Острый гестационный пиелонефрит: факторы риска развития, критерии диагностики, направления в лечении



В статье приведены результаты исследования особенностей течения и лечения 13 случаев острого гестационного пиелонефрита в отделении нефрологии ГБУЗ «Республиканская клиническая больница» (г. Нальчик). Также обсуждены вопросы клиники, диагностики и современного лечения; сделаны соответствующие выводы.

Ключевые слова: пиелонефрит, гестация, уретра, беременность, экскреторная урография.

Актуальность. По данным клинических наблюдений гестационный пиелонефрит отмечается у 1–12 % беременных, а наличие камней в мочевых путях — у 0,03–0,8 %. Гестационный пиелонефрит является серьёзным осложнением беременности, оказывает неблагоприятное влияние на течение беременности и физиологическое состояние плода. При данной патологии беременность осложняется развитием токсикоза у 41–50 % женщин [1, с. 31], у 1/3 беременных наблюдается обострение хронического воспалительного процесса в почечной ткани. Чаще всего заболевание наблюдается у первобеременных в возрасте 18–25 лет во II триместре беременности. За последние 20 лет отмечается нарастание частоты патологии.

У беременных и у родильниц хронические пиелонефрит расценивается как гестационный, независимо от времени выявления. Кроме того, с развитием беременности и увеличением матки может произойти обострение пиелонефрита и учащение приступов почечной колики.

Этиопатогенез. Выделяют 4 основных факторов риска развития гестационного пиелонефрита:

‒ анатомо-физиологические особенности строения мочеполовой системы у женщин;

‒ инфекционные заболевания при беременности и до неё;

‒ нарушение уродинамики верхних мочевых путей;

‒ асимптомная бактериурия у беременных.

Выделяют также другие факторы, повышающие риск возникновения пиелонефрита: многоплодная беременность, многоводие, крупный плод, узкий таз.

Анатомо-физиологические особенности мочеполовой системы у женщин, способствующие развитию пиелонефрита:

1) Короткая и широкая уретра (женская уретра имеет длину 3–4 см, мужская — 17–18 см);

2) Близость уретры к естественным резервуарам инфекции (влагалище, анальное отверстие и др.);

3) Часто встречающийся (особенно у молодых) нефроптоз с нарушением уро- и гемодинамики (любое смещение почки из своего естественного ложа приводит к нарушению положения как мочеточника, так и сосудов; в норме сосуды почечной ножки подходят на уровне I поясничного позвонка или I межпозвонкового диска; при опущении почки сосуды натягиваются → нарушается артериальный приток и венозный отток; чем больше изменяется положение мочеточника, тем больше нарушается пассаж мочи);

4) Гормональный сдвиг в организме при беременности приводит к снижению тонуса стенки мочеточников и их дилатации → застой мочи в верхних отделах мочевыделительной системы;

5) Недоразвитие в детстве пузырно-мочеточникового соустья, что приводит к появлению пузырно-мочеточникового рефлюкса.

При беременности чаще поражается правая почка: острый правосторонний пиелонефрит у беременных отмечается в 65,2 % случаев, левосторонний — в 21,9 %, двусторонний — в 12,9 % случаев [2, c. 203].

Частое правостороннее поражение почки обусловлено следующими факторами:

‒ отклонение беременной матки вправо и поворот вокруг продольной оси;

‒ синдром яичниковой вены — пересечение правой яичниковой вены, которая впадает в нижнюю полую вену, с правым мочеточником на уровне linea terminalis (левая яичниковая вена впадает в почечную вену и идет параллельно левому мочеточнику); т. к. яичниковая вена и мочеточник проходят в одном соединительно-тканном вместилище, при расширении сосуда во время беременности мочеточник сдавливается;

‒ увеличение яичникового сплетения по мере роста матки;

‒ сдавление маткой глубоких вен таза, что приводит к значительному наполнению яичниковых сосудов.

В развитии пиелонефрита беременных большое значение имеет асимптомная бактериурия, которая наблюдается в 2/3 случаев и может перейти в клинически выраженную инфекцию мочевых путей.

Клиническая картина острого пиелонефрита характеризуется выраженным интоксикационным синдромом:  температуры тела, потрясающий озноб, головная боль, тошнота, рвота, общее недомогание, учащение пульса.

Болевой синдром в различные сроки беременности выражен неодинаково:

1) В I триместре беременности отмечается выраженная боль в поясничной области с иррадиацией в нижние отделы живота, наружные половые органы и напоминает почечную колику;

2) Во II и III триместрах боль неинтенсивная, что объясняется дилатацией верхних мочевых путей и снижением внутрилоханочного давления в этом периоде. Здесь уже преобладают признаки общей интоксикации, почечно-печеночной недостаточности, сепсиса, стойкой артериальной гипотензии [3, c. 125].

Диагностика острого пиелонефрита при беременности затруднена. Пальпация почек малоинформативна из-за увеличенной матки. Рентгеновские и радионуклидные методы исследования противопоказаны.

Наибольшую диагностическую ценность имеет УЗИ, которое дает возможность одномоментно оценить состояние почек матери и состояние плода; позволяет выявить расширение полостной системы почки, наличие конкрементов в мочевыводящих путях и изменения в паранефральной клетчатке.

УЗИ почек должно быть первым этапом в диагностике пиелонефрита беременных.

В ОАМ: бактериурия, лейкоцитурия, незначительная протеинурия, возможны микрогематурия и умеренная цилиндрурия. Появление макрогематурия является плохим прогностическим признаком и часто свидетельствует о деструкции сосочка почки — некротическом папилите.

В ОАК: лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, появление юных форм нейтрофилов, токсическая зернистость нейтрофилов, анэозинофилия, умеренное снижение уровня Hb, значительное повышение СОЭ. При тяжелом течении заболевания и поражении обеих почек с развитием почечно-печеночной недостаточности в крови появляется азотемия и гипербилирубинемия [6].

Обязательным является посев мочи на стерильность и определение чувствительности к антибиотикам до начала антибактериальной терапии.

Экскреторная урография применяется в следующих ситуациях: двустороннее поражение почек, неясное анатомо-функциональное состояние противоположной почки и в тех случаях, когда стоит вопрос о жизни женщины.

Лечение острого гестационного пиелонефрита проводится в условиях стационара и может быть консервативным и хирургическим.

Особенности лечения пиелонефрита беременных определяются наличием нарушения уродинамики и возможности токсического воздействия лекарств на плод.

Современные направления лечения острого гестационного пиелонефрита:

‒ восстановление пассажа мочи с исследованием её на микрофлору и чувствительность к антибиотикам;

‒ интенсивная антибактериальная, инфузионная и дезинтоксикационная терапия с учётом возможного неблагоприятного воздействия на плод;

‒ установка стента;

‒ динамическое наблюдение урологом и акушером-гинекологом;

‒ замена стента через 1–1,5 месяца или ранее по показаниям.

При отсутствии нарушения уродинамики по данным УЗИ показано пребывание беременной в положении на здоровом боку с приподнятым ножным концом кровати и антибактериальная терапия. Однако на момент поступления в стационар у беременных, как правило, имеется ярко выраженная клиническая картина, требующая неотложного восстановления пассажа мочи [5].

Выбор антибактериальных препаратов, помимо общих критериев, определяется особенностью их фармакокинетики в организме матери и плода, способностью проникать через гемато-плацентарный барьер и сроком беременности. Наиболее высокий риск проявления эмбриотоксического и тератогенного действия отмечается в первые 3–10 недель беременности.

Для лечения чаще других используются полусинтетические пеницилины: оксациллин, ампициллин, ампиокс, карбенициллин, амоксициллин/клавуланат и др.

У беременных с тяжёлыми формами пиелонефрита используется мощная комбинированная антибактериальная терапия. В комплексе лечения используются препараты цефалоспоринового и аминогликозидного рядов.

Лечение гестационного пиелонефрита должно быть длительным. Если лечение проводится только в течение 2-х недель, то частота рецидивов составляет до 60 %.

Материалы и методы исследования. Исследование было проведено в ГБУЗ «Республиканская клиническая больница» г. Нальчик. В отделении нефрологии на 48 коек на момент прохождения практики проходили лечение с гестационным пиелонефритом 6 пациенток. Для получения более развернутой картины исследования проведен анализ архивных историй болезни. Всего в исследовании и задействованы 13 историй болезни.

Цель исследования: изучение факторов риска развития и лабораторных показателей при гестационном пиелонефрите.

Результаты исследования. По возрасту пациентки были распределены по следующим группам:

‒ 18–25 лет — 2 (15, 4 %);

‒ 26–35 лет — 8 (61, 5 %);

‒ старше 35 лет — 3 (23, 1 %).

По срокам беременности были следующие результаты:

‒ I триместр — 4 (30, 8 %);

‒ II триместр — 8 (61, 5 %);

‒ III триместр — 1 (7, 7 %).

Изучены лабораторные показатели мочи и крови при гестационном пиелонефрите.

Таблица 1

Показатели мочи внорме ипри гестационном пиелонефрите

Показатели мочи	Нормальные показатели	Результаты при исследовании
Цвет	соломенно-желтый	красно-коричневатый
Прозрачность	прозрачная	мутная
Запах	нерезкий	резкий
Реакция или pH	4–7	10,5
Плотность	1,012–1,022 г/л	1,010 г/л
Белок	0,033 г/л	0,084 %
Глюкоза	до 0,8 ммоль/л	0,6 ммоль/л
Кетоновые тела	отсутствуют	–
Уробилиноген	5–10 мг/л	9,5 мг/л
Гемоглобин	отсутствует	отсутствует
Эритроциты	до 3-х в поле зрения	4,8
Лейкоциты	до 6-ти в поле зрения для женщин	7,3
	до 3-х в поле зрения для мужчин	5,1
Эпителиальные клетки	до 10-ти в поле зрения	13,4
Соли	отсутствуют	оксалаты в моче
Бактерии	отсутствуют	присутствуют

Таблица 2

Показатели крови внорме ипри гестационном пиелонефрите

Показатели	Нормальные показатели	Результаты при исследовании
СОЭ	2,0–15,0 мм/ч	19,5
Гемоглобин	120–140 г/л	98,4
Эритроциты	3,9–4,7 • 1012 /л	4,3
Цветовой показатель	0,85–1,05 %	0,92
Гематокрит	0,36–0,49	0,38
Тромбоциты	180–320 • 109/л	228,38
Лейкоциты	4,0–9,0 • 109/л	12,2
П/Я нейтрофилы	1,0–4,0 %	5,14
С/Я нейтрофилы	40,0–72,0 %	56,76
Лимфоциты	19,0–37,0 %	21,14
Моноциты	3,0–11,0 %	4,95

Заключение. Гестационный пиелонефрит чаще встречается у пациенток в возрасте 26–35 лет во II триместре беременности.

Для гестационного пиелонефрита характерным в анализах мочи является изменение цвета, прозрачности, повышение лейкоцитов и белка. В крови больных гестационным пиелонефритом наблюдается лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы влево за счет увеличения палочкоядерных форм и гипохромная анемия.

Литература:

1. Герасимович Г. И. Пиелонефрит беременных // Здравоохранение. — Мн., 2010. — № 4. — С. 30–34.
2. Елисеев О. М., Шехтман М. М. Беременность. Диагностика и лечение болезней сердца, сосудов и почек. — Ростов-на-Дону, 2007.
3. Лопаткин Н. А., Шабад А. Л. Урологические заболевания почек у женщин. — М.: Медицина, 2005. — 240 с.
4. Нефрология. Руководство для врачей: в 2-х томах / Под ред. И. Е. Тареевой. — М.: Медицина, 2012. — Т. 2. — 416 с.
5. Серов В. Н., Тютюнник В. Л. Гестационный пиелонефрит: диагностика, профилактика, лечение // РМЖ. 2013. № 1. С. 10.
6. Смирнова Т. А. Гестационный пиелонефрит в современном акушерстве // Медицинский журнал. 2014. № 1 (7). С. 26–30.