Перинатальные поражения нервной системы новорожденных, родившихся от матерей путем экстренной операции кесарева сечения



В работе изучены особенности периода адаптации новорожденных детей от матерей путем экстренной операции кесарева сечения. Проведено обследование 60 новорожденных детей, родившихся путём планового и экстренного кесарева сечения (КС) с гестационным возрастом 29–42 недели.

Результаты исследования показали, что при операциях кесарева сечения по экстренным показаниям чаще наблюдаются гипоксически-геморрагические поражения ЦНС в виде ВЖК II степени и ведущим синдромом неврологических расстройств острого периода были синдромы угнетения нервной системы, вегето-висцеральных дисфункций, внутричерепной гипертензии, судорожный синдром.

Ключевые слова: новорожденные дети, кесарево сечение, период адаптации, перинатальные поражение центральной нервной системы (ППЦНС).

В структуре показаний для абдоминального родоразрешения преобладали показания со стороны матери (около 69 %). Наиболее частыми из них были кровотечения и гестоз. На втором месте стоит показания со стороны плода (около 40 %), общим основанием для которых является снижение родового травматизма для незрелого и маловесного ребенка. В 71 % случаев произведена экстренная операция, в 28,8 %-плановая.

Некоторые авторы считают, что перинатальные поражения нервной системы (ППНС) чаще были выявлены у детей, чьи матери были родоразрешены путем экстренной операции кесарева сечения. Поэтому представляется важным изучение распространенности, структуры и клинического течения перинатального поражения нервной системы (ППНС) у новорожденных, рожденных путем экстренной операции кесарева сечения.

Цель. Изучить факторы риска и перинатальные поражения нервной системы (ППНС) новорожденных, родившихся от матерей путем экстренной операции кесарева сечения.

Материалы иметоды. Было обследовано 60 новорожденных детей, родившихся путём кесарева сечения (КС), которые были подразделены на 2 группы из них 30 новорожденных, родившихся путём планового кесарева сечения (I группа), и 30 новорожденных детей, рожденных путём экстренного кесарева сечения (ІI группа).

Проведен анализ акушерского анамнеза матерей, обследуемых новорожденных, оценка по шкале Апгар, клинико-лабораторные и инструментальные обследования.

Результаты иобсуждения. При анализе историй родов было установлено, что возраст пациенток варьировал от 18лет до 40 лет. Средний возраст составил 32 года.

Наибольшее количество женщин первой группы составили первородящие — 55 %, а повторнородящих (45 %), а среди второй группы было соответственно 33 % и 67 %

Среди обследуемыхноворожденных наибольшую часть из них составили новорожденные с гестационным возрастом 28–32 недели (48 %), с гестационным возрастом 33–37 недель (35 %) и с гестационным возрастом 38–40 недель (10 %). Количество детей с гестационным возрастом 33–37 недель в I группе составило -44 %, с 28–32 недели — 33 %, а с 38–40 недель — 23 %. Наибольшее количество новорожденных наблюдалось во II группе с гестационным возрастом 28–32 недели — 63 %, с 33–37 недель -27 % и с 38–40 недель — 10 %. Сравнительная характеристика между группами показало, что большее количество детей составило с гестационным возрастом 33–37 и 38–40 недель среди детей I группы, однако количество детей с гестационным возрастом 28–32 недели наблюдалось достоверно чаще (Р˂0,001) среди детей II группы. Среди экстрагенитальных заболеваний матери во время беременности (табл.1), обследуемых новорожденных наиболее часто встречались анемия I-III степени-43 %, ОРВИ-40 %, TORCH-инфекции — 38,8 % с меньшей частотой патологии со стороны мочевыделительной системы 25 %, ЖКТ-22 %, эндокринной системы-11,6 % (сахарный диабет, диффузный ЗОБ), дыхательной системы-10 % и ССС- 6 %. Сравнительная характеристика, обследуемых групп показал, что с наибольшей частотой среди экстрагенитальных заболеваний матерей первой группы во время беременности наблюдалась анемия I-III степени -69 %, ОРВИ — 54 %, эндокринопатии -71,4 %, патологии ЖКТ -61,5 %, чем во второй. Однако частота встречаемости патологий со стороны мочевыделительной системы преобладало среди матерей новорожденных детей второй группы и составило — 60 %. Одинаково часто в обеих группах у матерей наблюдались TORCH-инфекции.

Наиболее частыми показаниями к оперативному родоразрешению явились ФПН-II ст -26,6 %, ранее отхождение околоплодных вод — 23 %, обвитие пуповины-20 % преэклампсия, эклампсия -18,3 %, рубец на матке -15 %, нарушение родовой деятельности — 15 %, неправильное расположения плода-13 %, угроза гипоксии плода и асфиксии — 12 %, экстрагенитальные патологии (10 %) — миопия-8 %, ВПС 1,6 %, многоплодная беременность 5 % и преждевременная отслойка плаценты -5 %.

Таблица 1

Анализ экстрагенитальных заболеваний матерей во время беременности

Заболевание матери во время беременности	I группа (n=30)		II группа (n=30)		Всего (n=60)
	Abs	%	Abs	%	Abs	%
ОРВИ	13	43,3	11	36,6	24	40
Преэклампсия, эклампсия	4	20	14	46,7	18	36
Анемия I-III степени	18	60	14	46,6	26	43
Эндокринопатии	5	16,6	2	6,6	7	11,6
Патологии ССС	2	6,6	2	6,6	4	6,6
Патологии дыхательной системы	2	6,6	4	13,3	6	10
Патологии желудочно-кишечного тракта	8	27	5	17	13	22
Патологии мочевыделительной системы	6	20	9	30	15	25
TORCH-инфекции	11	37	12	40	23	38.3

Анализ сравнительной характеристики обследуемых групп показал, что к экстренным показаниям к кесареву сечению чаще явились ФПН — II степени — 56,3 %, обвитие пуповины — 66,6 %, ранние отхождение околоплодных вод -64,2, преэклампсия, эклампсия — 71,3 %, угрожающая гипоксия плода и асфиксия — 71,4 %, нарушения родовой деятельности, которая наблюдалась лишь среди матерей новорожденных детей второй группы — 100 %, чем при плановых операциях.

Рис. 1.

К показаниям проведения операций кесарева сечения в плановом порядке чаще явились экстрагенитальные патологии матери — 83,3 %, рубец на матке — 66,6 %, -87,5 %.

Для оценки тяжести асфиксии новорожденного единственным визуальным методом является шкала Апгар. Количество новорожденных детей, родившихся с оценкой по шкале Апгар 7–10 баллов составило- 68,3 %, с оценкой 4–6 баллов — 25 %, 0–3 баллов-6,6 %. Число детей во второй группе с низкими показателями оценок по шкале Апгар 4–6 и 0–3 баллов было сравнительно больше (60 % и 75 %), чем в первой.

Оценка по шкале Апгар на 1-й минуте у новорожденных детей 1-й группы составила 6,1±0,17 баллов, а на 5-й минуте 5,6±0,17 баллов. У детей 2-й группы соответственно 7,4±0,13 и 7,2±0,17 баллов.

Рис. 2.

Сравнительная оценка показателей по шкале Апгар в обследуемых группах показало, что наблюдалось достоверное снижение (Р<0,001) оценок показателей по шкале Апгар на первой и на пятой минуте у новорожденных детей, родившихся от матерей путем экстренного кесарева сечения.

У 36 % новорожденных наблюдалось ППЦНС. Количество детей с ППЦНС в первой группе составило 63,3 %, а во второй — 56,6 %.

Среди клинических проявлений неврологических расстройств у новорожденных, родившихся путем кесарева сечения чаще, наблюдались синдром угнетения и вегето-висцеральные дисфункции что соответственно составили по 25 %, синдром вялого ребенка (12 %), судорожный синдром (11 %), а синдром нервно рефлекторной возбудимости (9 %) и в единичном случае коматозное состояние, что составило 1,6 %. При экстренной операции кесарева сечения чаще среди клинических проявлений неврологических расстройств наблюдался синдром угнетения — 81,8 % и вегето-висцеральных дисфункций -63,3 %, внутричерепной гипертензии — 57,4 %, судорожный — 12 %. — 66,6 %), чем у новорожденных, родившихся при плановой операции кесарева сечения.

Таблица 2

Показатели нейросонографии (НСГ) обследуемых новорожденных

Признаки НСГ головного мозга	I гр. (n=30)		II гр. (n=30)		Всего (n=60)
	Abs	%	Abs	%	Abs	%
Гипоксически ишемические поражения	16	53,3***	6	20	22	36,6
-Церебральная ишемия I ст.	8	26,6***	1	3,3	9	15
-Церебральная ишемия II ст.	7	23,3*	4	13,3	11	20
-Церебральная ишемия III ст.	1	3,3	1	3,3	2	3,3
Гипоксически геморрагические поражения	3	10	9	30	12	20
-ВЖК I ст.	1	3,3	2	6,6	3	5
-ВЖК II ст.	1	3,3	4	13,3	5	8,3
-ВЖК III ст.	1	3,3	2	6,6	3	5
-субарахноидальное кровоизлияние	-	-	1	3,3	1	1,6
ПВЛ	1	3,3	4	13,3	5	8,3

Примечание:

*-достоверность различий, данных между 1 и 2 группами Р˂0,05;

***-достоверность различий, данных между 1 и 2 группами Р˂0,001

Данные НСГ обследуемых новорожденных показали, что у основного контингента детей, родившихся путем КС, наблюдались гипоксически-ишемические поражения ЦНС (36,6 %), церебральной ишемией I степенью 9 (15 %) детей, II степени 11 (20 %) и III степени 2 (3,3 %). Гипоксически геморрагические поражения наблюдались в 1,8 раза меньше, что составило 12 (20 %) новорожденных детей. У наиболее большего количества новорожденных наблюдалось ВЖК II степени 5 (8,3 %). В I группе превалировали гипоксически ишемические поражения головного мозга, (53,3 %), из них у 50, % новорожденных наблюдалась церебральная ишемия I и II степени и в единичных случаях III степени — 3,3 %. Гипоксически геморрагические поражения встречалось у 10 % новорожденных, и в единичном случае ПВЛ-3,3 %. Среди новорожденных II группы — 36,6 % наблюдалось гипоксически ишемические поражения ЦНС, которые проявлялись чаще церебральной ишемией II степени (13,3 %), и в единичных случаях церебральной ишемией ишемией II и III степени по 3,3 %. Гипоксически геморрагические поражения наблюдались у 30 % детей, которые чаще проявлялись в виде ВЖК II степени (13,3 %) и в единичном случае субарахноидальное кровоизлияние (3,3 %).

Сравнительная характеристика между группами показало, при поражение ЦНС субарахноидальное кровоизлияние встречалось только у новорожденных детей II группы (100 %), а также гипоксически геморрагические поражения (75, %) с превалированием ВЖК II степени (80 %). и ПВЛ(80 %), чем в первой. Гипоксически ишемические поражения (Р<0,001) с преобладаниям церебральных ишемий I (Р<0,001) и II степени (Р<0,05) достоверно чаще превалировали в первой группе, что соответственно составили по 80 % и 66,3 %.

Таким образом, наши исследования показали, что наиболее значимыми факторами риска развития ППЦНС при экстренных показаниях к кесареву сечению у новорожденных чаще явились преэклампсия, эклампсия, нарушения родовой деятельности, фетоплацентарная недостаточность — II степени, обвитие пуповины, угрожающая гипоксия плода и асфиксия. Рождение младенцев высокой частотой морфофункциональной незрелостью, наиболее низкими средними показателями по шкале Апгар ведет к функциональной незрелости, неустойчивости структур головного мозга в периоде неонатальной адаптации. Гипоксически геморрагические поражения ЦНС встречались значительно чаще в группе экстренных кесаревых сечений в виде основном ВЖК II степени и ведущим синдромом неврологических расстройств острого периода были синдромы угнетения нервной системы, вегето-висцеральных дисфункций, внутричерепной гипертензии, судорожный синдром. С целью профилактики отдаленных последствий у новорожденных, извлеченных при экстренных операциях кесарева сечения необходимо осуществлять мероприятия, включающие в себя щадящих условий по выхаживанию их и необходимость диспансерного наблюдения их по индивидуальному плану.

Литература:

1. Абрамченко В. В., Шамхалова И. А., Ланциев Е. А., Кесарево сечение в перинатальной медицине: руководство для врачей. СПб: «ЭЛБИ-СПб», 2005
2. Владимирова Е. Ю. Состояние центральной нервной системы новорожденных, извлеченных путем кесарева сечения, по данным электроэнцефалографии. / Смирнова Е. Е. //1996; Стр. 55.
3. Володин Н. Н., Рогаткин С. О. Современные подходы к комплексной терапии перинатальных поражений ЦНС у новорожденных. Фарматека. 2004. Стр.1.
4. Гулямова М. А., Ерназарова Б. Ж.,Рузметова Г. Б., Зияходжаева Н. А. Нарушение в системе гемостаза у новорожденных детей с перинатальным гипоксически-ишемическим родившихся от матерей с рубцом на матке: Молодой ученный 2017 № 10 (144), стр130
5. Савелева Г. М., Трофимова О. А. Роль кесарева сечения в снижении перинатальной смертности и заболеваемости доношенных детей. Акушерство и гинекология. 2008, 20–23.
6. Сичинова Л. Г. Перинатальные гипоксические поражения центральной нервной системы плода и новорожденного: Дис. д-ра мед. наук. — М., 1993.Стр.102.
7. Смирнова Е. Е. Состояние центральной нервной системы новорожденных, извлеченных путем кесарева сечения, по данным электроэнцефалографии. 1996. Стр. 4- 16.
8. Фаткуллин И. Ф., Галимова И. Р. Федотов С. В., и др. Кесарево сечение при недоношенной беременности. Акушерство и гинекология, 2009, 3, 46.
9. Чернуха Е.А,, Ананьев Е. В. Травматические повреждения плода при кесаревом сечении и меры их профилактики. Акушерство и гинекология 009;462–64.
10. Шамансуров Ш. Ш., Саидазизова Ш. Х., Самадов Ф. Н. Перинатальная патология новорожденных, родившихся путем кесарева сечения\ Педиатрия 2012, № 3–4, Стр.153–156