Проведён ретроспективный анализ 68 историй болезни пациентов с инфарктом миокарда (ИМ) и мультисосудистым поражением. По данным нашего исследования при развитии трансмурального ИМ в большинстве случаев виновной артерией являлась передняя межжелудочковая ветвь (ПМЖВ) при передней локализации инфаркта, и правая коронарная артерия (ПКА) — при задней. Основной вклад в развитие ишемии в восстановительном периоде у пациентов с инфарктом миокарда и мультисосудистым поражением вносят остаточные стенозы в ПМЖВ и ПКА.
Ключевые слова: инфаркт миокарда, мультисосудистое поражение, ишемия.
Актуальность: Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) является основным методом лечения острого коронарного синдрома (ОКС) в настоящее время. Согласно рекомендациям 2012 года при ОКС и мультисосудистом поражении до недавнего времени проводилась реваскуляризация только инфаркт-связанной артерии, а полная реваскуляризация могла быть выполнена только в случае кардиогенного шока, гемодинамической нестабильности или продолжающейся после реваскуляризации ишемии миокарда [1]. В последнее время было проведено несколько рандомизированных контролируемых исследований, сравнивающих отдалённые последствия инфаркта миокарда у пациентов с мультисосудистым заболеванием, перенесших реваскуляризацию только инфаркт-связанной артерии, и кому производилось полное одномоментное или ступенчатое ЧКВ, доказавшие снижение общей смертности, риска развития повторного инфаркта миокарда у лиц после полного ЧКВ [2], [3]. В соответствии с этими данными в 2015 году был изменён класс рекомендаций относительно полной реваскуляризации у пациентов с ОКС и мультисосудистым поражением с III на IIb класс. Актуальным является проведение дальнейших исследований с целью определения показаний к полной реваскуляризации при лечении ИМ при мультисосудистой патологии.
Цель: Определить глубину повреждения при инфаркте миокарда и наличие ишемии в восстановительном периоде у пациентов с мультисосудистым поражением в зависимости от локализации стенозов.
Задачи:
- Определить зависимость между глубиной инфаркта миокарда и локализацией сосудистого повреждения, явившегося причиной его развития.
- Определить влияние степени поражения инфаркт-связанной артерии на глубину инфаркта миокарда.
- Выявить зависимость между локализацией сосудистого повреждения и зоной развития инфаркта миокарда.
- По результатам нагрузочных проб определить влияние остаточных гемодинамически значимых стенозов на развитие ишемии миокарда в восстановительном периоде инфаркта.
Материалы иметоды. Ретроспективно были проанализированы истории болезни 68 пациентов с инфарктом миокарда и мультисосудистым поражением, госпитализированных в 1 и 2 кардиологические отделения 10 ГКБ в период от января 2016 по декабрь 2017 года.
Результаты иих обсуждение. Вбольшинстве случаев субэндокардиального ИМ отмечен стеноз инфаркт-связанной артерии — 84,4 %. При трансмуральном ИМ (55,56 %) в инфаркт-связанной артерии на коронароангиографии (КАГ) также был обнаружен стеноз. В 65,52 % случаев ИМ передней локализации инфаркт — связанной артерией являлась передняя межжелудочковая ветвь, в 84,62 % случаев ИМ задней локализации — правая коронарная артерия. При трансмуральном инфаркте передней локализации поражение ПМЖВ встречалось достоверно чаще, чем других артерий — в 88,9 % (xi=0,0485). При трансмуральном заднем инфаркте виновной артерией достоверно чаще была ПКА — 85,2 % (xi=0,0021). По данным тредмил теста в 66,6 % случаев положительной пробы ишемические изменения в отведениях II, III, aVF были вызваны остаточным стенозом в бассейне ПКА (рисунок 1), а в 75 % случаев ишемии в I, aVL,V4–6 отведениях причиной являлся остаточный стеноз в ПМЖВ (рисунок 2). При анализе отрицательных нагрузочных проб только в 30 % случаев гемодинамически значимые стенозы были локализованы в ПКА, и в 20 % случаев — в ПМЖВ.
Выводы:
- Поражение ПМЖВ и ПКА чаще сопровождается трансмуральным повреждением миокарда.
- При наличии остаточных стенозов в ПКА и ПМЖВ чаще регистрируется ишемия при проведении нагрузочного тестирования.
- При локализации остаточных стенозов в ПКА и ПМЖВ при ИМ и мультисосудистом поражении имеет большое значение стентирование этих сосудов совместно с инфаркт-связанной артерией при проведении первичного ЧКВ, так как это может привести к снижению риска возникновения ишемии миокарда в восстановительном периоде, а следовательно и к уменьшению вероятности развития повторного ИМ, к снижению смертности от сердечных событий.
Литература:
- Ph. Gabriel Steg, Stefan K. James, Dan Atar. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. // European Heart Journal. — 2012. — № 2. — С.569–619.
- Ronald K. Binder, Willibald Maier, Thomas F. Lüscher. Multi-vessel revascularization in ST-segment elevation myocardial infarction: where do we stand? //European Heart Journal. — 2016. — № 3. — С.217–220.
- A. H. Gershlick, J. N. Khan, D. J. Kelly, J. P. Greenwood, T. Sasikaran, N. Curzen. Randomized Trial of Complete Versus Lesion-Only Revascularization in Patients Undergoing Primary Percutaneous Coronary Intervention for STEMI and Multivessel Disease. //Journal of the American College of Cardiology. — 2015. — № 10. — С.963–972.
