Поражение печени у больных туберкулезом легких при побочных реакциях от противотуберкулезных препаратов

Среди ПР при туберкулезе легких особое место занимает поражение печени [5, с.357; 7, с.17; 2, c.68], Туберкулезная инфекция создает предпосылки для поражения печени, угнетая ферментативную активность и гликогенобразование [3, с.5; 9, с.280], вызывая различного вида морфологические изменения [8,40]. Побочные реакции со стороны печени наблюдаются у 11–46,5 % больных туберкулезом. [9, с.15; 10, с.16],

Клинико-лабораторная характеристика состояния печени до химиотерапии трудна, так как изменения в печени, вызванные самим туберкулезным процессом, наслаиваются на изменения, обусловленные возможными последствиями перенесенного вирусного гепатита [6, с.19; 4, с.12].

С целью изучения состояния печени у больных с туберкулезом легких при побочных реакциях проведено наблюдение и комплексное обследование 226 больных туберкулезом легких, находившихся на лечении в терапевтических отделениях клиники РСНПМЦФиП 2001–2011 гг. Для оценки функционального состояния печени определяли в крови активность ферментов: аспартатаминотрансферазы — АсТ (N — 0,43±0,05 ммоль/ч.л.) и аланинаминотрансферазы — АлТ (N — 0,20±0,03 ммоль/ч.л.) методом S.Rautman — S.Frenkel (1957); холинэстеразы методом В. Г. Колба (1972; N — 74,98±10,15мкм/ч.л.), содержание общего билирубина и его фракций методом Йендрашека (1972; N — 7,4±0,25 мкмоль/л). [1 ,с.180],

Из общего числа обследованных мужчин было 111 (49,1 %), женщин — 115 (50,9 %) в возрасте от 17 до 65 лет. Инфильтративный туберкулез легких установлен у 134 (59,2 %) больных, фиброзно-кавернозный туберкулез легких у 30 (13,3 %), кавернозный и диссеминированный туберкулез легких 18 (8 %). Впервые выявленных больных было 194 (85,8), т. е. абсолютное большинство, ранее леченых — 32 (14,1 %).

Сопутствующие заболевания выявлены у 177 (77,8) больных: ХОБЛ — у 31 %, анемии — у 33,8±3,1 %, заболевания ЖКТ и печени — у 11,3 %, сахарный диабет — у 19,7 %.

В процессе химиотерапии побочные реакции отмечены у 145 больных (64,5 %). В своей работе мы применяли по синдромную классификацию побочных реакций от противотуберкулезных препаратов [9, с.31]. Частота и характер ПР представлены на рис. 1.

Рис. 1. Частота и характер побочных реакций от противотуберкулезных препаратов у больных туберкулезом легких

Как видно из рис 1, побочные реакции со стороны печени отмечены у 33 (22,8±3,4 %) больных.

Анализ характера клинических симптомов поражения печени при гепатоксических реакциях (рис.2) показывает преобладание диспепсического синдрома.

Рис 2. Клинические симптомы гепатотоксических реакций у больных туберкулезом легких

С целью установления взаимосвязи частоты и характера отдельных синдромов ПР с поражением печени и почек было изучено динамика нарушений функции печени на основе определения индикаторных ферментов в крови и моче.

Как видно из таблицы наибольшие изменения в крови среди печеночных ферментов претерпевает активность АСТ, АЛТ, ХЭ. Установлено, что резкие изменения чаше происходят в активности «печеночных» ферментов при гепатотоксических реакциях: увелечение АСТ в 1,9; АЛТ –в 3,5 раза, уменьшение ХЭ в 1,7 раза (табл.1)

Характеризуя функциональное состояние печени у больных нужно, прежде всего, отметить, что сама туберкулезная интоксикация сопровождается интоксикационным синдромом. Печень при этом обеспечивает удаление из крови продуктов микробных и поврежденных клеток, а также обезвреживание эндогенных метаболитов.

Кроме того, необходимо учитывать локализацию ферментов АсТ и АлТ в субклеточных структурах. Известно, что АсТ значительно в большей степени связана с митохондриями и ядерными структурами, чем АлТ, которая сосредоточена в гиоплазме. Поэтому АлТ легче попадает в кровь, и повышение ее активности при повреждении клеток печени определяется раньше.

Коэффициент Де Ритиса у всех больных особенно с гепатоксическими реакциями, был меньше 1,0, билирубиновый показатель также не превышал 50 %, что указывает на наличие нарушения на уровне мембраны гепатоцитов.

Таблица 1

Функциональное состояние печени убольных туберкулезом при развитии побочных реакций от противотуберкулезных препаратов

Примечание. *- Достоверно по сравнению с данными нормы; ^- различия меджду данными до и после лечения достоверны (Р<0,05).

Следовательно, нарушения активности отдельных ферментов печени имеют место при всех синдромах ПР. Однако, наибольшие изменения отмечаются при синдроме поражение печени. Учитывая наличие функциональных изменений на метаболическом — клеточном уровне, в комплексную терапию, особенно у пациентов с ЛУ обязательном порядке нужно включить гепатопротекторные препараты.

Литература:

1. Арипов А. Н.,Фесенко Л. М. Клиническая биохимия. Методы.-Т.: Абу Али Ибн Сино,2000.-2007-.271с
2. Белоцерковец В. Г. Региональная лимфотропная терапия в комплексном лечении больных туберкулезом легких при сочетании с сахарным диабетом или поражением печени: Дис. … канд.мед.наук.- Ташкент, 2001.- 186 с.
3. Вильдерман А.М, Ефграмова З. А., Бусыгина Р. Н. Поражение печени у больных туберкулезом.- Кишинев: Штаница.-1977.-164.с.
4. Галицкий Л. A., Зарецкий Б. В., Лебединец А. И. Вирусный гепатит В во фтизиатрической практике // Большой Целевой Журнал о туберкулезе.- 1999.- № 4.- С.10–12.
5. Гурылева М. Э. Оценка нарушений функции печени у больных активным туберкулезом легких. Казанский медицинский журнал.!989.№ 3. С.357–359.
6. Даминова М. Н. Клинико-генетические особенности вирусного гепатита В у детей: Автореф. дис. … канд.мед.наук.- М.,1990.- 21 с.
7. Елькин А. В., Ариель Б. М., Нечаев В. В. Диагностика гепатопатий у больных туберкулезом легких // Пробл.туб.- 1992.- № 7–8.- С.15–18
8. Ерохин В. В., Пенасек И. А., Адамович Н. В. Клинико-морфологические критерии лекарственного гепатита у больных туберкулезом легких// Пробл. туб.-1991.-№ 1.-С.35–40.
9. Казаков К. С. Иммунобиохимические аспекты патогенеза побочных явлений при химиотерапии туберкулеза(клинико-экспериментальное исследование): Дис….. докт. мед. наук.- Т.,1975.-420с
10. Казаков К. С., Садыков А. С., Шкурина Н. Ю. и др. Ферментопатии печени и почек при побочных реакциях организма на противотуберкулезные препараты // Клин. лаб. диагностика.-1994.-№ 6.-С.14–17.