В клинической медицине слиты воедино теоретическое представление о заболевании, лечебная работа и научные исследования. Деятельный человек, не может и не хочет быть простым наблюдателем событий. Не только констатировать болезнь, не только наблюдать ее, но активно вмешаться, переделать, изменить, оборвать патологический процесс, помочь заболевшему, пострадавшему — вот естественное движение души человека. Как бы ни были могучи лекарственные средства, они не перестают быть плохо прирученными великанами, действие их не всегда можно предсказать, их влияние часто оказывается более опасным, чем полезным. Профессиональная деятельность врача травматолога-ортопеда превращает его в постоянно ищущего и сомневающегося человека. Приемы обследования и диагностики и только ему присущие мышление и черты профессионального характера. Однако ответственность эта нередко приобретает горьковатый привкус ошибок, упущений, необоснованных жалоб [5,С.8].
Влияние внешних факторов, социальной среды и общее состояние организма — это неразрывные звенья одной цепи, влияющие на рост числа осложнений, возникающих у пациентов в процессе лечения с наличием так называемого «человеческого фактора», который не является единственным при оказании медицинской помощи.
Отношение государства к проблемам общественного здоровья и обеспечение безопасности пациентов отнесено к насущным международным вопросам, рассматриваемым ВОЗ. Для решения данного вопроса в 2002 году ВОЗ провела международное консультационное совещание, для того, чтобы определить свой вклад в решение этой проблемы [2]. Учебный курс, известный под названием TEACH-VIP (Обучение, просвещение и расширение сотрудничества для предупреждения насилия и травматизма в целях сохранения здоровья) можно использовать как основу для обучения различных аудиторий — от студентов медицинских учебных заведений до сотрудников правительственных и неправительственных организаций.
Создание безопасной окружающей среды для детей позволяет уменьшить травматизм и связанные с ним последствия. В такой сложной ситуации, у общества возникает возможность признать свою ответственность перед детьми и заняться решением проблемы путем принятия мер структурного характера с опорой на широкую общественность, которые принесут реальные результаты для всех, независимо от социальной принадлежности или уровня доходов. Профилактика травматизма включает первичную, вторичную и третичную профилактику. Целью первичной профилактики травматизма является прежде всего предотвращение эпизода травмы. Вторичная профилактика направлена на снижение риска травматизма после того, как эпизод имел место. Целью третичной профилактики является минимизация последствий травм, например, путем оказания первой помощи или неотложной помощи по поводу травмы.
Влияние факторов на ортопедическую патологию подразумевает создание условий, способствующих ее снижению.Отмечена прямая связь возникновения врожденной патологии тазобедренного сустава и традиции тугого пеленания выпрямленных ножек младенца. У народов, живущих в тропиках, новорождённых не пеленают, не ограничивают свободу их движения, носят их на спине (при этом ноги ребенка находятся в состоянии сгибания и отведения) заболеваемость ниже.Замечена связь заболеваемости с экологическим неблагополучием и семейных случаев заболевания.Дисплазия тазобедренного сустава в 10 раз чаще встречается у тех детей, родители которых имели признаки врождённого вывиха бедра.
Социальная среда. С точки зрения пациента, качество медицинской помощи зачастую рассматривается через критерии, которые в своем большинстве не являются техническими, а больше относительными. Обычно пациенты выражают удовлетворение или (недовольство) медицинским обслуживанием в отношении выбора медицинских услуг (учреждения, поставщика и альтернатив), времени, которое требуется на доступ к медицинской помощи, способа организации или интеграции услуг, или удобного расположения поставщика услуг, стоимости услуг, а также особенностей отношений с поставщиками услуг. Удобство и дружелюбие очень важны для пациентов и влияют на использование медицинской помощи и соблюдения рекомендаций врача. 19–20 июля 2005 года был проведен двухдневный семинар по повышению качества медицинских услуг в Узбекистане. Данный семинар явился первым шагом в процессе разработки стратегии повышения качества медицинских услуг в Узбекистане и проведен по инициативе МЗ Узбекистана при технической поддержке проекта ЮСАИД «Здравплюс».
При оказании травматолого-ортопедической помощи в ряде случаев возникают вопросы оказания медицинской помощи, которые в практической работе встречаются нередко и ставят врача в затруднительное положение как на этапах диагностики, лечения, так и реабилитации.
Реакция организма. Общие изменения в организме пострадавшего имеют решающее значение для течения повреждений. Поэтому у каждого человека патологические процессы протекают по-разному. Когда реакция на травму не переходит физиологические пределы — это клинически проявляется в виде так целесообразной реакции. Но эта же реакция, эти же изменения могут проявиться и как нецелесообразные, вредные, опасные реакции. Поэтому организм на травму отвечает общими и местными изменениями, которые при лечении необходимо учитывать. Присутствие стандартов лечения обедняет практические возможности врача для принятия решений по индивидуальному подходу в лечении, особенно у детей. Вместе с этим, уменьшение врачебных ошибок и безопасное оказание медицинской помощи может быть решено принципами, основанными на доказательной медицине:
‒ Результативность (effectiveness)
‒ Безопасность (safety)
‒ Эффективность затрат (efficiency)
‒ Доступность (access)
Диагностика повреждений и ортопедических заболеваний у детей, особенно младшего возраста, обычно вызывает затруднения. Врач может допустить ошибку при диагностике длинных костей конечностей, так как они возникают по типу «зеленой ветки» без видимого укорочения и деформации конечности. Даже опытному врачу трудно диагностировать ортопедические заболевания, протекающие на фоне неврологической патологии. Повреждения у детей отличаются от взрослых из-за анатомического строения костной системы у детей и её физиологических свойств, обусловливающих возникновение некоторых видов переломов, характерных только для этого возраста [3, С.3]. Известно, что маленькие дети часто падают во время подвижных игр, но при этом у них редко бывают переломы костей. Это объясняется меньшей массой тела и хорошо развитым покровом мягких тканей ребёнка, а следовательно, ослаблением силы удара при падении. Детские кости тоньше и менее прочны, но они эластичнее, чем кости взрослого, поэтому у взрослых переломы костей при падении встречаются относительно чаще. Эластичность и гибкость зависят от меньшего количества минеральных солей в костях ребёнка, а также от строения надкостницы, которая у детей отличается большей толщиной и обильно снабжена кровью. Надкостница образует, таким образом, футляр вокруг кости, который придаёт ей большую гибкость и защищает её при травме. На концах трубчатых костей находятся ростковые зоны, обеспечивающие рост конечности в длину. Ростковые зоны являются не рентген -контрастными и их повреждения без смещения, бывают наиболее частой ошибкой инструментальной диагностики. Поэтому клиническое обследование должно быть особенно тщательным с применением «осевой нагрузки» по оси на поврежденную кость. Лечение с учетом клиники подразумевает применение гипсовой иммобилизации на срок до 3–4 недель. Подтверждение диагноза инструментальными методами исследования проводится спустя 2 недели со снятием гипсовой повязки и обнаружения симптома «перекидного моста», который подтверждает первоначальный диагноз [1,С.17]. Пренебрежение данного факта при повреждении ростковой зоны является раннее ее закрытие и прекращение роста кости c возникновением укорочения конечности, а с локализацией в одной из кости 2-х костного сегмента, к его укорочению. Ошибки при диагностике перелома чаще наблюдаются у маленьких детей. Хорошо выраженная жировая клетчатка, затрудняющая контактную визуализацию и отсутствие достоверных признаков перелома при поднадкостничных переломах затрудняют распознавание и приводят к диагностическим ошибкам. Нередко при наличии перелома ставят диагноз ушиба. В результате неправильного лечения в таких случаях наблюдаются искривления конечности и нарушение ее функции. Припухлость, болезненность и нарушение функции конечности, сопровождающиеся повышением температуры тела, иногда наводят врача на мысль о воспалительном процессе, в частности об остеомиелите, поэтому тактически необходимо во всех случаях при местной припухлости и болезненности в области костей и суставов, сопровождающихся щажением конечности, делать рентгеновский снимок.
Для правильной диагностики костных повреждений и большинства ортопедических заболеваний необходимо рентгенологическое обследование. Рентгеновские снимки должны проводиться не менее чем в двух взаимно перпендикулярных проекциях. Отсутствие перелома на одной рентгенограмме, не исключает ее наличие в другой проекции. По снимкам неудовлетворительного качества или снимкам в одной проекции не следует делать заключение о характере повреждения или заболевания.
У детей, как и у взрослых, репозиция отломков обязательна, но вследствие указанных выше анатомо-физиологических особенностей, проводится не всегда. Возникает вопрос, как поступить дальше: оставить отломки нерепонированными в расчете на то, что с ростом деформация исправится, или направить ребенка на оперативное лечение. Несомненно, детская кость обладает способностью при росте организма исправлять деформации, возникшие в результате неправильного срастания отломков, однако это происходит не при всех переломах и смещениях. При внесуставных переломах дистального отдела плечевой кости в отличие от внутрисуставных, при репозиции отломков возможны допустимые смещения, которые после консолидации перелома не вызывают нарушения функции локтевого сустава. О степени допустимого смещения костных отломков по длине на 2–3 см и их самопроизвольного самоисправления за 2–4 месяца, указывают К. С. Ормантаев и Р. Ф. Марков (1978) [4]. Однако из-за опасности увеличения оставленных смещением костных отломков по длине за счет возможных вторичных смещений следует стремиться полностью их устранять. К самым неблагоприятным видам смещения относятся ротационные смещения, которые подлежат обязательному устранению консервативным или оперативным путем.
Ведущим методом лечения переломов и большинства ортопедических заболеваний у детей, является консервативный метод. Большинство переломов лечат фиксирующей повязкой в виде задней гипсовой лонгеты. В процессе лечения необходим клинический осмотр за повязкой из-за опасности возникновения расстройств кровообращения из-за нарастающего отека со всеми вытекающими последствиями (ишемическая контрактура Фолькмана, пролежни и даже некроз конечности). Поэтому при обнаружении отечности по периферии сегмента (пальцев кисти или стопы), непрекращающихся болей в иммобилизированной конечности, необходимо в срочном порядке освободить или расслабить повязку. В процессе лечения в стационаре необходим периодический рентгенконтроль (один раз в 5–7 дней) за положением костных отломков. Это важно потому, что иногда наблюдаются вторичные смещения, которые могут потребовать повторных вмешательств с применением консервативного или оперативного лечения. Для лучшей консолидации и более быстрого срастания переломов заботятся об общем состоянии больного. Ребенок получает полноценную пищу, богатую витаминами. Массаж вблизи места перелома, противопоказан, так как эта процедура способствует образованию избыточной костной мозоли и может привести к оссифицирующему миозиту. Массаж делается в основном на выше- и нижележащем сегменте конечности и контралатеральной стороне.
При ортопедической патологии у детей первых месяцев жизни обращают внимание на положение головы и шеи, амплитуду движений: в норме голова свободно поворачивается на 90° в каждую сторону. При врожденной мышечной кривошее наблюдаются уплотнение и укорочение кивательной мышцы. Известно, что при дисплазии тазобедренного сустава, врожденном вывихе бедра выявляется асимметрия ягодичных складок. Данный клинический симптом является недостоверным симптомом и может также указывать на неврологическую патологию.
Для преодоления разночтений по срокам и методам оперативного лечения ортопедической патологии, хирургическое лечение проводится согласно стандартов, утвержденных НИИТОМЗРУз в 2011 году.
Данные лабораторных исследований не имеют специфического диагностического значения в травматологии и ортопедии. Исключение составляет появление в моче нейтрального жира в случае повреждения костной ткани, осложнившегося жировой эмболией.
При оперативном лечении переломов костей могут быть допущены различные ошибки, так или иначе влияющие на течение послеоперационного периода и на исход операции. К ним относятся: неправильные показания к операции, плохая предоперационная подготовка больного, неверно выбранная анестезия, недостаточное количество квалифицированных помощников (конечно, если у вас есть возможность выбрать ассистентов на операцию). В ходе операции наиболее частыми являются технические ошибки: плохой операционный подход, несоответствующая необходимости величина разреза (он или слишком мал, или неоправданно велик), неточная репозиция костных отломков, недостаточно прочная фиксация сломанных фрагментов. Неверный подбор инструментария может привести к тому, что в самый напряженный момент операции оказывается, что необходимый инструмент не был простерилизован, а приготовленный не подходит или не нужен. Использование фиксаторов из неподходящего материала, слишком длинных или коротких, толстых или очень тонких или не подходящих по форме может иметь своим результатом серьезные осложнения как в ходе операции, так и после нее. Наличие сопутствующей аномалии развития в операционной зоне при проведении ортопедической операции, выявленная интраоперационно.
К ошибкам послеоперационного периода следует отнести неиспользование в показанных случаях достаточной иммобилизации или, наоборот, злоупотребление ею; необоснованный отказ от применения обезболивающих средств или чрезмерное увлечение ими; нерациональное применение общих мер воздействия на организм оперированного: назначение антибиотиков, когда они не были нужны, и введение их в малых дозах вместо больших; неиспользование крови, ее препаратов и кровезаменителей, витаминов, гормонов, антикоагулянтов, минеральных солей, новокаиновых блокад, сердечных, сосудистых и дыхательных средств, наиболее подходящей диеты и т. д. Опытные клиницисты, однако, хорошо знают, что иногда при самой тщательной подготовке больного после осторожно, быстро, хорошо произведенной операции развивается вдруг неожиданное и опасное осложнение, которое может полностью перечеркнуть благоприятный результат хирургического воздействия и составить угрозу самой жизни больного. Нагноение послеоперационной раны может в итоге не отразиться на окончательном результате операций, но способно полностью свести его на нет.
ВОЗ разработала руководящие принципы по проведению безопасных хирургических операций и контроль стандартов безопасности хирургических вмешательств, которые применимы во всех странах и медицинских организациях. К методам, позволяющим обеспечить безопасность хирургических вмешательств, относятся:
‒ предоперационная пауза (еще раз проговорить, кто и с какой целью находится в операционной);
‒ проверка документации (в т. ч. на наличие согласия пациента или родителей ребенка на операцию);
‒ проверка готовности операционной (аппаратуры), обеспеченности ресурсами;
‒ антибактериальная терапия;
‒ выработка мануальных хирургических навыков, особенно при обеспечении гемостаза;
‒ тишина в операционной.
По разрешению координатора операционной (специально выделенный специалист из числа руководителей, наделенных управленческими полномочиями) начинается анестезиологическое пособие, операция. При отклонении от обычного течения операции только координатор имеет право отдавать распоряжение о привлечении смежных специалистов, другие команды сотрудникам. С точки зрения поставщиков медицинских услуг, удобно думать о качестве, когда соблюдаются 3 стандарта:
‒ эффективность медицинского обслуживания отражает ситуацию, когда пациентам оказываются те медицинские услуги, которые вызывают ожидаемый эффект на клинический исход;
‒ правильное использование медицинской помощи означает, что пациентам не будут оказываться услуги, которые им не требуются, и представляют собой напрасное растрачивание ресурсов, в то же самое время, вызывая проблемы безопасности;
‒ безопасная медицинская помощь означает, что пациенты получают медицинскую помощь, которая не приносит им вреда ни посредством побочных эффектов лекарств, ни через вмешательства или неправильное выполнение лечебных процедур.
Одним из главных принципов повышения качества оказания медицинской необходимо использовать научную методологию, которая предполагает использование научно-обоснованных (доказанных) фактов при:
‒ определении проблемы качества медицинской помощи;
‒ предложении способов разрешения проблемы;
‒ принятии решений относительно эффективности выбранного способа разрешения проблемы.
Клиническое решение проблемы зависит от:
‒ Состояния пациента
‒ Знаний и навыков врача
‒ Предпочтений и ценностей пациента
‒ Наличия доказательств
‒ Нормативной базы
‒ Оснащённости медицинского учреждения
Качество медицинской помощи улучшается по плану, а не по счастливой случайности: успех вероятнее при планомерной деятельности, для осуществления которой опираются на обоснованные понятия, применяют проверенные принципы и используют конкретные методы и инструменты,чемспециальные и не координируемые решения. Процесс улучшения качества (как все делается) так же значителен, как и конкретные вмешательства/изменения (что делается), которые являются результатом этого процесса. Руководство над работой по качеству требует знаний и навыков, которые можно прибрести во время специального обучения, ориентированного на компетентность, но они закрепятся во время практического применения и непрерывного изучения опыта успехов и неудач.
Литература:
1. Бухны А. Ф. Повреждения эпифизарных зон костей у детей. Москва: «Медицина», 1973, — 167с.
2. Доклад о профилактике детского травматизма в Европе. ВОЗ. Европейское региональное бюро,2009, -98с.
3. Корж А. А., Бондаренко Н. С. Повреждения костей и суставов. Харьков.- «Прапор», 1994, — 448с.:ил.
4. Ормантаев К. С., Марков Р. Ф. Детская травматология.— Алма-Ата, 1978.— 264 с.
5. Поляков А. Избранные лекции по травматологии. М. Медицина, 1980.- 136с.
