Диабетическая нефропатия представляет собой специфическое поражение почек при сахарном диабете, характеризующееся постепенным склерозированием почечной ткани, что приводит к потере фильтрационной, азотовыделительной и других функций почек. По данным последних исследований, диабетическая нефропатия содержит тяжелые гемодинамические нарушения.
Ключевые слова: диабетическая нефропатия, гиперфильтраця, внутриклубочковой гипертензии
В настоящее время на земном шаре насчитывается более 135–150 миллионов больных сахарным диабетом (СД) [1]. Известно, что на долю больных СД 2 типа приходится 85–90 % от общего числа больных сахарным диабетом [2].
Развитие СД сопровождается целым рядом осложнений, ведущих к нарушению функций организма и, в конечном итоге, к снижению качества жизни больных.
Одним из серьезных и частых осложнений СД является диабетическая нефропатия (ДН) [3]. У больных СД 2 типа ДН стоит на втором месте среди причин смерти после сердечно-сосудистых заболеваний [4]. Диабетическое поражение почек встречается с частотой от 40 до 50 процентов у больных с инсулинозависимым сахарным диабетом и от 15 до 30 процентов у больных с инсулиннезависимым сахарным диабетом [5]. Частота диабетической нефропатии нарастает по мере увеличения длительности сахарного диабета [6].
Диабетическая нефропатия (ДН) представляет собой специфическое поражение почек при сахарном диабете (СД), сопровождающееся формирование узелкового или диффузного гломерулосклероза, терминальная стадия которого характеризуется развитием хронической почечной недостаточности (ХПН).
Ключевым аспектом в патогенезе ДН является феномен гиперфильтрации и внутриклубочковой гипертензии, открытый американскими нефрологами В. М. Brenner и соавт. Причиной активаци данного механизма является длительная гипергликемия, которая вызывает вначале функциональные, а затем структурные изменения почечной ткани [7]. Как структурные, так и функциональные нарушения в почках на ранних этапах практически не имеют выраженную клиническую симптоматику. Наиболее ранним доклиническим маркером поражения почек при СД является микроальбуминурия — экскреции альбумина с мочой, превышающей нормальные значения (30 мг/сут.), но не выявляемая при обычном анализе мочи [8].
Доказано, что пусковым механизмом в развитии ДН при СД является хроническая гипергликемия, которая является первым звеном в цепочке таких биохимических изменений, как:
– повышенное гликирование мембранных и других белков;
– активация сорбитолового шунта обмена глюкозы;
– нарушение транспорта различных катионов.
Указанные сдвиги участвуют в формировании микроангиопатий различной локализации.
Длительная гипергликемия приводит к активации протеинкиназы С, усиливающей процессы пролиферации клеток, образования цитокинов, тканевых факторов роста. Одновременно происходит нарушение синтеза протеингликанов на базальных мембранах сосудов клубочков, повреждается эндотелий.
Гипергликемия обуславливает изменения внутрипочечного кровотока, что приводит к склеротическим изменениям в почках. Длительная гипергликемия сопровождается высокой скоростью клубочковой фильтрации (СКФ)– гиперфильтрацией — и внутриклубочковой гипертензией [9].
Внутриклубочковая гипертензия возникает и удерживается в связи с расширением приносящей (афферентной) артериолы и нормальным или повышенным тонусом выносящей (эфферентной). Расширение приносящей артериолы происходит вследствии гипергликемия, под воздействием глюкагона, простациклина, оксида азота, а сужение выносящей — вазопрессорных факторов (ангиотензин II, катехоламины, тромбоксан А2, эндотелин), при этом развивается системная артериальная гипертензия, которая усугубляет нарушения почечной гемодинамики.
Длительная внутриклубочковая гипертензия сопровождается нарастающей дистрофией сосудистых и паренхиматозных почечных структур и повышением проницаемости базальных мембран для белков и липидов. Белок начинает выделяться с мочой, а также, откладывается вместе с липидами в межкапиллярных пространствах, что приводит к склерозированию клубочков, атрофии почечных канальцев. В итоге, происходит нарушение процесса фильтрации мочи. Постепенно гиперфильтрация сменяется гипофильтрацией. Прогрессирующая протеинурия и гипофильтрация сопровождаются нарушением выделительной функции почек с развитием азотемии, формированием хронической почечной недостаточности [10].
Одним из главных патогенетических факторов в развитии внутриклубочковой гипертензии, склерозирования и фиброзирования почечной паренхимы при СД является ангиотензина II. Доказано, что при СД активность почечной ренин-ангиотензиновой системы (РАС) очень высока. Механизмы патогенного действия ангиотензина II при СД обусловлены его мощным вазоконстрикторной, пролиферативной, прооксидантной и протромбогенной активностью. Открытие описанных патологических воздействий ангиотензина II при СД позволило вплотную подойти к методам профилактики и лечения ДН и других сосудистых осложнений. В настоящее время не вызывает сомнений, что для профилактики сосудистых осложнений СД в целом и ДН в частности необходимо заблокировать высокую активность ангиотензина ингибиторами
ангиотензинпреврашающего фермента (иАПФ) или блокаторами рецепторов к ангиотензину (БРА) [11].
Согласно современной классификации в течении ДН разделяют 3 стадии:
– Стадия микроальбуминурии;
– Стадия протеинурии с сохранной фильтрационной функцией почек;
– Стадия хронической почечной недостаточности;
Эта классификация побуждает врачей к активному поиску доклинической стадии ДН — микроальбуминурии. Своевременная диагностика данной стадии крайне важна, поскольку только на этом этапе имеется возможность прекращения прогрессирования патологических изменений в почках и предупреждения развития ХПН [12].
В длительном ретроспективном наблюдении Palmer A.I и соавт. (2000) четко доказано, что частота развития ДН зависит от качества контроля гипергликемии и артериального давления. При неудовлетворительной компенсации углеводного обмена (НЬА1с>7.5 %) и уровня АД (> 140/90 мм рт.ст.) частота развития ДН через 20 лет наблюдения составляла 40–50 %. При хорошем контроле гипергликемии (НЬА1с<7.0 %), но недостаточном контроле АД (> 140/90 мм рт. ст.) частота развития ДН была меньше и составляла 20–30 %. Наконец, при одновременном идеальном контроле гликемии (НЬА1с<7.0 %) и уровня АД (< 130/80 мм рт. ст.) частота развития ДН не превышала 5 % [13].
ДН не является фатальной неизбежностью. Это ожидаемое осложнение, факторы риска и прогрессирования которого известны. Имеющиеся методы воздействия на эти факторы — контроль гипергликемии и артериальной гипертонии уже сейчас способны остановить прогрессирование этого осложнения.
Литература:
- Балаболкин М. И. Инсулинорезистентность в патогенезе сахарного диабета 2 типа, 2001.-№ 1.
- Дедов И. И. Диабетическая нефропатия/ И. И. Дедов, М. В. Шестакова. -М.: Универсум Паблишинг, 2000.
- Воронцов А. В. Диабетическая нефропатия: патогенез и лечение/ А. В. Воронцов, М. В. Шестакова// Пробл. эндокринологии. —1996.-Т.42, №.4.
- Добронравов В. А. Эпидемиология диабетической нефропатии: общие и региональные проблемы/ В. А. Добронравов// Нефрология. -2002.-Т.6, №.1.
- Шестакова М. В., Сунцов Ю. И., Дедов И. И. Диабетическая нефропатия: состояние проблемы в мире и России. Сахарный диабет 2001, № 3
- Метаболические и гемодинамические аспекты диабетической нефропатии/ М. В. Шестакова, И. И. Дедов, Н. А. Мухин, О. В. Шереметьева// Пробл. эндокринологии.- 1993.- Т.39, № 3
- Brenner BM, Meyer TW, Hostetter TH. Dietary protein intake and the progressive nature of kidney disease: the role of hemodynamically mediated glomerular injury in aging, renal ablation, and intrinsic renalm disease. N Engl J Med 1982;
- Кошель Л. В. Предикторы развития и прогрессирования диабетической нефропатии у больных с длительным течением сахарного диабета по данным ретроспективного анализа. Авт. Дисс. канд. М. 2005;
- Нагибович О. А. Почки при сахарном диабете 2 типа/ О. А. Нагибович. — СПб.: МедМассМедиа, 2001;
- Mogensen CE, Christiansen C, Vittinghus E. The stages in diabetic renal disease with emphasis on the stage of incipient diabetic nephropathy. Diabetes 1983;
- Lewis EJ., Hunsicker L, Bain R. et al. Thw effect of angiotensin-converting-enzyme inhibition on diabetic nephropathy/. The Collaborative Study Group / / N.Engl. J. Med.-1993;
- Anderson S. Role of local and systemic angiotensin in diabetic renal disease. Kidney Int. 1997;
- Palmer A. J., Weiss C, Sendy PP. et all. The cost-effectiveness of differrent management strategies for type 1 diabets: a Swiss perspective. Diabetologia — 2000;
