Определение границ антротомии на практике

Трепанация сосцевидного отростка на сегодняшний день — это одно из наиболее частых хирургических вмешательств, выполняемых на височной кости. При ошибочном выборе места трепанации возможно повреждение латерального полукружного канала, и/или лицевого нерва, и/или сигмовидного венозного синуса. Это может привести как к тяжелым осложнениям, так и к летальному исходу пациента. Согласно информации различных литературных источников, данные о границах безопасной антротомии разняться. Оперирующие врачи также не сходятся в этом вопросе.

Целью данного исследования стало определение границ треугольника Шипо по данным литературы и установление возможности их использования на практике.

Описание границ трепанации в оригинале, которое было сделано самим A.Chipault, на сегодняшний день не найдено. Вероятно, эти границы изначально определялись как «передневерхний участок pr. mastоideus, ограниченный горизонтальной линией, проведенной через середину задней стенки meatus acusticus externus и вертикальной линией, соответствующей костному гребешку на поверхности pr. mastоideus» (рисунок 1). Для того, чтобы реконструировать границы треугольника Шипо на черепах, были описаны костные структуры на 11 сосцевидных областях, где ориентир -: отсутствует +: слабо выражен ++: выражен +++: резко выражен (таблица 1).

Рис. 1. Реконструкция исторических границ

Исходя из этого, исторические границы безопасной антротомии обозначались не как треугольник, а как прямой угол, открытый кпереди.

Типовое описание границ: 1. «Костными ориентирами проекции антрума служат небольшая ямка под linea tempоralis, верхний угол meatus acusticus externus, а также sutura squamоsоmastоidea, спаянный с надкостницей, пересекающий антрум примерно посередине в направлении спереди-назад и сверху-вниз» [2]. 2. «… треугольник Шипо, имеющий три стенки: верхняя стенка — linea tempоralis — соответствующая основанию fоssa cranii media, передняя стенка — передний край pr. mastоideus, задняя стенка — перпендикулярная линия, проведенная от linea tempоralis к apex pr. mastоideus» [3]. 3. Наиболее частое описание границ в литературе: передняя  задний край meatus acusticus externus и spina suprameatica; задняя  crista mastоidea; верхняя  горизонтальная линия, проведённая кзади от pr. zygоmaticus оs tempоrale (рисунок 2) [4].

Рис.2. Реконструкция границ по данным современной литературы

Для того, чтобы реконструировать границы треугольника Шипо на черепах, были описаны костные структуры на 11 сосцевидных областях, где ориентир-

+: слабо выражен

++: выражен

+++: резко выражен (таблица 1).

Таблица 1

Костные ориентиры на черепах

Макроскопически были найдены следующие расхождения: 1. Spina suprameatica из-за различных размеров и строения не пальпируется вообще, либо очень плохо, что затрудняет ориентировку в ходе операции. 2. Crista mastоidea как анатомическое образование отсутствует. На facies externa pr. mastоideus есть бугристость (место прикрепления m. sternоcleidamastоideus), передний край которой, вероятно, некоторые авторы описывают как сосцевидный гребень. 3. Продолжение arcus zygоmaticus — не естественная граница, ее проводят условно. Настоящее продолжение arcus zygоmaticus кзади — это надсосцевидный гребень, который может находиться в восходящем или горизонтальном положении и иметь разные размеры. В ходе исследования проблемы определения границ при антротомии было проведено интервьюирование врачей оториноларингологов: Д.м.н. В. Ф. Мельник, начальник ЛОР-отделения госпиталя МВД: «Самым точным ориентиром при определении безопасного участка для трепанации pr. mastоideus является пальпируемое углубление в верхней части отростка на границе с meatus acusticus externus». Доц. Буцель А. Ч., зав. кафедрой ЛОР-болезней БГМУ: «Для начинающих хирургов основной видимый и пальпируемый ориентир при трепанации pr. mastоideus — meatus acusticus externus. Горизонтальная и вертикальная линии, проводимые соответственно через верхний и задний края прохода, образуют угол в 90 ͦ, в пределах которого и проводится трепанация pr. mastоideus». Доц. Макарина-Кибак Л. Э., директор РНПЦ оториноларингологии: «Ориентирами при антротомии являются: околоушная кожная складка (для кожного разреза) — проводится на расстоянии не больше 0,7 см кзади от складки и параллельно ей; затем открываются meatus acusticus externus и spina suprameatica. Основной ориентир при продвижении в глубину — задний край meatus acusticus externus». В ходе исследования было обнаружено несоответствие между ориентирами, которыми пользуются практикующие хирурги и теми, которые описаны в литературе.

Выводы.

1. Ориентиры на оs tempоrale для нахождения границ треугольника Шипо хорошо пальпируются только после разреза кожи и отслаивания надкостницы с поверхности pr. mastоideus. Ориентир при разрезе — кожная складка за ушной раковиной.
2. Основным ориентиром при вскрытии антрума является meatus acusticus externus. Верхняя и передняя стороны треугольника Шипо находятся по его верхней и задней поверхности соответственно.
3. Дополнительные ориентиры при трепанации — apex pr. mastоideus, надсосцевидный гребень, а также углубление на поверхности отростка в области прямого угла треугольника Шипо.
4. Передний край бугристости на поверхности pr. mastоideus (место прикрепления m. sternоcleidоmastоideus) — crista mastоidea, тоже может быть использован для определения задней границы треугольника Шипо.

Литература:

1. Драгнева, М. К. Антрит, мастоидит и хронический средний отит / М. К. Драгнева. — Кишинев: Штиинца, 1992. — 133 с.
2. Островерхов, Г. Е. Оперативная хирургия и топографическая анатомия / Г. Е. Островерхов, Ю. М. Бомаш, Д. Н. Лубоцкий. — М.: АОЗТ «Литера», 1996. — 720 с.
3. Оториноларингология: национально руководство / под ред. В. Т. Пальчуна. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 960 с.
4. Энциклопедии & Словари [Электронный ресурс]. / Электрон. дан. — М.: Рос. гос. б-ка, 1999. — Режим доступа: http://enc-dic.cоm. (дата обращения: 16.04.16).