Болезнь Гоше — наследственное заболевание, которое является самым распространённым среди лизосомных болезней накопления и наследуется по аутосомно — рецессивному типу. Болезнь развивается в результате недостаточности фермента глюкоцереброзидазы, что в дальнейшем приводит к накоплению в лизосомах макрофагов глюкоцереброзида и образованию характерных клеток накопления или клеток Гоше.
Болезнь была описана впервые в 1882 г. французским дерматологом Филиппом Гоше. В честь него в дальнейшем и было названо данное заболевание. Филипп Гоше занимался изучением препаратов образцы которых были получены им при вскрытии трупов. Однажды ученого заинтересовала умершая женщина со значительным увеличением селезенки. При изучении препаратов тканей данной пациентки Гоше обнаружил патологические клетки, которые в последующем и были названы клетками Гоше. В 1924 году немецкие ученые выявили в органах больного болезнью Гоше жировое соединение. В дальнейшем стало известно что это и есть глюкоцереброзид. В 1965 году была выявлена связь между накоплением глюкоцереброзида и недостатком активности фермента.
Клинические проявления
В зависимости от клинических проявлений болезнь Гоше делится на 3 типа.
I тип — самый частый тип заболевания. Встречается во всех возрастных группах, но чаще всего первые признаки заболевания проявляются в возрасте от 30 до 40 лет. При данном типе заболевания не характерна неврологическая симптоматика. Основные клинические проявления: гепатомегалия, спленомегалия, тромбоцитопения и/или анемия, костные боли. Увеличение селезенки является самым ранним признаком болезни Гоше. Степень увеличения селезенки может варьировать от 5 — до 80 — кратного увеличения. За счет накопления клеток Гоше увеличивается активность селезенки, что в свою очередь приводит к развитию цитопенического синдрома. Первоначально развивается тромбоцитопения, которая проявляется геморрагическим синдромом. Позже развивается анемия и в редких случаях нейтропения. Гепатомегалия проявляется в более поздние сроки. Она развивается у 90 % больных. Печень увеличивается в 2–4 раза, что гораздо меньше чем степень увеличения селезенки. Больные часто отмечают боли в костях. При дальнейшем прогрессировании заболевания отмечаются колбообразные деформации дистальных отделов бедренных костей (колбы Эрленмейера), патологические переломы. Характерны «костные кризы», которые характеризуются подострым течением (12–36 часов), мучительными болями костей, лихорадкой, ознобом, локальной припухлостью, что часто приводит к постановке ложного диагноза остеомиелита. В большинстве случаев симптомы ярко выражены, но также возможно течение заболевания с минимальными проявлениями (незначительное увеличение селезенки и печени, без костных проявлений и изменений со стороны крови).
II тип — наиболее редкий тип заболевания. Симптомы заболевания проявляются уже в течении первых 6 месяцев от рождения ребенка. Данный тип характеризуется выраженной неврологической симптоматикой (глазодвигательные нарушения, задержка и регресс психомоторного развития, нарушение глотания, которое часто осложняется аспирационной пневмонией, нарушения дыхания, тонико-клонические судороги, которые устойчивы к противосудорожной терапии). Заболевания быстро прогрессирует. Летальный исход наступает в первые 2 года жизни.
III тип — ювенильный или подострый нейропатический. Первые симптомы заболевания проявляются от 6 до 14 лет. Для данного типа заболевания также характерна неврологическая симптоматика, но менее выраженная чем при II типе заболевания. Неврологические проявления включают в себя судороги, спастические параличи, косоглазие, нарушение координации. Также у больных наблюдается задержка психического развития, снижение умственного развития, отставание в половом развитии. Продолжительность жизни у людей больных данным типом заболевания составляет до 17 лет, но также известны случаи, когда срок жизни увеличивался до 30–40 лет.
Диагностика
Диагноз болезни Гоше следует заподозрить при сочетании:
1) необъяснимой гепато- и спленомегалии;
2) цитопении;
3) симптомов поражения костной системы.
Для подтверждения диагноза в первую очередь используют ферментный анализ — определяют активность глюкоцереброзидазы в лейкоцитах крови. Диагноз можно подтвердить при снижении уровня активности фермента ниже 30 % от нормального значения. Дополнительным маркером подтверждения диагноза может служить значительное увеличение уровня хитотриозидазы (фермент, который секретируется макрофагами перегруженными неутилизированными липидами)
Для дифференциальной диагностики используют пункцию костного мозга. Наличие многочисленных клеток Гоше в пунктате костного мозга доказывает болезнь Гоше. Чаще всего клетки Гоше находятся на периферии мазка костного мозга, это затрудняет диагностику заболевания.
При проведении ультразвукового исследования печени и селезенки помимо их увеличения выявляются очаги различной интенсивности. Это очаги фиброза и ишемии.
Рентгенография костей используется для оценки тяжести поражения костной системы. МРТ и денситометрия являются более информативными методами и позволяют выявить поражение костной системы уже на ранних стадиях заболевания.
Подтвердить заболевание можно также при помощи молекулярно-генетического анализа. Данный метод также позволяет определить не только больных, но и гетерозиготных носителей мутантного гена.
Лечение
Продолжительное время лечение болезни Гоше было лишь симптоматическим. Пациентам вводили обезболивающие препараты, переливали кровь, удаляли селезенку, но болезнь прогрессировала и в конечном итоге быстро приводила к летальному исходу.
Все изменилось, когда в 1966 году доктор Роско Брэди начал заниматься разработками в области фермент-заместительной терапии. В скором времени первый препарат (Аглюцераза) был введен первому пациенту, который принял участие в экспериментальной терапии, Брайану Берману. После инфузии препарата состояние пациента начало стремительно улучшаться: печень и селезенка стали нормальных размеров, уровень гемоглобина поднялся вдвое. После успешно проведенной экспериментальной терапии препарат быстро прошел клинические испытания и получил разрешение на применение. Препарат стал не только первым для лечения болезни Гоше, но и первым препаратом для фермент-заместительной терапии.На сегодняшний день синтезирована рекомбинантная форма фермента — Имиглюцераза (Церезим). Препарат вводят внутривенно капельно 1 раз в 2 недели. Доза препарата подбирается индивидуально. При своевременном назначении заместительной ферментной терапии при болезни Гоше I и III типа прогноз благоприятный. Для болезни Гоше II типа прогноз не благоприятный всегда.
Выводы:
1) Болезнью Гоше заболевают люди различных национальностей.
2) Болезнь Гоше следует заподозрить при наличии у пациента сочетания: гепато- и спленомегалии, цитопении и симптомов поражения костной системы.
3) При ранней диагностике болезни Гоше и своевременном назначении заместительной терапии можно добиться стойкой ремиссии, а в дальнейшем полной функциональной и социальной адаптации больных.
4) Заместительная терапия для пациентов с болезнью Гоше эффективна только для I и III типов заболевания.
