыми.
Независимо от основания возникновения, предшествующих отношений, источника оплаты юридическая связь между исполнителем и пациентом в любых правоотношениях по оказанию медицинских услуг характеризуется началами равенства (за редким исключением) и одинаковым содержанием основных прав и обязанностей субъектов. Признак возмездности (безвозмездности) правоотношения не оказывает существенного влияния на права и обязанности сторон.
Одной из сторон правоотношений по оказанию медицинских услуг является исполнитель — медицинская организация или индивидуальный предприниматель, наделенные особым (специальным) правовым статусом. Следует отметить, что любое лицо, осуществляющее и (или) обещающее (в рекламе или иным образом) определенное воздействие на здоровье человека — организм как физическую составляющую здоровья или психику — с целью его поддержания, улучшения, восстановления, реабилитации и т. п., должно признаваться исполнителем и соответственно наделяться его правовым статусом (в том числе и основаниями ответственности). Это так называемая презумпция профессионализма исполнителя.
Помимо юридически закрепленных прав и обязанностей, исполнители по отношению к потребителям медицинских услуг наделены также рядом этических и деонтологических обязанностей. В силу отсутствия нормативного их регулирования нарушение указанных обязанностей может повлечь ответственность исполнителя только в тех случаях, когда его действиями будет причинен вред пациенту.
Российское законодательство понимает под здоровьем физическое и психическое благополучие. Отсюда следует, что понятия «вред здоровью» и «страдания» частично совпадают по своему содержанию, так как претерпевание страданий означает утрату психического благополучия. Кроме того, необходимо отметить, что причинение вреда при оказании медицинских услуг чаще всего носит телесный (физический) характер, выражающийся, например, в изменении состояния здоровья потерпевшего (в сторону ухудшения), получении увечья и т. п. Такой вред признается материальным, так как вредоносные изменения происходят в телесной сфере потерпевшего под влиянием определенных внешних воздействий (оказываемых медицинских услуг). Эти изменения в телесной сфере приводят или могут привести к негативным изменениям в психической сфере и (или) в имущественной сфере личности. Негативные изменения в психической сфере выражаются в физических и нравственных страданиях (моральный вред), а в имущественной сфере — расходах, связанных с коррекцией или функциональной компенсацией телесных недостатков и утрате дохода. Таким образом, любой телесный вред в целях его возмещения распадается на моральный вред и имущественный вред.
Моральный вред может заключаться в нравственных переживаниях в связи с утратой родственников, невозможностью продолжать активную общественную жизнь, потерей работы, раскрытием семейной, врачебной тайны, физической болью, связанной с причиненным увечьем, иным повреждением здоровья, либо в связи с заболеванием, перенесенным в результате нравственных страданий и др. Термин «страдание» предопределяет, что действия причинителя морального вреда обязательно должны проявиться в сознании потерпевшего, вызвать определенную психическую реакцию. При этом вредоносные изменения в охраняемых благах выражаются в сознании в форме ощущений (физические страдания) и представлений (нравственные страдания). Наиболее близким к понятию «нравственные страдания» следует считать понятие «переживания». Содержанием переживаний может являться страх, стыд, унижение, иное неблагоприятное в психологическом аспекте состояние.
Согласно статье 15 Закона о защите прав потребителей моральный вред возмещается исполнителем в случае нарушения прав потребителей. Кроме того, моральный вред должен быть возмещен согласно статье 1099–1101 Гражданского кодекса, статье 151 Гражданского кодекса. При этом моральный вред возмещается независимо от вины лица, причиняемого вред в случаях, когда вред причинен жизни или здоровью гражданина источником повышенной опасности (статья 1100 Гражданского кодекса). Некоторые виды медицинской деятельности являются источниками повышенной опасности.
Ответственность за причинение морального вреда имеет явно выраженный компенсационный характер. Вряд ли есть необходимость доказывать, что оценка страданий в деньгах или иной материальной форме невозможна. Материальная компенсация за причинение морального вреда призвана вызвать положительные эмоции, которые могли бы максимально сгладить негативные изменения, происходящие в личности, обусловленные перенесенными страданиями. Понятно, однако, что степень такого «сглаживания» будет иметь достаточно условный характер, что неизбежно в силу особенностей морального вреда.
Компенсация определяется судом только в денежной форме, независимо от подлежащего возмещению имущественного вреда. Исходя из этого, размер компенсации зависит от характера и объема, причиненных истцу нравственных или физических страданий, степени вины ответчика в каждом конкретном случае, иных заслуживающих внимания обстоятельств, и не может быть поставлен в зависимость от размера удовлетворенного иска о возмещении материального вреда, убытков и других материальных требований. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости.
Степень нравственных или физических страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств причинения морального вреда, индивидуальных особенностей потерпевшего и других конкретных обстоятельств, свидетельствующих о тяжести перенесенных им страданий. В случае неправомерных действий медицинского учреждения, которые привели к смерти пациента (близкого для истца человека), могут быть использованы следующие критерии определения размера компенсации за переживание утраты: степень близости погибшего и истца, характер их взаимоотношений, семейное положение истца, способ получения информации о смерти. Очевидно, размер компенсации должен быть больше при гибели наиболее близких членов семьи — детей, супруга, родителей, родных братьев и сестер. При предъявлении родителями иска о возмещении морального вреда в случае гибели ребенка имеют значение и другие обстоятельства, например, был ли погибший единственным ребенком, могут ли пережившие его родители в будущем иметь детей.
Суд вправе рассмотреть самостоятельно предъявленный иск о компенсации причиненных истцу нравственных или физических страданий, поскольку в силу действующего законодательства ответственность за причиненный моральный вред не находится в прямой зависимости от наличия имущественного ущерба и может применяться как наряду с имущественной ответственностью, так и самостоятельно.
В делах о ненадлежащем оказании медицинских услуг не всегда потерпевший может доказать наличие убытков и их размер (например, не сохраняются чеки или происходит оплата «в карман» медицинскому работнику). Поэтому размер компенсации морального вреда должен быть в среднем выше по сравнению с другими делами, учитывая и тот факт, что повреждаются наиболее ценные нематериальные блага и наряду с потерпевшим страдания претерпевают и его близкие. Кроме того, человек, доверяя исполнителю (его работникам) свою жизнь и здоровье, и получив негативный результат, вправе рассчитывать на более крупные суммы возмещения, в том числе и компенсацию утраты доверия. На сегодняшний день размер компенсации морального вреда по «медицинским» делам в среднем составляет от 10 тыс. до 300 тыс. руб., крайне редко взыскиваются более крупные суммы. Возможно, следует дополнить институт деликтной ответственности, как указывает К. М. Арсланов, идеей частноправового наказания. В таком случае достигается две цели гражданско-правовой ответственности: компенсационная (за причиненный вред) и карательная (за нарушение).
Причинение вреда телесной (физической) неприкосновенности имеет место, если извне происходит вмешательство в телесную целостность (в то время как повреждением здоровья вызывается воздействием на внутренние жизненные процессы). Вред, причиненный психической неприкосновенности человека, выражается в ограничении самостоятельности и независимости решения пациентом вопросов относительно своего организма (тела) и свободном поведении, соответствующем свободному сознанию и воле. Правил о возмещении такого вреда в Гражданском кодексе не содержится, однако здесь возможно применение общих правил о возмещении вреда жизни или здоровью (если был причинен имущественный вред) или о компенсации морального вреда.
Также не урегулирован в законодательстве вопрос о возмещении вреда, причиненного человеческой индивидуальности, которая характеризуется совокупностью автономных, уникальных физических и психических принципов, принадлежащих человеку от рождения, отграничивающих его от других лиц и подверженных постоянному как естественному, так и искусственному изменению и развитию.
Вред в данном случае выражается в негативной деформации свойственных человеку принципов, которые составляют содержание его индивидуальности, с помощью медицинского вмешательства. Примером такого вреда является реконструкция личности при психотерапии. В подобного рода случаях происходит нарушение не только норм права, но и нравственных норм и деонтологических правил. Здесь также следует использовать механизм возмещения вреда, причиненного жизни или здоровью, и компенсации морального вреда.
Характерной чертой гражданско-правовой защиты прав потребителей медицинских услуг является тот факт, что многие из способов защиты гражданских прав оказываются неприменимыми к рассматриваемым правоотношениям. Во многом это обусловлено спецификой правоотношений по оказанию медицинских услуг. Среди наиболее часто применяемых способов защиты субъективных прав пациентов следует выделить меры гражданско-правовой ответственности. Это объясняется тем, что, во-первых, нарушение некоторых прав пациентов неизбежно приводит к причинению вреда; во-вторых, сами потребители медицинских услуг на практике предпочитают не обращаться за защитой своих нарушенных прав, если отсутствует вред, причиненный этим нарушением. К тому же меры ответственности являются в этой сфере наиболее эффективными, так как позволяют решить две задачи: компенсировать причиненный вред, наказать «рублем» исполнителя.
В правоотношениях по оказанию медицинских услуг применяются оба вида гражданско-правовой ответственности: договорная и деликтная. Для договорной ответственности за нарушение прав потребителей медицинских услуг характерно, что она возникает лишь в тех случаях, когда стороны исследуемых правоотношений связаны договором и поведение исполнителя нарушает те или иные условия обязательства. При этом договорная ответственность может выражаться в возмещении убытков и (или) уплате неустойки. Одним из оснований ее наступления является наличие договорного вреда, то есть вреда, выражающегося в убытках потребителя медицинских услуг, не связанного с причинением вреда жизни или здоровью или морального вреда. В противном случае наступает деликтная ответственность.
Деликтная ответственность наступает при причинении вреда жизни или здоровью, морального вреда вследствие неправомерного поведения исполнителя независимо от того, состоял ли потерпевший в договорных отношениях с исполнителем или нет. Внедоговорный вред (вред жизни, здоровью, моральный вред) возмещается в виде имущественной компенсации, чаще всего в денежной форме. При причинении вреда жизни или здоровью компенсируются расходы, понесенные в связи с правонарушением, и упущенная выгода в виде неполученного дохода. При причинении морального вреда денежной компенсацией исполнитель заглаживает негативные переживания потерпевшего, связанные с правонарушением.
Литература:
- Гражданский кодекс Российской Федерации (ГК РФ) № 51-ФЗ от 30.11.1994 г. (с изменениями и дополнениями).
- Федеральный закон № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 г. (с изменениями и дополнениями).
- Ильичева М. Ю. Защита прав потребителей. — Ростов н/Д.: Феникс, 2014. С. 25.
- Карпов М. С. Гражданско-правовые меры оперативного воздействия. — М.: Статут, 2014. С. 102.
- Панченко В. Ю. Современная российская правовая политика в сфере юридической помощи. — М.: РИОР, 2013. С. 66.
- Гонгало Б. М. Учение об обеспечении обязательств. Вопрос теории и практики. — М.: Статут, 2014. С. 98–99.
