Обоснование рациональности внедрения краткосрочных курсов лечения МЛУ ТБ больных



Актуальность. Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью и широкой лекарственной устойчивостью (МЛУ/ШЛУ ТБ), представляет собой растущую угрозу для глобальной борьбы против ТБ. [1, с. 108].

Международный опыт показывает, что у пациентов с ТБ с устойчивой только к рифампицину (без дополнительной непереносимости или устойчивости к ключевым препаратам второго ряда, т.е. к фторхинолонам и инъекционным препаратам второго ряда), длительность лечения может быть существенно сокращена, тем самым уменьшено бремя на пациентов и программы по борьбе с ТБ. [2].

Традиционно национальные программы по борьбе с ТБ предписывают стационарное лечение больных с МЛУ-ТБ, поскольку считается, что это позволяет вести более эффективный мониторинг побочных реакций на лекарства, так как известно, что если проводится неадекватная коррекция таких реакций, то приверженность пациентов курсу лечения, снижается, что, в свою очередь может сказаться на эффективности лечения.

Действующие руководства Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по лечению МЛУ ТБ рекомендуют и амбулаторную, и стационарную модель оказания медицинской помощи. Данная рекомендация является условной, так как данных для сравнения исходов лечения больных в амбулаторных и стационарных условиях пока недостаточно. Ситуация также усугубляется тем фактом, что рандомизированные клинические исследования, которые могли бы показать преимущества одной из модели оказания медицинской помощи, не проводились. Однако недавно проведенный систематический обзор и мета-анализобсервационных исследований показал, что исходы лечения больных в стационарных и амбулаторных условиях не отличаются друг от друга. [4, с. 30-39; 5]

В настоящее время пациенты с МЛУ ТБ по показаниям госпитализируются; некоторым категориям больных лечение было начато и продолжено полностью в амбулаторных условиях. Это дало возможность сравнить ведение и регистрацию побочных реакций на лекарственные средства и исходы лечения пациентов с МЛУ ТБ, происходившие в разные периоды времени в условиях стационара и амбулатории.

Характерной особенностью оказания медицинской помощи при туберкулёзе является необходимость длительного лечения, что делает особенно актуальной проблему приверженности пациентов врачебным рекомендациям, включая и соблюдение медикаментозного режима. Одними из основных причин низкой эффективности лечения впервые выявленных больных туберкулезом, являются преждевременное прекращение лечения или перерывы приема противотуберкулезных препаратов по вине самого пациента.

Цель настоящего исследования – изучить эффективность лечения среди впервые выявленных МЛУ ТБ больных,возможность и целесообразность внедрения краткосрочных схем лечения ЛУ ТБ, а так же проанализировать и адаптировать показания для их назначения.

Материал и методы исследования. Для проведения тестов лекарственной чувствительности молекулярно-генетическими методами использовалась мокрота и культура микобактерий туберкулёза выросшая на питательных средах: на среде Левенштейна – Йенсена на твёрдой среде, автоматической МGIT системе на жидкой среде. Использовались молекулярно-генетические методы рекомендованные ВОЗ для диагностики лекарственной чувствительности к ПТП второго ряда –амногликозидам и капреомицину, фторхинолонам методом GenoTypeLPAMTBDRsl (HAIN) assays у больных начавших МЛУ ТБ лечение, в конце интенсивной фазы лечения при отсутствии конверсии мокроты и в течение лечения при не эффективности лечения и в связи с реверсией мокроты.

Результаты исследования. В 2014-2016 годы зарегистрированы и начали лечение 765 больных по МЛУ ТБ препаратами второго ряда, среди которых 214 (28%) больные впервые выявленные, в возрасте от 18 лет до 73 лет, преобладали мужчины 142(66,4%), по сравнению с женщинами 72(33,6%).По клиническим формам туберкулеза очаговый туберкулез легких диагностирован у 75 (35.0%) больных, у 122(57,1%) больных инфильтративный туберкулез легких, у 12(5,6%) больных фиброзно-кавернозный туберкулез легких, у 5(2,3%) больных диссеминированный туберкулез легких. Среди впервые выявленных МЛУ ТБ больных у165 (77,1%) больных был ограниченный односторонний процесс, у 49(22,9%) больных процесс в легких был распространенный и двухсторонний. Микобактерии туберкулеза обнаружены у всех больных включая молукулярно-генетические методы, среди них у 149 (69,6%) больныхустойчивость выявлена только методом GeneXpertRif. Участки деструкции рентгенологически выявлены у 67(31,3%) больных. Сопутствующие заболевания наблюдались у 29(13,6%) больных впервые выявленных МЛУ ТБ: ВИЧ инфицированные13(6,1%) больных, сахарный диабет у7(3,3%) больных, гепатиты у6(2,8%) больных,ХОБЛ у 3(1,4%) больных.

Сроки консервативного лечения МЛУ ТБ больных в среднем составлял 22 месяца. В результате лечения у 168 (78,5%) больного наступила конверсия мазка на первом и втором месяце лечения, исчезновение симптомов интоксикации и катаральных явлений, рентгенологически рассасывание инфильтрации и уплотнение очагов наблюдалось через 4-5 месяцев. Абациллирование (конверсия мазка) к концу лечения наступило у больных МЛУ ТБ в 88,3±0,68% (189 больных из 214 больных). Закрытие полостей распада к окончанию срока лечения наблюдалось у 37 больных (55,2%)из 67 больных с наличием деструкции.У 124 больных исход лечения расценен как, вылечен, лечение завершено у 50 больных, потерян для последующего врачебного наблюдения у 15, безуспешное лечение – 17, исход умер – 8. (Таблица 1). Успешность лечения, т.е. сумма результатов: вылечен и лечение завершено составило 81,0% (174 больных).

Таблица 1

Исходы лечения впервые выявленных больных МЛУ ТБ

Исходы лечения	Количество больных	%
Вылечен	124	58,0%
Лечение завершено	50	23,4%
Успешность лечения	174	81,3%
Потерян для последующего врачебного наблюдения	15	7,0%
Безуспешное лечение	17	8,0%
Умер	8	3,6%
Всего	214	100%

Побочные реакции (ПР) наблюдались у 35(16,4%) больных. Среди них устранимые ПР были у 21 больных, неустранимые ПР у 14 больных.

Обоснованием для внедрения краткосрочных курсов лечения является то, что больные МЛУ ТБ прерывали лечение чаще за период от 7 до 9 месяцев от начала лечения в связи с улучшением состояния с исчезновением клинических симптомов и рентгенологически положительной динамикой и ранней абацилляцией, проявляют недисциплинированность и недостаточное соблюдение лечебного режима. А лечение мультирезистентного туберкулеза легких с использованием резервных препаратов является длительным от 20 до 24 месяцев и дорогостоящим.Длительное лечение больных с мультирезистентным туберкулезом легких препятствуют проведению полноценного лечения туберкулеза в связи с сопровождающимися частыми побочными реакциями от приема противотуберкулезных препаратов, особенно у лиц с сопутствующими заболеваниями [2; 3, с. 32].

Краткосрочный режим лечения рекомендуется для назначения пациентам с РУ-ТБ или с МЛУ-ТБ независимо от возраста и ВИЧ статуса.

Разработаны показания и противопоказания к краткосрочному лечению.

Показаниями для краткосрочного лечения являются:

• Отсутствие подтверждённой устойчивости к ФХ и ИПВР;
• Отсутствие подтверждённой устойчивости к какому – нибудь другому препарату первого ряда входящего в режим краткосрочного лечения;
• Пациенты с устойчивостью к рифампицину, даже при наличии устойчивости к изониазиду, пациент может быть включён в краткосрочную схему лечения;
• Больные с Р/МЛУ ТБне контактировавшие с пациентами, которые имели устойчивость к ФХ и/или ИПВР;
• Больные, получавшие лечение ПВР ≤1 месяца;
• Отсутствие данных о непереносимости препаратов, входящих в схему краткосрочного режима;
• Из внелегочного туберкулезаплевриты и ТБ внутригрудных лимфатических узлов
• Очаговый туберкулез легких;
• Ограниченный инфильтративный туберкулез легких;

Противопоказаниями для краткосрочного лечения являются:

• Беременность;
• Не включаются больные внелёгочным туберкулезом (кроме ТБ плеврита и ТБ внутригрудных лимфатических узлов);
• Тяжелые сопутствующие заболеванияи их осложнения;
• Наличие факторов риска для безуспешного лечения такие как: обширное паренхиматозное поражение легочной ткани, наличие полостей распада, тяжёлое течение болезни, наличие осложнений ТБ.
• Больные, получавшие лечение ПВР ≥1 месяца;

Пациенты, которые не соответствуют этим критериям, получат лечение по индивидуальному режиму МЛУ-ТБ.

Краткосрочный режим лечения:

4-6 месяцев MfxKm (Сm) CfzPtoZEH^вд / 5 месяцев MfxCfzPtoZE

1) В интенсивной фазе назначается: MfxСmCfzPtoZEH^{вд –} ежедневно в течение четырёх месяцев.

а) Пациенты, которым можно продлевать лечение интенсивной фазы до 6 месяцев:

- ВИЧ инфицированные;

б) Пациенты, у которых не наступило абациллирование.

в) Дозы назначаются в соответствии с весовой категорией.

г) При положительном результате культуры из образца, взятого в конце 4-го месяца – проводится ТЛЧ на ПВР.

д) При наличии двух отрицательных результатов культуры, полученных не позднее 6-го месяца, пациент переводится на поддерживающую фазу лечения.

2) Поддерживающая фаза длительностью 5 месяцев включает: MfxCfzPtoZE.

3) При отсутствии клинической динамики, конверсии культуры и мазка в конце 6-го месяца, случай представляется на ЦВКК и оценивается как неудача лечения. Пациент переводится на индивидуальный режим лечения с учётом чувствительности.

4) В случае регистрации во время лечения устойчивости к фторхинолонам и/или инъекционным ПВР, или нежелательных явлений, требующих изменения одного препарата в схеме, данный случай также представляется на ЦВКК для определения дальнейшей тактики лечения и оценивается как неудача лечения.

5) В случае реверсии культуры (из отрицательного в положительный результат) на поддерживающей фазе лечения, случай представляется на ЦВКК и оценивается как неудача лечения.

Заключение. Благодаря использованию быстрых молекулярно-генетических методов исследований, среди впервые выявленных МЛУ ТБ больных чаще диагностируются очаговый и инфильтративный ТБ, с превалированием ограниченных форм, меньше побочных реакций (16,4%) и сопутствующих заболеваний (13,6%). В результате лечения у 168 (78,5%) больного наступила конверсия мазка на первом и втором месяце лечения, исчезновение симптомов интоксикации и катаральных явлений. Закрытие полостей распада к окончанию срока лечения наступило у 37 больных(55,2%). В связи с выше изложенным, рекомендуется для впервые выявленных больных использовать краткосрочный курс лечения, основываясь на показаниях и противопоказаниях.

Литература:

1. Тилляшайхов М.Н. и соавторы. Национальное руководство по программному менеджменту лекарственно-устойчивого туберкулеза в Республике Узбекистан. 2014 г. с.108.
2. Сборник рекомендаций по использованию краткосрочной схемы лечения ТБ с множественной лекарственной устойчивостью – (МЛУ-ТБ). Май 2016г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ).
3. Мухтаров Д.З., Саидова Ш.М., Каландарова Л.Н., Сабиров А.М. Некоторые причины отрыва от лечения больных множественно-лекарственно-устойчивым туберкулезом легких по материалам г. Ташкента. Международный научный журнал «Молодой ученый». 2017 г. С. 32.
4. Каландарова Л.Н.,Тиллашайхов М.Н.,Парпиева Н.Н., Саидова Ш.М.,Гадоев Ж., Алиханова Н.,Захария Р., Мухтаров Д.З.,Алижанов С.,Харриес А. Журнал Европейского регилнального бюро ВОЗ. «Панорама». Том 2, выпуск 1, март 2016 г. С.30-39.
5. World Health Organization. Anti-tuberculosis drug resistance in the world. Fourth global report//WHO/HTM/TB//- (2014).394.-Geneva, WHO, 2014.