Бесплодие — неспособность забеременеть после двенадцати или более месяцев попыток естественного оплодотворения. Согласно оценкам ВОЗ, данная патология в настоящее время затрагивает до 50–80 миллионов женщин всего мира.
Основными причинами бесплодия у женщин являются трубный, перитонеальный, эндокринный, маточный, шеечный, иммунологический факторы. Однако в 20–30 % случаев причины бесплодия остаются неустановленными. Внимание исследователей также привлекает изучение влияния образа жизни, а именно характера питания, физической активности, хронического стресса, индекса массы тела (ИМТ) на репродуктивное здоровье. Ожирение — это основной фактор, при котором изменение как метаболического обмена, так и количества воспалительных факторов связано с уменьшением жизнеспособности ооцита и, как следствие, бесплодием. Ожирение и избыточный вес представляют собой аномальное и избыточное накопление жира, которое отрицательно влияет на состояние здоровья. По данным ВОЗ, если ИМТ равен или превышает 25 кг/м 2, считается, что имеется избыточный вес, тогда как ИМТ выше 30 кг/м 2 определяет ожирение. По данным ВОЗ, 60 % женщин в большинстве европейских стран имеют избыточный вес, 30 % женщин страдают ожирением.
Воздействие ожирения на репродуктивную функцию, особенно овуляторные расстройства, в основном связано с эндокринными механизмами. Происходит изменение профиля гормонов, таких как инсулин и адипокины, и, таким образом, ухудшаются показатели фертильности у женщин. Изменяется секреция гонадотропина в ответ на повышенную периферическую ароматизацию андрогенов с образованием эстрогенов, тогда как резистентность к инсулину и гиперинсулинемия приводят к гиперандрогении. Кроме того, снижается содержание полового гормон-связывающего глобулина, гормона роста и инсулиноподобных белков, связывающих фактор роста, и повышается уровень лептина. Таким образом, нарушается нейрорегуляция оси гипоталамус-гипофиз-яичники.
Было выявлено, что риск бесплодия в три раза выше у пациенток с ожирением по сравнению с контрольной группой, несколько исследований показали, что женщинам с ожирением требуется больше времени для наступления беременности. В частности, доказана обратная зависимость фертильности и увеличения ИМТ. Избыточный вес и ожирение также связаны с отрицательными результатами экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) из-за низкого качества ооцитов, а также более низкой скорости имплантации и восприимчивости матки. Поэтому таким женщинам настоятельно рекомендуется снижение массы тела для улучшения результатов ЭКО.
В последние годы дисфункция жировой ткани была связана с патофизиологией бесплодия на основе недавно обнаруженных эффектов адипокинов. Их нормальные уровни имеют решающее значение для поддержания целостности гипоталамо-гипофизарно-гонадной оси, а также для регулирования овуляторных процессов, успешной имплантации эмбрионов и, в целом, физиологического течения беременности. Семейство адипокинов включает в себя жироспецифические цитокины (лептин, адипонектин, резитин, висфатин, омменин, ФНО-α и др.), секретируемые адипоцитами. Показано, что аномальные уровни этих факторов тесно связаны как с резистентностью к инсулину (ИР), так и с сахарным диабетом 2-го типа, а у пациенток с синдромом поликистозных яичников наблюдается повышенное количество провоспалительных адипокинов, таких как ФНО-α, и, одновременно, сокращение нескольких «полезных адипокинов», таких как адипонектин. Высокий уровень лептина в сыворотке крови у женщин с ожирением коррелируют с высоким уровнем лептина в фолликулярной жидкости. Исследования in vitro показали, что лептин влияет на стероидогенные пути в клетках гранулезы и уменьшает продукцию как эстрогена, так и прогестерона с дозозависимым эффектом.
Исследование, проведенное у более чем 250 пациенток репродуктивного возраста с избыточным весом и ожирением, показало, что у 21 % из них имела место олигоменорея и только у 14 % была полименорея, что доказывает, что олигоменорея является наиболее частым изменением менструального цикла у явно фертильных женщин с ожирением. Это же исследование показало, что страдающие ожирением женщины без гиперандрогении, даже при нормальных менструальных циклах и кажущейся нормальной фертильности, имеют более низкий уровень циркуляции гонадотропинов, эстрадиола и ингибина во время фолликулярной фазы, что свидетельствует об ингибирующем эффекте ожирения при синтезе данных гормонов. Кроме того, у женщин с ожирением диагностируется более высокий уровень циркулирующих свободных жирных кислот, которые повреждают клетки за счет увеличения количества активных форм кислорода, которые, в свою очередь, приводят к апоптозу нескольких типов клеток, включая ооциты. Данный эффект также связан с хроническим воспалительным процессом низкой степени активности, что подтверждается повышенными уровнями циркулирующего C-реактивного белка, а также концентрацией лактата и триглицеридов в фолликулярной жидкости.
Связь между ожирением и невынашиванием беременности была оценена в ряде исследований, в ходе которых были получены данные о риске спонтанного прерывания беременности у 40 % женщин с ожирением по сравнению с менее чем 15 % у женщин с нормальным ИМТ. Однако, несмотря на полученные результаты, нет единой точки зрения относительно их объяснения. Основной патогенный фактор может быть связан с нарушенной у женщин с ожирением стромальной децидуализацией, которая ответственна за аномалии плаценты, мертворождение и преэклампсию.
Женщины с избыточным весом и ожирением имеют худшие результаты лечения бесплодия, чем женщины без повышенного ИМТ. Пациентки с ожирением хуже реагируют на индукцию овуляции и требуют более высоких доз гонадотропинов. У таких женщин низкие показатели оплодотворения, низкая частота беременности с повышенным риском раннего прерывания беременности.
Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что потеря веса, равная 5 % -10 % от массы тела, может определенно улучшить показатели фертильности, происходит значительное улучшению эндокринных параметров, свободного тестостерона и уровней ЛГ и инсулина с увеличением частоты овуляции.
Таким образом, женщинам с избыточным весом и ожирением требуется больше времени для зачатия и, несомненно, у них наблюдается повышенный риск бесплодия. Более высокий ИМТ также связан с неблагоприятными исходами беременности, такими как гестационный сахарный диабет и гипертония, а женщины с повышенной массой тела, подвергающиеся оплодотворению in vitro, чаще сталкиваются с неблагоприятными исходами по сравнению с женщинами с нормальной массой тела. Воздействие ожирения на нарушение репродуктивной функции, особенно связанное с овуляторными расстройствами, в основном обусловлено нейроэндокринными механизмами, которые влияют на функцию яичников и способны изменять скорость овуляции и восприимчивость эндометрия.
Литература:
- Silvestris E, de Pergola G, Rosania R, Loverro G. Obesity as disruptor of the female fertility // Reproductive biology and endocrinology. — 2018. — № 09. — С.22–34.
- Wise LA, Rothman KJ, Mikkelsen EM, Sorensen HT. An internet-based prospective study of body size and time-to-pregnancy // Hum Reprod. — 2010. — № 25. — С.53–64.
- Ю. К. Малевич. Справочник врача женской консультации / Беларусь, 2014. — 415 с.
