По оценкам ВОЗ в 2012 году от утопления умерло 372 тыс. человек, подобная картина делает утопление третьей по частоте причиной летальных исходов от непреднамеренных повреждений (после автокатастроф и падения с высоты). Утопление сопровождается высокой частотой осложнений и летальных исходов. В рамках Всемирного конгресса по утоплению, прошедшего в Амстердаме в 2002 году, экспертами было принято следующее определение: Утопление— развитие дыхательной недостаточности вследствие окунания или погружения вжидкость.
Патофизиология. Основным патофизиологическим звеном является гипоксия, сопровождающаяся метаболическим ацидозом. Начальной стадией утопления является физиологическия задержка дыхания (20–30сек), которая сменяется попыткой вдоха (гаспингом), что сопровождается поступлением воды в гипофаринкс, провоцируя ларингоспазм. Далее ларингоспазм разрешается и вновь сменяется гаспингом с последующей гипервентиляцией и аспирацией различного количества воды. Аспирация 1–3 мл/кг воды вызывает значительные нарушения газообмена. У 10–20 % пациентов ларингоспазм сохраняется до наступления остановки кровообращения, и в этой ситуации аспирации не происходит — «сухое утопление». При аспирации пресной воды разрушается слой сурфактанта, что приводит к коллабированию альвеол и снижению комплайнса со значительным нарушением вентилляционно-перфузионных соотношений. Аспирация морской воды сопровождается вымыванием сурфактанта и экссудацией богатой протеинами жидкости в альвеолы и легочный интерстиций. Снижается комплайнс, повреждается альвеолокапиллярная мембрана и развивается внутрилегочное шунтирование. Бронхоспазм может возникнуть в обоих случаях. Исходы при обоих типах утопления одинаковы, оба варианта сопровождаются дыхательной недостаточностью и требуют одинакового лечения. Высвобождение воспалительных медиаторов может вызывать легочную гипертензию, тогда как отек легких является следствием сочетания отрицательного давления и гипоксического нейронального повреждения. Деструкция сурфактанта часто сопровождается острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС). Аспирация ила, песка, сточных вод или рвотных масс может вызывать обструкцию бронхов, пневмонию, формирование абсцесса и воспалительное повреждение альвеолярных мембран. Повреждение головного мозга является основным определяющим фактором исхода и последующего качества жизни у жертв утопления. Первичное неврологическое повреждение происходит вследствие гипоксии и ишемии головного мозга, вторичное — в результате стойкой гипоксии, гипотензии, гипергликемии, высвобождения нейротрансмиттеров возбуждения, судорог и отека головного мозга. Вегетативная дисфункция проявляется тахикардией, выраженной потливостью, ажитацией и мышечной ригидностью. Этот церебральный шторм может проявиться синдромом транзиторной левожелудочковой гипокинезии, дискинезии или акинезии с изменениями на ЭКГ и ростом тропонинов без поражения коронарных артерий или миокардита. Данный синдром также известен как кардиомиопатия Такоцубо.
Интенсивное гипоксическое повреждение скелетных мышц может сопровождаться рабдомиолизом и острым повреждением почек вследствие миоглобинемии.
ДОГОСПИТАЛЬНАЯ ПОМОЩЬ Спасатель может застать пострадавшего на любой стадии утопления, требующей различных действий — от простого наблюдения до быстрой и продолжительной реанимации. Мероприятия должны быть направлены на обеспечение кровообращения (Circulation), адекватной проходимости дыхательных путей (Airway), дыхания (Breathing) со стабилизацией шейного отдела позвоночника при отсутствии сознания у пациента или подозрении на травму шеи. Пострадавший должен быть извлечен из воды как можно раньше, в положении на спине или позе эмбриона для предотвращения коллапса. Это объясняется тем, что в период нахождения в воде на ноги и туловище пострадавшего действует повышенное гидростатическое давление, которое способствует росту венозного возврата и преднагрузки, поддерживая тем самым сердечный выброс. Возникающая централизация кровообращения воспринимается организмом как относительная гиперволемия, стимулирующая диурез и натрийурез, что уменьшает внутрисосудистый объем у пострадавшего. Периферическая вазоконстрикция как следствие низкой окружающей температуры еще больше усугубляет описанные нарушения. Применение приема Геймлиха для удаления воды из легких НЕ ЭФФЕКТИВНО, кроме того, может вызвать рвоту и аспирацию. Как можно раньше должна быть начата кислородотерапия.
КВАЛИФИЦИРОВАННАЯ ПОМОЩЬ Дальнейшая помощь должна быть сфокусирована на продолжении реанимационных мероприятий, коррекции гипоксии и ацидоза и устранении сопутствующих повреждений.
Дыхательные пути иреспираторная поддержка. Бронхоспазм должен быть купирован достаточно быстро. Препаратом выбора является ингаляционный бронходилататор — бета-адреномиметик. Интубация и вентиляция показаны в следующих ситуациях: тяжёлая гипоксия и ацидоз, РДС, неадекватное самостоятельное дыхание, нарушение защиты дыхательных путей (например, при нарушении сознания).
Специализированная респираторная помощь. Бронхоскопия позволяет удалить инородные тела и рвотные массы. Бронхоальвеолярный лаваж может быть использован для получения материала для бактериологического исследования при аспирационной пневмонии. Терапия сурфактантом улучшает вентиляцию. Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) сопровождается значительным улучшением состояния пациента.
Гемодинамическая поддержка. Восполнение дефицита жидкости проводится теплыми изотоническими кристаллоидными (20 мл/кг) и коллоидными растворами. Может возникнуть потребность в вазоактивных препаратах.
Температура тела. Традиционные исследования поддерживают стратегию интенсивного согревания пациентов до нормальной температуры, используя различные подходы (теплые растворы, теплый вдыхаемый воздух, лаваж мочевого пузыря, брюшной и плевральных полостей). В то же время в рамках Всемирного конгресса по утоплению достигнуто соглашение, указывающее на поддержание температуры «ядра тела» в пределах 32–34 °C у пациентов с адекватным кровообращением в состоянии комы в условиях отделения интенсивной терапии. Если температура ядра тела превышает 34, необходимо как можно раньше создать гипотермию и поддерживать ее в течение 12–24 часов. Пациенты же с нестабильной гемодинамикой или остановкой кровообращения требуют быстрого согревания. Искусственное кровообращение (ИК) или веновенозный гемодиализ позволяют достичь повышения температуры со скоростью 5–10 °C/час. Также эффективна ЭКМО.
Прочие нарушения Должны быть устранены гипогликемия, электролитные нарушения и судороги. Антибактериальная профилактика не показала преимуществ и её использование не рекомендуется за исключением ситуаций утопления в сильно загрязненной воде. Необходимо проверить наличие антител к возбудителю столбняка и провести профилактику или курс лечения. Как можно раньше должны быть выявлены сопутствующие повреждения, поскольку они могут осложнить дальнейшую помощь.
Заключение. Ранние реанимационные мероприятия играют основную роль в улучшении выживаемости и должны следовать тому же алгоритму, как и при иных неотложных состояниях — Circulation, Airway, Breathing. Дальнейшая помощь должна быть сосредоточена на коррекции гипоксии и ацидоза, в основе которой лежит применение протективной искусственной вентиляции легких и специализированных респираторных методов. Также нужно помнить о сопутствующих повреждениях.
Литература:
- Update in Anaesthesia // World Federation of Societies of Anaesthesiologists. — 2016. — P. 125–135.
- The global burden of disease: 2004 update. World Health Organization 2008.
- Hasibeder WR. Drowning. Current Opinion in Anesthesiology 2003; 16: 139–145.
