Введение в клиническую практику новых пероральных антикоагулянтов расширяют горизонты лечения и профилактики системных тромбоэмболических осложнений при неклапанной фибрилляции предсердий, риск развития побочных эффектов на фоне приема данных препаратов меньше, по сравнению с уже проверенным препаратом в клинической практике варфарином и включение в терапию НОАК не требует регулярного контроля лабораторных показателей крови.
Часто врачи терапевтического профиля ассоциируют данную патологию с увеличением риска смерти и развития различных системных тромбоэмболических осложнений. Фибрилляция предсердий (ФП) относится к наиболее частым видам нарушений ритма сердца. Ее частота среди общей популяции составляет 1–3 %. И на фоне старения населения её распространенность в ближайшие 50 лет, с большей вероятностью, удвоится. Как известно, по течению и длительности аритмии выделяют 5 типов ФП: впервые выявленная, пароксизмальная, персистирующая, длительная персистирующая и постоянная. Также ФП подразделяют на клапанную и неклапанную. К неклапанной форме относят ФП, не сопровождающуюся ревматическим митральным стенозом, механическими либо биопротезированными клапанами сердца или реконструктивными вмешательствами на митральном клапане.
Первое заболевание, от которого врач предостерегает пациента является ишемический инсульт, риск развития которого среди пациентов с неклапанной ФП — 5 % в год, от 2 до 7 раз больше, чем у пациентов, не страдающих ФП. Причиной тромбоэмболических осложнений при ФП без поражения клапанного аппарата сердца, в большинстве случаев, является тромбоз левого предсердия, а чаще — его ушка. В любом случае, чтобы предупредить осложнения в комплекс терапии включают антикоагулянты, которые благодаря клиническим исследования (AFASAK; SPAF I; CAFA; EAFT; BAATAF) подтвердили эффективность антитромботической терапии у больных с ФП. В большей степени выбор препарата из данной группы ложится на плечи врача, но и сам пациент может внести свои корректировки в лечение, которые учитывают его финансовое положение.
В течении последних 10–15 лет зарегистрировано довольно много новых антитромботических средств: антиагреганты (клопидогрел, прасугрел, тикагрелор, блокаторы гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa), ингибиторы Ха-фактора (фондапаринукс, ривароксабан, апиксабан), прямые (селективные) ингибиторы тромбина (бивалирудин, дабигатран).
Самые распространённые препараты из группы антикоагулянтов, которые применяются в кардиологических стационарах являются варфарин, ривароксабан и дабигатран. И именно рациональность использования этих препаратов, а главное эффективность, я бы хотела сравнить в данной статье.
Если обратиться к истокам истории, то первое упоминание о варфарине, как о препарате, используемом для лечения инфаркта миокарда датируется от 1947 года. В 1921 году Фрэнк Шофилд определил, что коровы ели заплесневелый силос из донника (сладкого клевера), который, как потом выяснится, является сильнейшим антикоагулянтом. Варфарин относится к антикоагулянтам непрямого действия. Оптимальное антикоагулянтное действие наблюдается на 4–6 день от начала применения и прекращается через 4–5 дней после приема последней дозы. Варфарин подавляет витамин K-зависимый синтез биологически активных форм кальций-зависимых факторов свёртывания крови II, VII, IX и X, а также белки С, S и Z в печени.
Варфарин остается препаратом выбора для вторичной профилактики тромбоэмболических осложнений не только при фибрилляции предсердий, но и при наличие искусственных клапанов сердца, тромбоза глубоких вен и ТЭЛА. Особенность назначения данного препарата заключается в том, что при его приеме, необходимо соблюдать определенную диету (отказ от продуктов зелетого цвета) и принципиальным моментом является контроль международного нормализованного отношение (МНО) необходимого для оценки эффективности терапии варфарином. Пациентам, которые ни разу не принимали данный препарат и не имеющих нарушение функции почек, артериальной гипертонии назначают варфарин 5 мг в сутки (2 таблетке) в одно и тоже время, с предварительным определением показателя МНО, в дальнейшем, через 4 дня анализ крови на МНО повторяют и в зависимости от результата, проводят коррекцию терапии. Нормальный уровень МНО у пациентов,принимающих данный препарат, находится в диапозоне 2–4. В дальнейшем проводят регулярный контроль данного показателя спустя 2–4-8 недель. В Беларуси зарегестрировано 3 вида препарата: варфарин (Беларусь)Белмедпрепараты (таблетки 2.5 мг ×40, таблетки 2.5 мг ×100),варфарин никомед (Япония) Такеда (таблетки 2.5 мг ×100) и Варфарекс (Латвия) Гриндекс (таблетки 3 мг ×30,таблетки 5 мг ×30). Замена одного аналога на другой осуществляется только под контролем врача, так как от этого зависит качество лечения.
Дабигатран — это препарат-альтернатива варфарину, является прямым ингибитором тромбина. Это относительно новый препарат, 18 марта 2008 года Европейским Агентством по лекарственным средствам выдано регистрационное свидетельство для дабигатрана для профилактики тромбоэмболических болезней после эндопротезировании тазобедренного или коленного сустава и для неклапанной фибрилляции предсердий. В отличии от варфарина, при приеме дабигатрана не требуется соблюдение диеты и контроль МНО не является принципиальным моментом. Препарат начинает работать сразу, максимальный эффект наблюдается через 2–3 часа после приема, в отличии от варфарина, антикоагулянтное действие, которого наблюдается через 4–5 дней. Частота клинических явных внутричерепных кровотечений при приеме дабигатрана ниже, чем при приеме варфарина. Однако, стоит отметить, что риск развития желудочно-кишечных кровотечений выше. Можно выделить еще один положительный момент при приеме дабигатрана, в случае возникновения сильного кровотечения, можно применить антидот- Идаруцизумаб, действие которого начинается через несколько минут. В Беларуси зарегистрирован аналог данного препарата под названием — Прадакса (Германия) Берингер Ингельхайм (капсулы 75 мг ×10, капсулы 110 мг ×10, капсулы 110 мг ×30,капсулы 150 мг ×30,капсулы 150 мг ×60).
Рива́роксабан— пероральный антикоагулянт из группы прямых ингибиторов фактора Xa. Данный препарат не уступает по эффективности варфарину. Ривароксабан быстро всасывается. Cmax достигается через 2–4 ч после приема таблетки. На белорусском рынке данный препарат зарегистрирован под названием Ксарелто (Германия) Байер Фарма (таблетки 10 мг ×10, таблетки 10 мг ×30, таблетки 15 мг ×28,Таблетки 20 мг ×28 покрытые кишечной оболочкой).
Ниже предоставляются данные результатов исследования, проведенного в стационаре среди пациентов кардиологического отделения, где одна группа не получала антикоагулянтную терапию, вторая группа пациентов принимала варфарин, а третья группа — препарат Прадакса.
Всего под наблюдением находилось 58 человек, средний возраст пациентов составил — 66 лет, причем 32 человека (55,2 %) из исследуемых пациентов -женщины. Из них 35 (60,3 %) пациентов принимали препарат — Варфарин. Из 58 человек антикоагулянтную терапию не получали 11 человек (18,9 %). Часть пациентов принимала препарат варфарин ещё до поступления в стационар 17 человек (29,3 %), данные пациенты контролировали показатель МНО, который находился в пределах 2,2–3,1. 10 человек, из группы ранее принимавших препарат, употребляли по 1 таблетке 1 раз в день, вечером. 5 пациентов употребляли 1,5 таблетки 1 раз в день, вечером. 2 пациента — 2 таблетки 1 раз в день, вечером. 12 человек из 58 употребляли препарат Прадакса в дозе 110 мг, который был назначен при поступлении в стационар. Процент клинически явных внутричерепных кровотечений у больных, не принимавших и принимавших варфарин, составила 9,09 % и 11,4 %, принимавших Прадаксу -8,03 %. Количество желудочно-кишечных кровотечений при приеме варфарина — 2 человека из 35 (5,71 %) принимавших данный препарат, при приеме препарата Прадакса 2 из 12 (16,6 %).
В заключении стоит отметить, что на территории Беларуси зарегистрировано несколько НОАК, сравнимых с варфарином и превосходящих его по эффективности и безопасности, которые характеризуются быстротой антикоагулянтного действия, отсутствием взаимодействия с рядом пищевых продуктов, лекарственных препаратов и не требуют регулярного лабораторного контроля крови. Однако стоит учитывать большую (по сравнению с варфарином) частоту желудочно-кишечных кровотечений и дороговизну данных препаратов при их назначении.
Литература:
- Сайт " Википедия» https://ru.wikipedia.org/wiki/
- «Применение варфарина у больных с кардиоэмболическим инсультом». Е. Н. Данковцева1, С. Л. Архипов2, Д. А. Затейщиков1*
- Фонякин АВ, Гераскина ЛА. Ривароксабан во вторичной профилактике кардиоэмболического инсульта: стандарты и нестандартные ситуации. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика.
- Фонякин АВ. Дабигатрана этексилат при неклапанной фибрилляции предсердий в реальной практике и перспективы его применения для профилактики инсульта. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2014;(2):44–50.
