Актуальность: Разрывы ахиллова сухожилия достаточно распространены, имеется тенденция к росту частоты разрывов. Вместе с тем, часто разрывы происходят в социально и экономически активном 30–40-летнем возрасте. Имеется большое количество нерешённых и дискутабельных вопросов в плане диагностики, лечения и реабилитации пациентов с разрывами ахиллова сухожилия
Цель: Основная цель этой статьи — анализ преимуществ и недостатков современных методов лечения — чрескожной хирургии по сравнению с классическими методами лечения, описанными в хирургии ахиллова сухожилия.
Материал иметоды исследования: Исследование было проведено 23 пациентам. У 19 пациентов был диагностирован полный разрыв ахиллова сухожилия и 4 пациента с частичным разрывом. Диагноз травматического разрыва сухожилий ахиллова обычно был клиническим, Ультразвук (общий или 3D), а МРТ подтвердил поражение и определил его местоположение. Мы проанализировали диагностические методы до операции, варианты лечения в зависимости от локализации поражения, технические трудности, затраты, послеоперационный уход, среднее время заживления, осложнения.
Анализ результатов: Из исследованных пациентов 82 % (19 пациентов) представили полный разрыв сухожилия ахиллова, а 18 % (4 пациента) были диагностированы с частичным разрывом. В 4,3 % случаев (1 пациент) разрыв ахиллова сухожилия был двусторонним.
В 69 % случаев (16 пациентов) УЗИ или МРТ были выполнены для подтверждения диагноза, а в остальных случаях диагноз был основан исключительно на клиническом обследовании. Ультрасонография ахиллова сухожилия использовалась в 64 % случаев (15 пациентов), чтобы установить диагноз ахиллова сухожилия. У 27 % пациентов (4 пациентов), оцениваемых с помощью ультразвука, диагноз был частичным разрывом сухожилия Ахилла, в то время как клинические признаки указывали на полный разрыв. Последующий МРТ-анализ указывал на почти полный характер разрыва в одном случае.
С точки зрения выбранного лечения, операция была вариантом в 95,6 % случаев (22 пациента). Консервативное лечение использовалось у одного пациента из-за связанных с ним состояний. Среди пациентов, получивших хирургическое лечение (22 пациента — 23 вмешательства), 78,2 % (18 пациентов) воспользовались классической реконструкцией ахиллова сухожилия, в то время как 21,8 % пациентов (5 пациентов) получали с использованием чрескожной техники. Выбор метода вместо другого был сделан на основе опыта каждого хирурга, степени повреждения сухожилий (при большом дефекте была выполнена открытая процедура), для лучшего косметического эффекта было отдано предпочтение чрескожным методам.
Средняя продолжительность госпитализации составила 7 дней. Среднее время госпитализации пациентов, получавших классическую реконструкцию, составляло 7,53 дня, а средняя госпитализация пациентов, получавших чрескожную технику, составляла 6 дней.
После операции пациенты были иммобилизованы в гипсовых шинах или в ортезе в течение среднего периода 7,78 недель (от 4 до 8 недель), первые три недели с ногой при 120 градусах подошвенного сгибания, а затем при 90 градусов. Консолидация поражения ахиллова сухожилия была исключительно клинически оценена.
Частота осложнений составила 8,6 % у пациентов с хирургическим лечением (2 случая): раневое расщепление в случае пациента, которого лечили классической хирургией, и вторичного разрыва у пациента, работающего с чрескожной техникой.
Никаких значительных потерь функционального статуса не было отмечено, все пациенты восстанавливали уровень физической активности до поражения сухожилий.
Вывод: Чтобы диагностировать ахиллово сухожильное поражение, клиническое исследование играет фундаментальную роль, без каких-либо дальнейших лабораторных исследований, за исключением необходимых.
Тем не менее, ультразвуковое подтверждение разрыва потребовалось примерно у 2/3 пациентов, включенных в это исследование. Сонография имеет то преимущество, что она неинвазивная техника, доступная и низкая стоимость. Несмотря на то, что ахиллова сухожилие легко изучается с помощью ультрасонографии, основным недостатком этого исследования является неправильное истолкование полного разрыва сухожилия Ахилла как частичного, что имеет серьезные последствия для выбора правильного метода лечения.
МРТ превосходит УЗИ с точки зрения диагностики патологии сухожилия Ахиллеса, она более точно показывает разницу между частичным и полным разрывом и может также успешно использоваться в дегенеративной тендинопатии диагноз. Трехмерная ультрасонография предлагает возможность обследования в реальном времени, превосходную дифференциацию отеков и гематомы, что указывает на точную область поражения, особенно в случаях повторных разрывов.
Среди предложенных до сих пор методов хирургическое лечение является предпочтительным вариантом в большинстве случаев. Это связано с лучшем рубцеванием сухожильного поражения и значительно снижает риск повторного заражения по сравнению с нехирургическим лечением, но имеет более высокий уровень осложнений (кожного или сухожильного некроза, инфекции и т. д.)
Наши результаты показывают, что чрескожные методы хирургического лечения являются хорошей альтернативой в случае недавних разрывов ахиллова сухожилия, а классическое хирургическое лечение следует выбирать в случае поздней диагностики разрыва (диагностировать после более чем 8 дней) и в повторяющиеся.
Клинический осмотр является достаточным в случае недавнего разрыва сухожилий ахиллова, и никаких других дополнительных исследований визуализации обычно не требуется. Ультрасонография может отличить почти полный разрыв ахиллова сухожилия от полного.
Литература:
- Khan RJ, Fick D, Keogh A, et al. Treatment of acute Achilles tendon ruptures. A meta-analysis of randomized, controlled trials. J Bone Joint Surg Am. 2005;87(10):2202–2210.
- Keating JF, Will EM. Operative versus non-operative treatment of acute rupture of tendo Achillis: a prospective randomised evaluation of functional outcome. J Bone Joint Surg Br. 2011;93(8):1071–1078.
