Внематочная (эктопическая) беременность — это имплантация оплодотворенного ооцита вне полости матки. Трубная беременность — это только один вид внематочной беременности, хотя и наиболее клинически значимый; нетрубная и гетеротопная внематочная беременность встречаются редко (1–3 %).
Внематочная беременность является осложнением первого триместра беременности, которое возникает в 1,3–2,4 % от всех беременностей и несет значительную заболеваемость и смертность. Даже сегодня на нее приходится до 6 % смертности, связанной с беременностью. Улучшенные диагностические и терапевтические методы сделали материнскую смерть от внематочной беременности редкой, как глобальное явление (0,05 %), но качество диагностики и лечения этого состояния не является однородным. Несмотря на наличие минимально инвазивных хирургических методов, отсроченные диагнозы и ошибки при остром лечении и последующем уходе все еще делают разрывы внематочной беременности частью повседневной жизни в акушерстве и гинекологии.
Внематочная беременность имеет многофакторное происхождение. До половины всех женщин с внематочной беременностью не имеют признанных факторов риска. Постулированные механизмы включают анатомическую и / или функциональную обструкцию труб, нарушение проводимости труб и цилиарную дисфункцию, а также молекулярные хемотаксические факторы, которые стимулируют и способствуют имплантации зародыша в трубах.
К факторам риска развития внематочной беременности стоит отнести следующее:
1) Ранняя трубная хирургия или предшествующая трубная беременность являются наиболее важными факторами риска для трубной беременности. Стерилизация — очень эффективный метод контрацепции; тем не менее, если женщина забеременеет, несмотря на то, что она подверглась процедуре стерилизации, беременность следует рассматривать как возможность, поскольку около 30 % беременностей после стерилизации являются внематочными. Кумулятивный 15-летний риск развития трубной беременности составляет 2,9 на 1000 стерилизаций. Риск трубной беременности выше после электрокоагуляции фаллопиевых труб из-за трубной реканализации и / или образования маточной / тубоперитонеальной фистулы;
2) Женщины, использующие внутриматочные контрацептивы, подвергаются меньшему риску внематочной беременности, чем те, кто не использует контрацепцию. Если женщина, использующая внутриматочное устройство, тем не менее, считается беременной, следует исключить внематочную беременность, так как 50 % таких беременностей являются внематочными;
3) У женщин, принимающих гормоны, повышенные уровни внематочной беременности были обнаружены при лечении бесплодия, хотя повышенная распространенность трубной патологии и предшествующие хирургические методы лечения в этой популяции являются очевидными смешанными переменными;
4) Известно также, что вспомогательные репродуктивные технологии (АРТ) повышают риск внематочной беременности от 0,025 % (значение для населения в целом) до 1 % среди женщин, подвергшихся оплодотворению in vitro. Частота внематочной беременности после АРТ, по-видимому, несколько снизилась за последние годы;
5) Женщины с активной или предшествующей восходящей инфекцией Chlamydia trachomatis или Neisseria gonorrhoeae подвергаются повышенному риску внематочной беременности. Другие типы внутрибрюшной инфекции, например, аппендицит, также могут повысить риск;
6) Наибольшая частота внематочной беременности составляет от 35 до 45 лет, возможно, из-за кумулятивного эффекта множественных факторов риска с течением времени.
Внематочная беременность может быть полностью бессимптомной (интактная трубная беременность), или проявляться тазовой болью, которая может говорить об осложнениях (трубный аборт, тяжелый геморрагический шок в следствие разрыва трубы). Внематочная беременность чаще всего диагностируется на 6–9-й неделе беременности; большинство пациенток испытывают неспецифические жалобы.
Симптоматически внематочная беременность проявляется болю в области таза и вторичной аменореей, но эти симптомы также могут возникать при интактной внутриутробной беременности или в результате раннего выкидыша. Дальнейшие наводящие проявления включают боль в животе, иррадиирующую в плечо, дефанс мышц живота или симптоматику острого живота, боль при смещении вагинальной части шейки матки, геморрагический шок / гемодинамическую нестабильность (одышку, гипотонию, тахикардию) и обморок. Учитывая сложность связанных с этим выводов, следует исключать различные другие субъекты дифференциального диагноза, когда подозревается внематочная беременность: кистозные или твердые придаточные опухоли, вызывающие перитонеальное раздражение, аднексиальную инфекцию (например, тубо-яичниковый абсцесс), аппендицит или синдром гиперстимуляции яичников с асцитом.
Хирургическое лечение трубной беременности состоит либо из процедуры сохранения органа, либо сальпингэктомии. Процедуры сохранения органов включают в себя линейную сальпинготомию или сегментарную резекцию (частичная сальпингэктомия с первичной или вторичный реанастомоз), основная цель — удаление только трофобластической ткани. Улучшенные методы диагностики теперь позволяют большинству пациентов проводить факультативную, а не экстренную операцию. Лапароскопия — это золотой стандарт хирургического лечения внематочной беременности. Лапаротомия выполняется только в том случае, если лапароскопия невозможна по техническим, логистическим или медицинским причинам. Преимущества лапароскопии над лапаротомией — более быстрый доступ к животу, более короткая операция, меньшая потеря крови, менее обширные послеоперационные спайки, более быстрое выздоровление и снижение затрат на госпитализацию и реабилитацию. Операция по сохранению органов связана с более высокими показателями удержания трофобластической ткани.
Результаты исследования:
Презентация внематочной беременности сильно варьирует: от бессимптомного состояния до боли в области таза, которая хуже с одной стороны, до разрыва в трубке с геморрагическим шоком. 75 % трубных беременностей можно обнаружить с помощью трансвагинальной УЗИ. У пациентов с внематочной беременностью концентрация хорионического гонадотропина человека обычно удваивается в течение 48 часов в 2 раза. При нормальной локализации зародыша рост ХГЧ в течение этого времени не должен превышать 35 % от стандартного его уровня. Лапароскопия — золотой стандарт лечения. Два рандомизированных контролируемых исследования, сравнивающих сохранение органов с абляционной хирургией, не показали существенной разницы в показателях беременности после вмешательства, однако точные данные о хирургических процедурах не были представлены, а долгосрочные данные о рождаемости отсутствуют.
Литература:
- The Diagnosis and Treatment of Ectopic Pregnancy // https://www.ncbi.nlm.nih.gov URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4643163. Дата обращения — 19.04.2018 г.
- Ectopic pregnancy: exploration of its global research architecture using density-equalising mapping and socioeconomic benchmarks // https://www.ncbi.nlm.nih.gov URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5652463. Дата обращения — 19.04.2018 г.
- Ectopic pregnancy: a life-threatening gynecological emergency // https://www.dovepress.com URL: https://www.dovepress.com/ectopic-pregnancy-a-life-threatening-gynecological-emergency-peer-reviewed-article-IJWH. Дата обращения — 19.04.2018 г.
