По данным ВОЗ за 2015 год в рубрике «Ведущие причины смерти в разбивке стран по уровням дохода» смертность от осложнений цирроза печени занимает 9 место для стран со средне-низким и средне-высоким уровнем дохода.
От 50 до 70 % больных циррозом печени имеют варикозное расширение вен пищевода и желудка, которое в течение 10–12 лет развивается у 90 % из них. У 1/3 пациентов наблюдается один или более эпизодов кровотечения вследствие разрыва варикозных вен, что является причиной 10–15 % случаев смерти больных циррозами, причем ранние рецидивы кровотечения — наиболее грозный прогностический признак, что связано с развитием порочного круга: из-за синдрома портальной гипертензии на фоне цирроза печени происходит варикозное расширение вен пищевода, после кровотечения (риск которого крайне высок) происходит усугубление цирротического процесса, а, значит, возрастает риск рецидива кровотечения. [1]
Материалы иметоды исследования
Материалы работы составлены по данным ретроспективного исследования историй болезни пациентов с циррозом печени различного генеза, поступивших в Минский городской центр гастродуоденальных кровотечений УЗ 10 ГКБ с острым кровотечением из ВРВП за 2016–2017гг. Всего поступило 47 пациентов данной категории, из них женщин — 8 (17 %), мужчин — 39 (83 %). Минимальный возраст — 30 лет, максимальный — 79 лет (средний возраст составил 53 года).
По данным лабораторных исследований и осмотров данную группу пациентов мы распределили в 3 подгруппы по степени печёночно-клеточной недостаточности по Child-Pugh. [2]
В группу А вошло 10 пациентов (21,3 %), в группу В — 26 (55,3 %), в группу С — 11 пациентов (23,4 %).
Так же была произведена оценка степени тяжести кровопотери, основанная на данных общего анализа крови, проведённого при поступлении пациентов в приёмное отделение.
Тяжёлая степень кровопотери у 18 пациентов (38,3 %) средняя — у 23 пациентов (48,9 %), лёгкая у 6 (12,8 %).
Далее, мы соотнесли степень печёночно-клеточной недостаточности по Child-Pugh и степень тяжести кровопотери, получили: в подгруппе А: 30 % пациентов поступили с тяжелой кровопотерей, 60 % — со средней, 10 % — с лёгкой; в подгруппе В: 30,7 % — тяжелая кровопотеря, 53,8 % — средняя, 15,5 % — лёгкая; в подгруппе С: 63,6 % — тяжёлая кровопотеря, 27,3 % — средняя, 9,1 % — лёгкая.
Мы проанализировали данные, полученные в ходе проведения фиброгастродуоденоскопии при госпитализации. По степени ВРВП: 2 степень у 3 пациентов, 3 степень — у 43 пациентов, 4 степень — у 1. При этом у 25 поступивших кровотечение продолжалось, у 22 — на момент исследования остановилось.
Для обеспечения гемостаза применяются различные методики: применение зонда-обтуратора Сенгстакена-Блекмора, применение стента Даниша.
Среди поступивших консервативно лечилось 23 пациента (48,9 %), постановка зонда-обтуратора Сенгстакена–Блэкмора использовалась для 21 пациента (44,7 %), постановка стента Даниша — для 3 пациентов (6,4 %).
Средняя длительность лечения — 9,6 дня (при консервативном лечении — 8,8 дня, при постановке зонда-обтуратора Сенгстакена–Блэкмора — 8,4 дня, при постановке стента Даниша — 17 дней).
За время лечения в стационаре данной категории пациентов случился лишь 1 рецидив: после постановки зонда-обтуратора у пациента с тяжёлой кровопотерей, степенью печёночно-клеточной недостаточности по Child-Pugh C и ВРВП 3степени.
Зарегистрирован один летальный исход: у пациента, лечившегося консервативно, на фоне дислокации головного мозга через 15 часов после госпитализации.
Среди поступивших пациентов у 7 из них (14,9 %) это был повторный эпизод кровотечения, (у 6 — второй эпизод, у 1 — третий), у остальных 40 пациентов (85,1 %) данный эпизод кровотечения был первым.
Выводы
1) По данным ВОЗ смертность при первом кровотечении из ВРВП — от 35 до 50 %, при втором кровотечении — 70 %, третье — 80–90 %. По данным работы Минского городского центра гастродуоденальных кровотечений за 2016–2017 гг. среди пациентов данной категории летальный исход лишь 1, количество рецидивов на момент нахождения в стационаре — 1, что свидетельствует об эффективности используемых методов лечения.
2) Выявлен рост тяжести кровопотери при остром кровотечении из ВРВП при увеличении степени печёночно-клеточной недостаточности.
3) Постановка стента Даниша и зонда-обтуратора Сенгстакена–Блэкмора была эффективна в 100 %, несмотря на то, что у данных пациентов, как правило, кровопотеря была средней и тяжёлой степени, а степень печёночно-клеточной недостаточности — В и С по классификации Child-Pugh.
Литература:
- Кулеш В. Ф. Портальная гипертензия учебное пособие. Благовещенск 2010
- Кузин М. И. Хирургические болезни. Москва 2002
