Пункция перикарда

С внедрением в медицинскую практику новых технологий, как правило, меняются методы лечения различных заболеваний и техника выполнения медицинских вмешательств. Пункция перикарда не стала исключением.

Ключевые слова: пункция перикарда, перикардиоцентез, тампонада сердца.

Цель: изучить показания и технику проведения пункции перикарда.

Материалы и методы. Истории болезни 26 пациентов, находившихся на лечении в УЗ РНПЦ «Кардиология» за 2016 год, которым проводилась пункция перикарда.

Результаты и их обсуждение. Среди 26 пациентов выборки: лица мужского пола — 17 пациентов (65,4 %) и 9 пациентов женского пола (34,6 %). Возраст исследуемых варьировал от 39 до 77 лет, однако большинство из них в возрасте старше 60 лет. Среди основных клинических диагнозов наиболее часто встречалась формулировка ИБС: атеросклеротический кардиосклероз, атеросклероз аорты, коронарных артерий, недостаточность МК, ТК — 11 пациентов (42,3 %). Тот же диагноз, но без недостаточности МК, ТК — 4 пациента (15,4 %). Диагноз ХРБС с различными проявлениями фигурировал в историях болезней 3 пациентов (11,5 %). Хронический экссудативный перикардит с явлениями ИБС — у 2 пациентов (7,7 %). Остальные диагнозы (ДКМП, ИКМП, ВПС) встречались в единичных случаях. Количество проведенных на лечении койко-дней варьировало от 10 до 54, среднее значение составило 28 дней.

Однако что же вызвало у данных пациентов необходимость перикардиоцентеза?

Единственным показанием к пункции перикарда с лечебной целью является тампонада сердца. С лечебно-диагностической целью перикардиоцентез проводится также при перикардитах различной этиологии. Перикардиты, как первичные, так и вторичные, в свою очередь наиболее часто приводят к тампонаде сердца [3, 4, 5]. Ввиду усовершенствований методов диагностики и консервативной терапии первичные перикардиты всё реже требуют пунктирования перикарда как этапа лечения. Не считая травматический генез тампонады сердца и ряд других заболеваний(синдром Дресслера, метаболические изменения, туберкулёз, некоторые эндокринные, коллагеновые сосудистые заболевания, опухолевые процессы [3, 4]),на сегодняшний день наиболее частой причиной, приводящей перикардиоцентезу, является посткардиотомный синдром. Данный синдром включает в себя асептический чаще экссудативный полисерозит (перикардит и плеврит), лейкоцитоз, ускорение СОЭ, высокий титр антимиокардиальных АТ, повышение температуры [1, 2]. Посткардиотомный синдром может возникнуть после хирургического вмешательства на сердце со вскрытием околосердечной сумки. Данное осложнение наблюдалось у всех пациентов выборки в сроки от 2 до 11 дней после операции (чаще оно дебютировало через 2 суток (39,1 %). Начало на 4 сутки — 17,4 %; 6 сутки — 13 %; 9 сутки — 13 %; 11 сутки — 8,7 %; 5 сутки — 4,4 %; 8 сутки — 4,4 %). Посткардиотомный синдром у пациентов выборки наблюдался после следующих оперативных вмешательств: пластика трёхстворчатого, двустворчатого клапанов; АКШ, МКШ; протезирование митрального клапана; и их сочетания. После выявления посткардиотомного синдрома пациенты продолжали получать консервативную терапию, однако, несмотря на это, у 22 пациентов была необходимость в пункции перикарда. Сроки её выполнения варьировали от суток дебюта посткардиотомного синдрома до 14 дней от его начальных проявлений. Чаще всего пациента пунктировали на 8 сутки — 27,3 % (на 3 сутки — 13,65 %, на 6 сутки — 13,65 %, на 14 сутки — 13,65 %, на 7 сутки — 9,1 %, на 10 сутки — 9,1 %, в сутки дебюта — 4,55 %, на 4 сутки — 4,55 %, на 9 сутки — 4,55 %).

Что касается техники проведения, 14 пациентам (63,6 %) пункция перикарда выполнялась без контроля УЗИ в точке Ларрея. Под контролем УЗИ в той же точке пунктировано 6 пациентов (27,3 %). Процент применения других методик перикардиоцентеза (по Куршману, по передней подмышечной линии в V межреберье) составил 9,1 %. Объём эвакуированной жидкости из полости перикарда варьировал от 150 до 420 мл, чаще всего аспирировалось 300 мл (36 %), 250 мл (23 %). Остальные объёмы встречались реже (200 мл — 14 %, 180 мл — 9 %, 150 мл — 9 %, 350 мл — 5 %, 420 мл — 4 %). По характеру эвакуированная жидкость в большинстве случаев была серозно-геморрагической (72,7 %), другие варианты: геморрагическая жидкость — 14 %, гемолизированная жидкость — 9 %, серозная жидкость — 4,3 %. По данным УЗИ перикарда и плевральных полостей в день пункции практически у всех пациентов встречалась сепарация листков перикарда по передней стенке ПЖ, за нижней стенкой ПЖ, у верхушки сердца, за ПП; также по задней стенке ЛЖ, по боковой стенке ЛЖ. Лоцировалась дополнительная жидкость объёмом от 200 до 380 мл, чаще 200–250 мл, без либо с признаками сдавления в правых отделах сердца. НПВ по данным УЗИ составило от 27/17 мм до 11/3 мм, среднее соотношение 2,28. Чаще всего пациенты предъявляли жалобы на общую слабость, одышку, сердцебиение; также имело место сочетание вышеуказанных жалоб. 6 пациентов (27,3 %) жалоб не предъявляли.

Помимо перикардиоцентеза в выборке присутствуют такие методы лечения тампонады сердца как нижняя медиастинотомия и фенестрация перикарда. Пациентов с данными вмешательствами 4: 2 с одним видом и 2 с другим. Показанием к фенестрации перикарда явился хронический экссудативный перикардит в обоих случаях. Что касается нижней медиастинотомии, в первом случае данная операция проводилась ввиду большого количества дополнительной жидкости в полости перикарда: 500–550 мл по данным УЗИ; во втором — показанием к данному оперативному вмешательству был гемоперикард.

1. Необходимость в проведении пункции перикарда возникает при сдавлении сердца патологическим количеством жидкости — сердечной тампонаде. Это единственное показание к проведению данной манипуляции с лечебной целью.
2. По данным УЗИ перикарда и плевральных полостей основными критериями к рассмотрению пункции как этапа лечения являются сепарация листков перикарда по передней стенке ПЖ, за нижней стенкой ПЖ, у верхушки сердца, за ПП, по задней стенке ЛЖ, по боковой стенке ЛЖ; скопление дополнительной жидкости в объёме от 150 мл; НПВ от 1,5. ЭХО-КГ позволяет чётко визуализировать патологическое скопление жидкости в полости перикарда и выбрать наиболее рациональную точку пункции, а также уменьшить риск осложнений.
3. Фенестрация перикарда выполняется при быстро прогрессирующих экссудативных перикардитах.
4. Большинство пациентов с тампонадой сердца нетравматического генеза, нуждающихся в пункции перикарда, являются послеоперационными пациентами кардиохирургического профиля с посткардиотомным синдромом.

Литература:

1. Драненко Н. Ю. Постперикардиотомный синдром: механизмы патогенеза и критерии диагноза//Таврический медико-биологический вестник, 2013. — № 4 (64), том 16. — С. 42–49.
2. Интернет-ресурс. — Режим доступа Медицинская энциклопедия Вокабула http://www.вокабула.рф.(дата обращения 15.10.2017).
3. Кардиология. Национальное руководство. Краткое издание под редакцией чл.-кор. РАН, акад. РАМН Ю. Н. Беленкова, акад. РАМН Р. Г. Оганова. — Москва, «ГОЭТАР-Медиа», 2012. — С. 728–729.
4. Dr. H. Ross, editors Chris Hayes, Joe Pham and Stacey Shapira, associate editor Neil Fam. Cardiology. — MCCQE, Review Notes and Lecture Series, 2000. — P. 49–50.
5. John Rutherford. Cardiology Core Curriculum: A problem-based approach. — BMJ Books, 2003. — Р. 410.