Спаечная болезнь (СБ) — проблема, которая на протяжении столетий существования хирургии обращает на себя внимание ученых и медиков по всему миру. С конца ХIX века, в литературе все чаще стали появляться сведения о клинически значимых спайках брюшной полости. Первым о причинах возникновения спаек сообщил английский анатом и хирург Дж. Пунтер в своей работе «Кровь, воспаление и огнестрельные раны» (1793), в которой указал на наличие клейковины (фибрин), скрепляющей петли кишечника. Именно с момента этой публикации, можно полагать, начат отсчет времени в борьбе со спаечной болезнью. И несмотря на прогресс в области науки и техники, решения для этого вопроса окончательно так и не найдено.
Брюшинные спайки — это заболевание, в основе которого лежит образование сращений органов брюшной полости между собой и брюшной стенкой вследствие повреждения мезотелия висцеральной брюшины при ее травме или воспалительном процессе. Самой частой причиной спайкообразования является операционная травма, при этом ожидаемая частота образования спаек может достигать 40–60 % после лапаротомии и 15 % после лапароскопических операций. Около одной трети пациентов в течение 10 лет после перенесенной абдоминальной операции поступают в стационар в среднем 2 раза в год с проблемами, связанными с развитие в последующем СБ.
По этиологии пусковыми механизмами в развитии воспалительного процесса в брюшной полости являются механический (травмирование брюшины), физический (высушивание брюшины, воздействие высокой температуры), инфекционный (проникновение инфекции в брюшную полость), имплантационный (асептическое воспаление на наличие инородного тела, кровоизлияния или гематомы брюшины), химический (результат химического ожога, а также использование йода, спирта, р-ра Люголя во время операции).
В патогенезе участвуют множество систем организма, это сложный и ступенчатый процесс. Возникает триггер, который приводит к слущиванию мезотелия и других слоев брюшины, далее происходит пропотевание жидкости через стенки сосудов, лейкоциты и макрофаги проникают в зону воспаления, спустя время макрофаги перерождаются в фибробласты, под воздействие активных веществ фибриноген превращается в фибрин, который выпал на поврежденные участки склеивает органы и ткани, которые вовлечены в воспалительный процесс или находятся рядом с ним. Фибробласты начинают продуцировать коллаген, который формирует соединительнотканную структуру, образующую брюшные спайки.
Клиника СБ различна, она зависит от осложнения, к которому привела. Она может проявляться температурой, потеряй массы тела, диспепсическим синдромом, явлениями острой кишечной непроходимости, у части пациентов возникает симптоматика, связанная со спайкообразованием — хронический абдоминальный болевой синдром и нарушение функции органов брюшной полости, вовлеченных в спаечный процесс. Это приводит к нарушению качества жизни, трудоспособности и социальной адаптации пациентов.
Диагностика включает классическую обзорную рентгенографию и рентгеноскопию брюшной полости, ультразвуковой метод диагностики, диагностическую лапароскопию и лапаротомию, которые одномоментно могут перейти в серьезное хирургическое вмешательство.
Проблема лечения и профилактики спаечной болезни не теряет актуальности и в настоящее время. В середине и конце прошлого века было разработано много различных методик, как хирургических, так и медикаментозных, для предупреждения спайкообразования, однако результаты их клинического применения далеки от удовлетворительных. В настоящее время в клинической практике применяются две основные превентивные стратегии — создание физического барьера между поверхностями, что препятствует их склеиванию, и моделирование фибринолитической активности.
По мнению авторов, создание физического барьера представляет собой наибольший интерес, нежели моделирование фибринолитической активности, так как методики создания барьера специальными средствами относительно просты, производство разграничивающих материалов выгодно в экономическом и техническом плане.
Одним из применяемых в настоящее время методов профилактики образования спаек в брюшной полости являются противоспаечные мембраны и гели синтетического и природного происхождения. Суть терапевтического эффекта заключается в физическом разграничении поверхностей органов на время достаточное для мезотелизации дефектов брюшины. Подтвержденные экспериментально и при клинических рандомизированных исследованиях положительные результаты были получены при использовании препаратов на основе гиалуроновой кислоты, полимеров глюкозы, оксигенированной регенерированной целлюлозы, комплексных соединений (гиалурониат карбоксиметилцеллюлозы), которые являются натуральными компонентами экстрацеллюлярного матрикса.
Необходимыми свойствами противоспаечных препаратов являются биосовместимость — способность встраиваться в организм, не вызывая побочных клинических проявлений и минимально индуцировать тканевой или клеточный ответ, и биодеградируемость — способность полностью резорбцироваться из зоны введения. При этом срок выведения носителя из организма реципиента должен быть достаточен для оказания необходимого терапевтического эффекта (контролируемая биодеградируемость).
По современным представлениям антиадгезивный барьерный препарат должен отвечать следующим критериям: значительно уменьшать или полностью предотвращать спайкообразование, в том числе в присутствии крови, биологических жидкостей и инфекции, что является типичной клинической ситуацией; не тормозить процессы заживления ран и межкишечных анастомозов; обладать технической легкостью применения метода; возможностью лапароскопического использования; доступностью; отсутствием иммунологического конфликта, биосовместимостью и биодеградируемостью.
Синтетические полимеры в природе не встречаются. К ним относятся полимолочная кислота, полипролактон, полигликолевая кислота, полиангидриды и др. К положительным свойствам можно отнести их биосовместимость, доступность, легкость в обработке, регулируемую деструкцию в организме реципиента. К недостаткам — вязкость, непластичность и неподатливость, что приводит к трудностям в производстве и непосредственном применении, например, с целью покрытия дефекта брюшины на кишечнике. Продукты распада сложных полиэфиров — кислоты, которые снижают pH и в больших концентрациях токсичны, вызывают гибель клеток и стимулируют воспаление.
Природные полимеры обладают низкой токсичностью, хорошей биосовместимостью и способностью к биодеградации. Получили распространение биоматериалы на основе коллагена — естественного белка, входящего в состав практически каждой структуры организма. Коллаген входит в состав сосудистой стенки и особенно важную роль играет в тканях, поддающихся растяжению и сдвигу — кожа, сухожилии, фасции, кости. В клинической практике применяется также частично гидролизированный коллаген — желатин.
Хитозан — линейный катионный полисахарид, макромолекулы состоят из случайно связанных β-(1–4) D-глюкозаминовых звеньев и N-ацетил-D-глюкозамин. Производное хитина, в природе в чистом виде не встречается. Из положительных свойств хитозана отмечают его антибактериальное, антигрибковое действие, иммуномодулирующие свойства, биосовместимость и биодеградируемость.
Альгинаты — природные полисахариды, состоящие из нерегулярно чередующихся остатков β-D-маннуроновой и α-L-гулуроновой кислот, связанных гликозидными связями. Применение альгинатов основано на их способности к структурированию жидких растворов и стабилизации различных эмульсий. При местной аппликации эффективно способствуют остановке кровотечений, устранению воспалительных явлений и ускорению процессов заживления. Кроме того, альгинат натрия используется как энтеросорбент, поскольку обладает способностью хорошо связывать и выводить из организма радионуклиды и тяжелые металлы.
В литературе имеются сведения о применения и других природных полисахаридов — гидрогелей гиалуроновой кислоты, регенерированной целлюлозы, декстраны и др.
Таким образом, актуальность проблемы обусловливает необходимость дальнейших исследований, посвященных изучению механизмов образования спаек. Необходимо проводить дальнейшие исследования по изучению профилактики спайкообразования, ведь болезнь лучше предотвратить, чем потом ее лечить.
Литература:
1 Андреев А. А., Остроушко А. П., Кирьянова Д. В., Сотникова Е. С., Бритиков В. Н. Спаечная болезнь брюшной полости. Вестник экспериментальной и клинической хирургии 2017; 10: 4: 320–326. DOI: 10.18499/2070–478X-2017–10–4-320–326.
2 Intra-abdominal Adhesions: Definition, Origin, Significance in Surgical Practice, and Treatment Options / D. Brüggmann [et al.] // Dtsch Arztebl Int. — 2010. — Vol.107, № 44. — P. 769–775.
3 Волков, А. В. Синтетические биоматериалы на основе полимеров органических кислот в тканевой инженерии / А. В. Волков // Клеточная трансплантология и тканевая инженерия. — 2005. — № 2. — С. 43–45.
4 Pillai, C.K. S. Chitin and chitosan polymers: Chemystry, solubility and fiber formation / C.K. S. Pillai, Paul W., Sharma C. P. // Progress in Polymer Science. — 2009. — Vol. 34. — P. 142–150.
5 Alginate-chitosan/hydroxyapatite polyelectrolyte complex porous scaffolds: Preparation and characterization / J. Han [et al.] // Int J Biol Macromol. — 2010. — Vol. 46. — P. 199–205.
