Как организована трансфузиологическая помощь в арктической части России



В этой статье мы привели данные по инфузионно-трансфузионной терапии в Ненецкой окружной больнице («НОБ»), где попытались провести прогнозирование возможности организации и обеспечения отделением переливания крови (ОПК) донорской крови и (или) её компонентов на случай чрезвычайной ситуации (ЧС) по линии медицины катастроф (МК). И всё это в условиях Крайнего Севера, где население на 01.01.2018 г. составляет 43 937 человек, и где ведутся разведка месторождения, добыча углеводородных полезных ископаемых, и где «прокладывается» Северный морской путь по Арктике.

Ключевые слова: Ненецкая окружная больница, инфузионно-трансфузионная терапия, донор, компоненты крови, Крайний Север, медицина катастроф, добыча углеводородов, Северный морской путь.

In this article, we presented data on infusion-transfusion therapy in the Nenets district hospital («NDH»), where we tried to predict the possibility of organizing and providing the blood transfusion unit with donor blood and (or) its components in care of an emergency on the line of medicine of catastrophes (MK). And all this in of 01.01.2018 in 43937 people, and where the exploration of the deposit, the extraction of hydrocarbon minerals, and where the Northern Sea Route in the Arctic is being laid.

Keywords: Nenets District Hospital, infusion-transfusion therapy, donor, blood components, Far North, disaster medicine, hydrocarbon production, Northern Sea Route.

Для создания современной трансфузиологической службы на Крайнем Севере необходимы значительные финансовые ресурсы. Но, не имея достаточного количества здоровых дееспособных доноров (донорских кадров), невозможно организовать блестящую безопасную трансфузиологическую службу, даже если вложить «большие» суммы денег…!

Донорская кровь — это ограниченный стратегический национальный ресурс, потому необходимо «нам всем» максимально рационально и эффективно использовать каждый человеческий фактор, каждую сданную дозу крови с учетом территориальных особенностей нашего округа.

Повышение качества и оперативности оказания инфузионно-трансфузиологической медицинской помощи пострадавшему населению на территории Ненецкого автономного округа (НАО) донорской кровью и (или) её компонентами и препаратами обеспечивает снижение смертности и инвалидности при катастрофах и других техногенных чрезвычайных ситуациях. Квалифицированная медицинская помощь на территории НАО оказывается только на базе Ненецкой окружной больницы («НОБ»). Заготовку крови и её переработку, хранение компонентов донорской крови осуществляется в отделении переливания крови (ОПК) ГБУЗ НАО «НОБ» (надо отметить, что название — отделение переливания крови в XXI веке, уже не соответствует действительности. Необходимо, чтобы в МЗ РФ официально разработали соответствующие директивы — формулировки и приказы по этому вопросу). И для обеспечения инфекционной безопасности донорской крови и её компонентов в ОПК проводится в совокупность мер, предпринимаемых во избежание недопустимого риска, определенного наличием и передачей инфекций на всех этапах донорства крови от донора до реципиента (больного).

Совершенствование системы профилактики посттрансфузионных осложнений у пациентов ЛПУ путем внедрения стандартов (алгоритма, инструкций) трансфузиологической помощи, переливания качественных и инфекционной безопасных трансфузионных сред позволяет сократить пребывание пациентов (пострадавших) на стационарном лечении, снизят уровень инвалидизации и смертности населения города и в целом округа. Расширение объёмов «Банка долговременного» хранения компонентов донорской крови гарантирует их неприкосновенный запас на случай чрезвычайных ситуаций (ЧС) и катастроф.

Справка

Ненецкий автономный округ расположен в Северном полушарии Европейской части России, со своими географическими и территориальными особенностями [1].

Так Ненецкий АО расположен в труднодоступной тундровой, а на юге — в лесотундровой зоне, где климат — арктический, рельеф — равнинный, а местность — болотистая.

В округе автомобильная дорога имеется от Нарьян-Мара до посёлка Искателей (9 км) и до посёлка Красное (49 км). А с остальными населенными пунктами (всего 42: сёл и деревень) административный центр город Нарьян-Мар «связан» в основном авиатранспортом, в летнее же время — речным и морским транспортом. В зимний период (декабрь — апрель) автомобильным транспортом по «зимнику» на юго-восток до Республики Коми (до железнодорожной станции Печора — 780 км) и до близлежащих деревень — на снегоходе.

Надо отметить, что расстояние от Нарьян-Мара (воздушным путем) до Амдермы — 416 км; до Варандея (Варандейское нефтерождение) — 364 км; до Индиги — 170 км; до Хорей-Вера (Ардалинское нефтерождение) — 215 км.

На востоке Баренцева моря в Северном ледовитом океане лежит остров Колгуев где расположены посёлок Бугрино и посёлок Северный. От континента о.Колгуев отдалён Поморским проливом, ширина которого 80 км. Транспортная связь между островом и материком производится воздушным морским путём. Расстояние от острова до г.Нарьян-Мара — 200 км по воздушному пространству.

Как уже указывали ранее, расстояние от Нарьян-Мара до Москвы — 1783 км, до Архангельска — 650 км воздушным путем, и водным путем до Архангельска — 1097 км.

Остров Вайгач (посёлок Варнеж) расположен между Новой Землёй и Югорским полуостровом. От материка остров отделен приливом Югорский шар, достигающим ширины от 3,5 км до 11,0 км, а от архипелага Новая земля удален 60,0 км. От Нарьян-Мара до Вайгач — 367 км.

Как уже было отмечено, располагаясь на северо-востоке Европейской части Российской Федерации, Ненецкий АО характеризуется экстремальными природными условиями. Почти вся территория, за исключением крайней юго-западной части, расположена на Северным полушарным кругом. Крайняя Северная точка в материковской части — на мысе Тонкий (69º51' с.ш. и 61º10' в.д.), в островной части — на острове Вайгач, мыс Болванский Нос (70º27' с.ш. и 58º32' в.д.) [2].

Климат округа формируется преимущественно под воздействием арктических и атлантических воздушных масс. Выделяются два климатических района: полярный (южная часть) и субарктический (северная и восточная части территории округа). Средняя температура января от -12℃ на юго-западе до -22℃ на северо-востоке, средняя температура июле от +6℃ на севере до +13℃ на юге; количество осадков — около 350 мм в год. Многолетняя мерзлота занимает почти всю центральную и северо-восточную части округа [2].

Таким образом, Ненецкий автономный округ имеет протяженное морское побережье (более 3 000 км), омываемое водами Белого, Баренцева и Карского морей Северного ледовитого океана.

Материал

Головным медицинским учреждением в Ненецком автономном округе на этапе эвакуации пострадавших (раненных) и оказания квалифицированной медицинской помощи пациентам (больным) является единственное на территории округа — многопрофильное государственное бюджетное учреждение здравоохранения (ГБУЗ) НАО «Ненецкая окружная больница» («НОБ»). В состав «НОБ» входят: женская консультация; поликлиника для взрослого населения; детская поликлиника; отделение скорой медицинской помощи (ОСМП); отделение экстренной консультативной скорой специализированной медицинской помощи (ОЭКССМП — санитарная авиация).

В состав больницы также входят такие «экстренные» и «ургентные» службы как отделение переливания крови (ОПК), отделение телемедицины. На базе «Ненецкая окружная больница» создана и реально действует служба медицины катастроф.

Вспомним, что такое трансфузиология(от лат. transfusion — переливание; греч. logos — учение) — раздел клинической медицины, изучающий процессы, возникающие при целенаправленном изменении состава и физиологических свойств крови и внеклеточной жидкости в результате парентерального (чаще внутривенного) введения трансфузионных средств, изъятия, дополнения или замены отдельных компонентов крови [4].

Под термином «трансфузиология» традиционно понимают не только научную дисциплину, но и медицинскую специальность — приказ МЗ РФ № 172. Интегральность характера деятельности специалистов — врачей-трансфузиологов послужила основой внедрения термина «трансфузионная медицина».

Отечественный ученый Е. П. Сведенцов (1999) определяет её как интегральную отрасль медицинской науки, главной целью которой является разработка способов и средств управления функциями организма путем направленного воздействия на объём, состав, свойства крови, деятельность системы крови для нормализации и поддержания гомеостаза введением инфузионно-трансфузионных средств (компонентов, препаратов крови, кровезаменителей) или селективного изъятия из циркулирующей крови её составных частей — плазмы, эритроцитов, тромбоцитов, стволовых гемопоэтических клеток, других клеточных элементов, органических и неорганических веществ.

Таким образом, трансфузиология — это раздел медицинской науки об управлении функциями организма путем направленного воздействия на морфологический состав и физиологические свойства крови введением органических и неорганических трансфузионных средств. То есть, на современном языке, трансфузиология — это биотехнологическая отрасль медицины.

Современная трансфузиология сформировалась на основе учения о переливании крови, на опыте работы Службы крови и на применении трансфузионной терапии (ТТ) в клинической практике, на внедрении достижений иммунологии, генетики, биохимии, биофизики, органической химии, молекулярной биологии, биотехнологии и других фундаментальных медицинских и немедицинских дисциплин.

Трансфузиология состоит из общей, производственной и клинической трансфузиологии, включающих несколько разделов. Некоторые из них являются самостоятельными научно-практическими дисциплинами.

Правовой базис Службы крови России серьезно укрепился с изданием приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации «О введении в номенклатуру врачебных и провизорских специальностей «Трансфузиология» № 172 от 29 мая 1997 года.

И таким образом было определено место трансфузиологии среди медицинских дисциплин. Последние несколько лет трансфузиология развивается в основном в двух направлениях: производственно-технологическом и клиническом. И зачастую эти направления решают общие задачи — безопасность донора и реципиента (больного) при донации (сдачи крови) и трансфузии (переливания), поиск критериев эффективности инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ), донация компонентов крови и выработка показаний к их избирательному применению [3].

По мнению специалистов Совета Европы, врач-трансфузиолог — это квалифицированный врач-специалист:

– обладающий полными знаниями и определённым опытом в клинической и лабораторной медицине;

– прошедший специальное обучение в области общей гематологии, иммунологии, практике переливания крови и её компонентов;

– способный гарантировать максимальную эффективность и безопасность для донора и реципиента каждой процедуры переливания крови;

– ответственный за планирование и организацию заготовки, приготовления компонентов (первичное фракционирование), хранения, распределения и оптимального использования крови и её продуктов (компонентов) при соблюдении правил контроля качества;

– способный оказать помощь при решении диагностических и терапевтических проблем у больных (реципиентов), нуждающихся в трансфузиях;

– активно участвующий в научных исследованиях и развитии трансфузионной медицины как науки;

– способный и желающий обучать трансфузионной медицине врачей, студентов-медиков и любых других специалистов в данной области.

Таким образом можно сделать следующие заключения:

– служба крови — уникальная составляющая здравоохранения, использующая уникальный национальный ресурс — кровь донора;

– служба крови — базис оказания экстренной и высокотехнологической медицинской помощи в различных областях клинической медицины;

– служба крови — единственная составляющая здравоохранения, имеющая специальное мобилизационное задание.

Великий ученый А. Н. Филатов еще в свое время указывал на то, что врач-трансфузиолог должен действовать не по шаблону, а с учетом индивидуального подхода и ответных реакций организма донора и реципиента; что врач-специалист должен быть и грамотным физиком, химиком и даже бухгалтером, строго учитывающим «приход» и «расход» вводимых трансфузионных средств, их компонентов и изменений в распределении данных ингредиентов между водными «бассейнами» человеческого организма.

С этой целью в ГБУЗ НАО «Ненецкая окружная больница» на период 2018–20гг. запланировано обучение без отрыва от основной работы с использованием дистанционных технологий врачей-специалистов по циклу «Клиническая трансфузиология» на центральных базах с выдачей удостоверения о повышении квалификации.

Еще в 80-годах Минздравом РСФСР был издан приказ для служебного пользования, где четко говорится — в ЛПУ в каждом лечебном отделении с числом коек 50 и более (с учетом профиля коек и степени трансфузионной активности) в штатное расписание отделения дополнительно вводится 1 ставка — единица (освобожденного от ведения больных) врача-трансфузиолога. Кроме того, в данном отделении дополнительно вводится 1 ставка в помощь врачу и выделяется единица среднего медицинского работника, Приказом главного врача он же назначается ответственным (прошедшего специальную подготовку по циклу «клиническая трансфузиология» на «центральных базах») с допуском к гемотрансфузионным операциям, и он отвечает только за постановку трансфузионной терапии в данном отделении [7]. Инфузионной же терапией (ИТ) в отделении занимаются врачи-клиницисты по профилю больных.

В начале XXI века мудрые и дальновидные руководители ЛПУ в нашей стране, да и в СНГ «пошли ещё дальше», в крупных — многопрофильных больницах, имеющих 300 коек и более, все ставки врача-трансфузиолога, как и все ставки среднего медицинского работника, которые были даны в помощь врачу-трансфузиологу, в клинических отделениях объединили, «собрали» и сосредоточили в единую службу — Службу крови на базе отделения переливания крови (ОПК), с подотчётным и прямым подчинением заведующему ОПК больницы. И одновременно, переименовали название отделение переливания крови на «Трансфузиологическое отделение» («ТО»), так как название ОПК морально устарелое и не соответствовало с давних времён своему предназначению…

Все заявки на гемотрансфузии больному (реципиенту) в клинических отделениях ЛПУ поступают по телефону от лечащих врачей-специалистов к заведующему в отделение переливания крови, и в ОПК устанавливается круглосуточное дежурство врачом-трансфузиологом по больнице (к нему и в помощь средний медицинский работник) для постановки гемотрансфузионной терапии в клинических отделениях больницы.

Так как ГБУЗ НАО «Ненецкая окружная больница» имеет 305 коек круглосуточного пребывания больных, ввести штатное расписание больницы можно ввести дополнительно 6 ставок врача-трансфузиолога (столько же ставок среднего медицинского работника) для проведения операции переливания компонентов донорской крови в отделениях больницы.

Вопрос о гемотрансфузии больному (реципиенту) в клиническом отделении должно всегда обсуждаться коллегиально врачами-трансфузиологами в ОПК, с вынесением эффективного, адекватного и объективного решения в пользу реципиента!

Таким образом врачи-специалисты в отделениях освобождаются от постановки гемотрансфузионной терапии, при этом снижается нагрузка и им таким образом больше времени остается заниматься «со своими» профильными больными …

В будущем волевым решением необходимо осуществить данное рациональное предложение — сосредоточить всех врачей-трансфузиолов в ОПК и разделить эту ответственную специальность на две: производственный трансфузиолог (врач Службы крови, знающий не только проблемы донорства, плазмоцитафереза, но и технологии производства компонентов донорской крови — первичное фракционирование, особенности эксплуатации все более сложной аппаратуры-оборудования, в том числе «НАИСТ» — новая автоматизированная информационная система трансфузиологии, новых методов тестирования краткосрочного и длительного хранения полученных компонентов крови, безопасность и т. д.); и клинический трансфузиолог (врач, ответственный за назначение гемокомпонентов, постановку переливание компонентов и безопасность трансфузионной терапии) в клинических отделениях ГБУЗ НАО «НОБ».

В настоящее время раздел специальности «клиническая трансфузиология» столь широк и многогранен — от иммуногематологических вопросов при подборе пары «донор-реципиент» до проведения организационных мероприятий по предупреждению или лечению посттрансфузионных осложнений, что рассчитывать, как прежде, на врачей смежных специальностей — хирургов, реаниматологов, акушеров-гинекологов и др. в качестве временных трансфузиологов будет, на наш взгляд, необъективным.

Врач Службы крови — ОПК, работающий со здоровыми людьми — донорами крови и (или) её компонентов, проводящий донорский плазмоцитаферез, ни в коей мере не может заменить врача — клинического трансфузиолога, выбирающего вместе с оперирующим хирургом или (акушером-гинекологом) тактику трансфузионной подготовки больного (реципиента) к операции, тактику послеоперационного периода. То, что зачастую сегодня всем этим занимаются врачи — реаниматологи-анестезиологи, не является правильным, да и иммунологическая подготовка, на наш взгляд, не является профессиональной обязанностью этой специальности. Помимо необходимости строгого выставления показаний к проведению ИТТ различными компонентами и кровезамещающими растворами (плазмозаменителями) в обязанности клинических трансфузиологов и, возможно, работающих в паре с ними средних медицинских работников (трансфузиологов), должны входить и непосредственное выполнение ТТ, контроль её эффективности и обеспечение безопасности. В данном случае даже терапевтический-лечебный плазмаферез, показания к проведению которого все более расширяется в клинических отделениях, также должен входить в сферу интересов врача-клинического трансфузиолога [3].

Врачи клинической трансфузиологии — это врачи «экстремалы», они должны уметь оценить объём кровопотери, определить показания к проведению гемотрансфузии, применить кровосберегающие технологии. Как организаторы, они должны координировать взаимодействие работников всех служб, задействованных в данной клинической ситуации (анестезиолог-реаниматолог, хирург, акушер-гинеколог, хирург-ортопед-травматолог, врач-лаборант, дежурный администратор и т. д.), и это особенно должно проявляться в период чрезвычайной ситуации (ЧС) по линии медицины катастроф (МК) на Крайнем Севере.

Необходимо отметить, что согласно должностным инструкциям и функциональным обязанностям в соответствии с внутренними приказами ГБУЗ НАО «НОБ» все распоряжения дежурного врача — клинического трансфузиолога, касающиеся вопросов проведения гемотрансфузий являются обязательными для исполнения «операционной бригадой» больницы в повседневной работе и тем более при ЧС. Таким образом, врач-клинический трансфузиолог (дежурный врач-трансфузиолог) не только врач, но и организатор, поскольку ему часто приходится решить клинические и организационные задачи в экстремальных ситуациях. Как врач специалист-трансфузиолог, он должен уметь своевременно оценить объём кровопотери, определить показания к проведению гемотрансфузии (объём, компоненты, последовательность и т. д.), рационально применить компоненты донорской крови и значительно уменьшить вероятность развития аллоиммунизации (или реакции) и посттрансфузионных осложнений. А также определить адекватность гемотрансфузии пациентам (реципиентам) терапевтического профиля с хроническими анемиями различного генеза [5,6].

После проведения такой организационной работы и после перепрофилирования-объединения всех врачей-трансфузиологов в единую Службу — отделение переливания крови (ОПК), и его целесообразно переименовать в трансфузиологическое отделение — «ТО»). И таким образом, применение донорских эритроцитсодержащих средств (ЭМ, ЭВ, ТК и т. д.) и свежезамороженной плазмы (СЗП) сократится значительно, а в этой ситуации «выигрывает» всегда больной (реципиент). И в дальнейшем в финансовом эквиваленте для больницы также будет заметнее.

В настоящее время в ГБУЗ НАО «Ненецкая окружная больница» вопросами ИТТ занимаются лечащие врачи-специалисты (дежурные врачи) по профилю отделений, во время операции — хирург (акушер-гинеколог) или анестезиолог-реаниматолог, непосредственно не участвующий в операции или наркозе [5,6].

Коечная мощность ГБУЗ НАО «Ненецкая окружная больница» — многопрофильная на Крайнем Севере — 305 коек, расположенная в городе Нарьян-Мар. Информация о койках отражена в таблице — 1.

Таблица 1

Коечный фонд ГБУЗ НАО «Ненецкая окружная больница»

№	Подразделение	2015г.	2016г.	2017г.
1.	Хирургическое	60	60	60
2.	Терапевтическое	25	30	30
2.1.	Неврологическое Кардиологическое	20 15	20 15	20 15
3.	Родильное (в т. ч. 10 коек для недоношенных детей)	50	65	65
4.	Гинекологическое	30	30	25
5.	Педиатрическое	30	30	30
6.	Инфекционных (взр.-10; дет.-20)	30	30	30
7.	Психиатрическое (в т. ч.15-наркологич.)	30	30	30
	Реанимационное (сверх сметы)	6	6	6
	Дневной стационар (10-тер.; 5-гин.)	20	15	15

Кроме Ненецкой окружной больницы в округе медицинскую помощь оказывают 7 участковых больниц, мощностью от 10 до 30 коек (в настоящее время данные участковые больницы со своими ФАП-ами и здравпунктами (амбулаториями) прикреплены к ГБУЗ НАО «НОБ»).

В городе имеется еще одно муниципальное бюджетное медицинское учреждение (МБМУ) «Центральная районная поликлиника Заполярного района НАО», в подчинении которой находятся: 5 сельских амбулаторий и 29 ФАП-ов.

В отделении переливания крови (ОПК) ГБУЗ НАО «НОБ» при заготовке донорской крови и при приготовлении компонентов крови (первичное фракционирование) мы применяем расходный материал исключительно импортного производства (Сингапур, Япония, Корея, Индия, США, Польша и др.).

Заготавливаем свежезамороженную плазму — СЗП (методами плазмафереза и кроводачи), и выдаем плазму только карантинизированную — 100 % (пр. МЗ РФ № 193 от 05.07.2003).

Весь объём заготовленной донорской крови (образцы крови) подвергается обязательному мониторингу на гемотрансмиссивные инфекции методом: ПЦР и ИФА (согласно Постановлению Правительства РФ от 31.12.2010. № 1230) [8].

Также проводим вирусинактивацию СЗП и ТК аппаратами: (Macotronic — Франция, Intercept — США). Данная методика в совокупности с карантинизацией СЗП позволяет в дальнейшем избежать заражений гемотрансмиссивными инфекциями при переливании СЗП.

Отделение переливания крови всегда обеспечивает одногруппными и Rh-фактора компонентами. В ОПК также проводим подбор эритроцитсодержащих компонентов по антигенам резус-фенотипа (C, c, Cw, D, E, e, K, k) «донор-реципиент». Данная тактика — минимизирует аллоиммунизацию (агрессивными антигенами) организм реципиента.

Кроме того, проводим освобождение эритроцитов от лейкоцитарного слоя (методом фильтрации), т. е. заготавливаем обеднённые эритроциты от лейкоцитарного слоя, и после добавления раствора — SAGM получаем эритроцитную взвесь — ЭВ.

Тромбоконцентрат (ТК) и отмытые эритроциты (ОЭ), а также криопреципитат-нативный (Крио) заготавливаем в отделении переливания крови (ОПК) для клинического применения согласно индивидуальной заявке от лечащих врачей стационара.

Данные о клиническом использовании компонентов донорской крови отражены в таблице — 2.

Таблица 2

Обеспечение ГБУЗ НАО «НОБ» компонентами донорской крови

Компоненты	2015г.	2016г.	2017г.
ЭМ	47,9л	70,0л	36,7л
ЭВ	50,2л (147 доз)	27,4л (80 доз)	141,3л (412 доз)
СЗП	91,3л	95,5л	229,0л
ТК	—	28 доз	24 доз
ОЭ	—	—	9 доз

И, конечно же, потребность в компонентах донорской крови в отделениях ГБУЗ НАО «Ненецкая окружная больница» зависит от патологии и тяжести заболевания пациентов и от хирургической активности, а также от «чрезвычайной ситуации» в округе.

Эритроцитсодержащих компонентов применено в отделениях больницы: в 2015г. — 98,1л; в 2016г. — 97,4л; в 2017г. — 178,0л.

Из таблицы видно, что в 2017 году выдано эритроцитной взвеси (ресуспендированной) фильтрованной т. е. эритроциты, освобожденные от лейкоцитарного слоя — 141,3л; в 3,8 раза больше, чем ЭМ 36,7л.

За отчетный же период перелито свежезамороженной плазмы (СЗП): 91,3л.; 95,5л.; 229,0л.

За 2017 год выдано 229,0 литров СВП, в том числе вирусинактивированной — 110,0 литров (48,0 %) и фильтрованной — 70,3 литра (30,7 %).

За год в среднем соотношение перелитых Эритроцитов и СЗП составляет = 1:1,1 (показатели приближены к странам ЕС).

Количество перелитых кровезаменителей за три года отражено в таблице — 3.

Таблица 3

Удовлетворение потребности ГБУЗ НАО «НОБ» в кровезаменителях

Кровезаменители	2015г.	2016г.	2017г.
Гемодинамического действия (коллоиды)	166,3л	60,9л	82,5л
Солевые растворы (кристаллоиды)	167,7л	125,8л	2058,2л
Дезинтоксикационного действия	289,2л	291,9л	451,1л
Для парентерального питания	559,8л	609,5л	679,0л
Препарат крови (раствор Альбумина — 10 %)	54,5л.	72,6л	98,9л

В плане проведения инфузионной терапии (ИТ) — переливание больным тех или иных растворов в ГБУЗ НАО «НОБ» зависит от специфики и тяжести патологии пациентов. С 2017 года ведется фактический учет перелитых солевых растворов.

За три года (2015, 2016, 2017г.г.) в ГБУЗ НАО «НОБ» пролечены 27 797 больных.

Данные о проведении трансфузиологической помощи в ГБУЗ НАО «НОБ» приведены в таблице — 4.

Таблица 4

Трансфузиологический паспорт ГБУЗ НАО «НОБ»

Показатели	2015г.	2016г.	2017г.
Общее число больных (за год), пролеченных в «НОБ»	8372	8621	8804
Число больных, которым переливали кровь и (или) её компоненты: (ЭМ, ЭВ, ОЭ, ТК, СЗП)	173	198	271
Количество переливаний крови и (или) её компонентов	601	651	859
Число больных, которым переливали кровезаменители	826	845	1409
Количество переливаний кровезаменителей	2205	2122	3521
Число прооперированных больных (за год) в «НОБ»	1824	2033	1695
Хирургическая активность (%)	21,78%	23,58%	19,25%
Трансфузиологическая активность (%)	11,93%	12,09%	19,08%

За отчетныйпериод как хирургическая, так и трансфузиологическая активность находятся на достаточно высоком уровне.

При поступлении сигнала о пострадавших в чрезвычайных ситуациях (ЧС) и несчастных случаях (НС), а также о приёме массового количества пострадавших по плану-заданию на базе ГБУЗ НАО «Ненецкая окружная больница» для работы в ЧС/НС мирного времени дополнительно разворачиваются койки постоянной готовности.

Из нештатных формирований службы медицины катастроф (СМК) на территории округа на случай ЧС/НС согласно плану-заданию должны разворачиваться: 2 бригады доврачебной помощи; 3 — врачебно-сестринские бригады; 50 % действующих бригад скорой помощи (2 бригады); 2 бригады специализированной медпомощи (1-хирургическая и 1-токсикотерапевтическая).

В Ненецком автономном округе имеются предприятия геологоразведки и добычи углеродных полезных ископаемых (нефть, газ), пищевой промышленности, использующих взрывчатые, сильнодействующие ядовитые вещества (СДЯВ), источники радиоактивного гамма-излучения. При аварии, катастрофе, воздействии неблагоприятных факторов на эти объекты потери среди населения могут составить от нескольких человек до десятков, нуждаемость в срочной медицинской помощи от нескольких десятков до двух сотен человек.

В таких ситуациях медицинская эвакуация пострадавших из районов ЧС/НС для оказания квалифицированной медицинской помощи предусматривается санитарно-авиатранспорт и автотранспорт скорой помощи, а все пострадавшие доставляются, в первую очередь, в многопрофильную ГБУЗ НАО «Ненецкая окружная больница».

По линии МК в Службе крови существует расчёт (Служба крови в медицине катастрофБелоруссии), ежедневный запас равен произведению общей заготовки крови и её компонентов по плану потребности ЛПУ на количество рабочих дней. На основании данного норматива готовятся план-задания (СПК, ОПК) [9].

С точки зрения патофизиологии человека, клиническая картина кровопотери зависит от величины утраченного объема, скорости, темпа потери и кровопотеря имеет в своем развитии три фазы:

– первая фаза, — это срочный переход интерстициальной жидкости в сосудистое русло, с развитием дефицита ее в интерстициальном секторе (пространстве) до 1 литра в течение 36–40 часов после начала кровопотери;

– вторая фаза, — это активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и задержка натрия (до 80 % от общего количества натрия содержится в интерстициальном секторе и способствует возврату утраченного объема жидкости);

– третья фаза, — это когда включает эритропоэз из стволовых клеток в течение двух месяцев.

И с этой точки зрения абсолютно справедлива классификация кровопотери Американских хирургов, основу которой составляет утраченный объем и клинические проявления. Согласно ей, кровопотеря делится на 4 класса:

– к 1-му относят кровопотерю до 15 % ОЦК, которая сопровождается положительной ортостатической пробой (увеличение сердечных сокращений на 20 в минуту при переходе из горизонтального положения в вертикальное);

– ко 2-му — кровопотерю от 20 до 25 % ОЦК, отмечается ортостатическое падение систолического АД не менее чем на 15 мм.рт.ст. при сохранности мочеотделения;

– при 3-м классе кровопотеря составляет от 30 до 40 % ОЦК и сопровождается резким падением АД в положении лёжа и стойким развитием олигурии (до 400 мл/сутки мочи);

– 4-ый класс — кровопотеря более 40 % ОЦК, сопровождается сильным снижением АД, развитием коллапса с утратой сознания (вплоть до комы).

Таким образом, шок неизбежно развивается при потере 30 % ОЦК, а так называемый «порог смерти» определяется не объемом смертельного кровотечения, а количеством эритроцитов, оставшихся в циркуляции. Для эритроцитов этот резерв составляет 30 % глобулярного объема, для плазмы — только 70 %. Иными словами, организм может выжить при потере 2/3 циркулирующих эритроцитов, но не перенесёт потерю 1/3 плазменного объема. Это обусловлено спецификой компенсаторных механизмов, развивающихся в ответ на кровопотерю и клинически проявляющихся гиповолемическим шоком.

Под шоком понимают синдромокомплекс, в основе которого лежит неадекватная капилолярная перфузия со сниженной оксигенацией и нарушением метаболизмом тканей и органов, а под гиповолемическим шоком, в частности, понимают острую сердечно-сосудистую недостаточность, развивающуюся в результате значительного дефицита ОЦК.

Шок является следствием уменьшения эффективного ОЦК (то есть отношения ОЦК к ёмкости сосудистого русла) или следствием ухудшения насосной функции сердца, которые могут возникнуть при гиповолемии любого генеза, сепсисе, травмах и ожогах, сердечной недостаточности или снижения симптоматического тонуса. Конкретной причиной гиповолемического шока при потере цельной крови может быть: желудочно-кишечное кровотечение; внутригрудное кровотечение; внутрибрюшное кровотечение; маточное кровотечение; кровотечение в забрюшинное пространство; разрыв аневризмы аорты; травма.

В России с практической точки зрения классификацию кровопотери применяется с 1998 года, разработанной нашим ученым-хирургом, автором хирургической доктрины медициныкатастроф П. Г. Брюсовым. Тяжесть течения кровопотери определяется ее видом, быстротой развития, объемом потерянной крови, степенью гиповолемии и возможным развитием шока, что наиболее полно отражено в таблице — 5.

Под кровопотерей понимают состояние организма, возникающее вслед за кровотечением и характеризующееся развитием ряда приспособительных и патологических реакций. Повышенный интерес к проблеме кровопотери обусловлен тем, что практически все специалисты хирургического профиля встречаются с ней достаточно часто. Кроме того, показатели летальности при кровопотере до настоящего времени остаются высокими.

Таблица 5

Классификация кровопотериП.Г.Брюсова (1998)

По виду	травматическая патологическая искусственная	раневая, операционная; заболевания, патологические процессы; эксфузия, лечебные кровопускания;
По быстроте развития	острая подострая хроническая	более 7 % ОЦК за час; 5–7 % ОЦК за час; менее 5 % ОЦК за час;
По объёму	малая средняя большая массивная смертельная	0,5–10 % ОЦК (0,5 л); 10–20 % ОЦК (0,5–1,0 л); 21–40 % ОЦК (1,0–2,0 л); 41–70 % ОЦК (2,0–3,5 л); свыше 70 % ОЦК (более 3,5 л);
По степени тяжести гиповолемии и возможности развития шока	легкая умеренная тяжелая крайне тяжелая	дефицит ОЦК 10–20 %, дефицит глобуляр - ного объема (ГО) менее 30 %,шока нет; дефицит ОЦК 21–30 %, дефицит ГО 30–45 %, шок развивается при длительной гиповолемии; дефицит ОЦК 31–40 %, дефицит ГО 46–60 %,шок неизбежен; дефицит ОЦК свыше 40 %, дефицит ГОсвыше 60 %, шок, терминальное состояние

Ключевым моментом объективизации кровезамещающей терапии в качественном и количественном отношении является достаточное определение величины кровопотери, с целью восполнения недостающего объема ОЦК (объема циркулирующей крови). Вместе с тем, именно оценка вероятного объема кровопотери представляет серьезную проблему в ургентной медицине [10].

Это связано с рядом причин:

Во-первых, реальностью является неизвестная величина ОЦК у человека до операции или травмы. Существующие формулы его расчета носят сугубо приблизительный характер. Более того, до сих пор нет метода, позволяющего достоверно определить показатель ОЦК у пострадавших в критических состояниях;

Во-вторых, в подавляющем большинстве случаев невозможно точно посчитать количество излившейся крови, кроме того, невозможно даже ориентировочно измерить кровопотерю при бытовой или автомобильной травме, огнестрельном или ножевом ранении, носовом или желудочном кровотечении, а в операционной все известные методы измерения кровопотери также имеют ошибку в пределах 20–25 % [11].

В-третьих, величина кровопотери, выраженная только в объеме, не дает достоверной информации о патологических процессах, происходящих в организме. Поэтому величину кровопотери приходится оценивать через «призму» дефицита ОЦК, несмотря на то, что он не равнозначен объему кровопотери. Более обосновано объем и степень тяжести острой кровопотери выражать через дефицит глобулярного объёма (ГО) крови от должного у больного (пострадавшего), учитывая, что этот объем уменьшается строго на величину кровопотери [12].

Наиболее простым и часто используемым методом определения объема кровопотери до начала проведения инфузионной терапии (ИТ) является расчет частного от деления частоты сердечных сокращений на величину систолического артериального давления, т.н. индекс шока (ИШ) Альговера-Бурри. Нормальное значение ИШ равняется 0,54±0,021ед. Каждое последующее его увеличение на 0,1ед. составляет потере 0,2л крови или 4 % ОЦК. Так, при ИШ 0,78 и менее — объем кровопотери равен 10–20 % ОЦК, при ИШ 0,99–1,11 соответствет 20–30 % ОЦК, при 1,11–1,38 достигает 30–40 % ОЦК, при ИШ 1,38 и больше 40 % ОЦК и более. ИШ допускает ошибку в сторону занижения истинной величины кровопотери до 15 %. В случае медленного темпа кровотечения использовать этот метод не следует [12].

В медицине катастроф и военно-полевой хирургии рекомендуется использовать метод клинической оценки относительного соответствия величины кровопотери локализации травмы и объему поврежденных тканей: при тяжелой травме груди — 1,5–2,5 л; живота — до 2,0 л; множественных переломах костей таза — 2,5–3,5 л; открытом переломе бедра — 1,5–1,8 л; закрытом перелома бедра — 2,0 л, голени — до 0,8 л, плеча — 0,6 л, предплечья — 0,3 л; при обширных поверхностях ранах по размеру раневой поверхностных (открытая ладонь раненого соответствует 0,5 л) [12].

Справедливо утверждение наших ученых о том, что плановая кровопотеря (операционная), кровопотеря при неотложных хирургических заболеваниях относится к категории «чистых» кровопотерь и являются базовой моделью инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ). Однако, абсолютно никакого знака равенства между «чистой» кровопотерей и «травматической» нет и быть не может!

Травматическая кровопотеря значительно сложнее с точки зрения этио-, патогенеза, клинического течения, лечения, трудоемкости выполнения лечебных задач, всегда связана с безвозвратно упущенным временем, со стойким патоморфологическим состоянием самой крови (изменения со стороны свертывающей и противосвертывающей систем) и характеризуется наличием травматического шока, воздействием массированного травматического агента, грубыми анатомическими нарушениями различных органов и структур.

Фактор времени, продолжающееся кровотечение, стойкая гипотония, на фоне резкого снижения СК, выраженных нарушений гомеостаза, кислородтранспортной функции крови, развития упорной ишемии — основные отличия травматической кровопотери.

Интенсивная инфузионная-трансфузионная терапия включает в себе переливание кристаллоидов, коллоидов, кровезаменителей, «имплантацию» крови и её компонентов, или составных частей (многие вопросы по «имплантации» консервированной крови в настоящее время пересмотрены).

Солевые растворы восполняют дефицит жидкости в интерстициальном секторе.

Коллоидные растворы, более 50 % которых расположены в интерстиции, сначала возмещают дефицит жидкости в интерстициальном пространстве, а затем — в сосудистом русле.

Достижение практической цели, поставленной перед врачом-трансфузиологом, применяющим только кристаллоидные растворы, требует больших количеств растворов, затрат времени и определенного количества денег, но значительно меньшего, чем при использовании коллоидных растворов. Врач-трансфузтолог сам решает, что предпочесть, в зависимости от преследуемой цели. Стоит только помнить, что введение кристаллоидов в дозе, превышающей 1–1,5л, приводит к развитию гипокоагуляционного синдрома, коррекция которого требует введения коллоидов. Коллоидные растворы имеют молекулы с большей массой, которая затрудняет прохождение через капилярную стенку. Находясь в сосудистом русле, они восполняют надлежащий внутрисосудистый объем, нормализуют коллоидно-осмотическое давление [11].

Доказано, что коллоидные растворы всё-таки предпочтительнее кристаллоидов, а их совместно применение дает лучший лечебный эффект.

Свежезамороженная плазма (СЗП) переливается только сцелью покрытия дефицита плазменных факторов (V-VIII) свертывания крови, устранения дефицита плазмы при различных видах компрессионной травмы (сдавлении мягких тканей) и ожоговой болезни.

Эритроцитсодержакие компоненты:ЭМ, ЭВ (гематокрит от 60 до 90 %, гемоглобин от 230 до 370 г/л) переливают при анемии сцелью увеличения гемоглобина, но не с целью восполнения объема циркулирующей крови.

Отмытые эритроциты (ОЭ) переливают при дефиците переносчиков кислорода, иммуноглобулина-α, при острой массивной кровопотере. Эритроцитная масса, очищенная от лейкоцитов (содержащая 10–30 % лейкоцитов, гематокрит на 10–30 % менее, чем у эритроцитной массы), применяется при наличии в анамнезе у больных пирогенных реакций.

Криопреципитат — концентрат фактора свертывания крови (фибриногена, фактор VIII, фибринопектин, антитромбин-III) переливают при гемофилии.

При кровопотере ИТТ должна устранить множественные нарушения: волемические, кислородно-транспортные (из тканей убрать СО2), гидроионные, токсические, иммунные, энергетические и пластические.

Применяя различные кровезаменители, врачу-трансфузиологу важно знать количество и качество вводимых «жидкостей»: 1г полиглюкина связывает 20–25мл воды, 1 объем 10 % раствора альбумина равен 2–3 объемам плазмы.

С целю прогнозирования эффекта проводимой инфузионной терапии, ориентирования в дозировках инфузионных средств, растворов необходимо помнить о волемическом коэффициенте.

Волемический коэффициент (по П. Г. Брюсову) равен: раствора плазмы — 0,77; желатиноля — 0,5; полиоксида — 1,42; полиглюкина — 1,21; реополиглюкина — 1,32; 10 % раствора альбумина в равном количестве глюкозы — 0,51. Через 3 часа после инфузии увеличение объема плазмы к введенному объему кровезаменителя составит: 84 % — для полиглюкина; 22 % — для реамберина (гемодеза); 20 % — для желатиноля. Величина кровозамещения (V) равна произведению объема кровопотери и коэффициента кровезамещения (К). V = VКП, где К- коэффициент кровезамещения находится в пределах 1,5–1,7. Это положение справедливо и совпадает с мнением многочисленных ученых.

В практике принято считать, что объем переливаемых кровезаменителей должен превышать величину кровопотери в 3 раза!

При тяжелых травмах (авиакатастрофы, землетрясения) соотношение эритроцитсодержащих средств, коллоидов и кристаллоидов равно — 2:1:1.

Каждому врачу-трансфузиологу, составляющему программу ИТТ, обязательно стоит помнить о значительном расходе крови пострадавших (больных) при проведении многочисленных анализов. Он при стандартных исследованиях достигает ¾ литра. Многочисленные анализы крови не оправданы, слишком велика цена для пострадавшего, находящегося в реанимационном блоке.

В условиях катастроф врачу-реаниматологу, врачу-трансфузиологу очень важно в работе применять таблицу — 6 (когда врачи не могут пользоваться расчетами, схемами, лабораторными анализами, номограммами).

Таблица 6

Сравнительная оценка ориентировочной кровопотери при травматическом шоке поЗ.С.Алаговой ис учетом секвестрированной крови всобственные сосуды по Н.Шипкову, В.Голубеву, Е.Борисову (2005)

Степень травматического шока	Снижение ОЦК (л)	Кровопотеря (л)	Упрощенный вариант	Вариант, сучетом секвестрированной крови в собственные сосуды без их повреждения
Первая	0,9	0,9	1	1,4
Вторая	1,7	1,7	2	2,7
Третья	2,0	2,0	3	3,5
Четвертая	3,48	3,48	4	5,48

Другими словами, сама постановка диагноза «травматический шок» с указанием степени дает возможность сразу определить ориентировочную кровопотерю и, следовательно, объем инфузионно-трансфузионной терапии.

Практика работы при медицине катастроф показывает, что медицинский персонал не пользуется ни монограммами, ни математическими формулами, ни индексами.

В последние годы широко применяется расчет, обязательно учитывающий кровопотерю в собствееые сосуды без их повреждения. При травматическом шоке первой степени она составляет 10 % (0,5л); второй степени — 20 % (1л); третьей степени — 30 % (1,5л); четвертой степени — 40 % (2л). Ориентировочная кровопотеря в собственные сосуды без их повреждения соответственно суммируется с кровопотерей, свойственной травматическому шоку первой-четвертой степени [11,12].

Тогда ориентировочная кровопотеря при травматическом шоке первой степени составит 0,5+0,9=1,4л; второй степени — 1+1,7=2,7л; третьей степени — 1,5+2+3,5л; четвертой степени — 2+3.48+5,48л. Введение инфузионных растворов должно превышать расчетную цифру в 3раза [10].

Необходимо отметить, что лечение компонентами донорской крови результативно, если назначается по обоснованным медицинским показаниям, но даже в этом случае к гемотрансфузиям необходимо прибегать только, если ожидаемый успех превышает потенциальный риск. Обеспечение максимальной эффективности и безопасности гемокомпонентной трансфузионной терапии — главная задача производственной и клинической трансфузиологии, решение которой невозможно без обеспечения качества компонентов донорской крови на уровне отделения переливания крови (ОПК) или СПК.

Трансфузиологическое обеспечение при оказании медицинской помощи раненным и пострадавшим (догоспитальном этапе) является важнейшей проблемой военной и экстремальной медицины. Для современных катастроф природного и технического характера типично одномоментное возникновение большого количества пострадавших преимущественно с множественными,сочетанными и комбинированными повреждениями, сопровождающимися острой массивной кровопотерей, шоком, синдромом длительного сдавления. По статистическим данным 20 % пострадавших нуждается в неотложной врачебной помощи, 20 % — находятся в крайне тяжелом состоянии, и прогноз на жизнь у них оценивается как неблагоприятный. У 20 % лечебные мероприятия можно осуществлять через определенный промежуток времени. Из общего числа пострадавших и раненных в крупных катастрофах и авариях в гемотрансфузионной терапии (ГТТ) нуждается около 20 %.

Надо еще раз отметить, что острая кровопотеря опасна, прежде всего, развитием циркуляторных и гемодинамических расстройств, непосредственно угрожающих жизни пострадавших. Борьба с кровопотерей напрямую связана с инфузионной терапией (ИТ). Например, в Афганистане у раненых с артериальным давлением ниже 70 мм.рт.ст, которым на догоспитальном этапеИТ не проводилось, летальность составляла 67 %, а при ее осуществлении в полном объеме — показатель снижался до 25 % [10,11,12].

ИТТ при травматическом шоке имеет целью коррекцию нарушений гомеостаза, обусловленных, главным образом, кровопотерей. Введение кровевозмещающих растворов с целью восполнения ОЦК и поддержания функций жизненно важных органов на относительно безопасном уровне должно быть начато непосредственно в «очаге» поражения и продолжаться в процессе эвакуации пострадавших. Однако кровезаменители, не обладающие газотранспортной и другими функциями крови, — это временное средство, которое позволяет лишь отсрочить проведение ГТТ.

Основоположник сортировки Н. И. Пирогов говорил, что при наличии большого количества пострадавших всегда есть недостаток во врачах, но есть и другое важное обстоятельство: «… без распорядительности и правильной администрации нет пользы и от большого числа врачей».

Стандарт действий врача:

1. Зафиксировать время возникновения катастрофы и время прибытия бригады на место катастрофы.
2. Устранить панику, организовать само- и взаимопомощь среди населения.
3. Установить и поддерживать связь с диспетчерской станции скорой помощи.
4. Определить приблизительное число пострадавших и основной характер поражения.
5. Начать проведение сортировки одновременно с оказанием помощи, при непосредственно угрожающих жизни состояниях.
6. Определить порядок работы бригады скорой помощи, прибывающих на место катастрофы.
7. Организовать взаимодействие со спасательными службами, МВД, ГАИ, пожарными и воинскими подразделениями.
8. Оформить и заполнить медицинскую документацию.

В зонах химических и радиационных катастроф врачи должны работать в средствах индивидуальной защиты.

Таким образом, при планировании медицинского обеспечения целесообразно предусматривать заготовку донорской крови и ее компонентов непосредственно вблизи очага катастрофы или аварии. Из гемотерапевтичеких средств при оказании квалифицированной медицинской помощи необходимы, в первую очередь, эритроцитсодержащие компоненты, СЗП и альбумин. На этот период бригады по заготовке донорской крови должны работать в три смены. В организации «Евромед» по борьбе с шоком установлены нормативы (на 1000 пострадавших) в количестве 1000 доз крови или их эквивалентов для экстренной хирургии и еще 1000 доз — для реконструктивной хирургии. В настоящее время эти величины еще более увеличились, а для обеспечения эритроцитсодержащими компонентами реализуются за счет контингента доноров экстренного резерва.

Необходимый запас гемокомпонентов (всех групп и резус-факторов) с постоянным обновлением их по срокам годности должен быть в отделении переливания крови (ОПК), не только для нужд отделений ГБУЗ НАО «НОБ», но и на случай чрезвычайных ситуаций на территории Ненецкого АО к примеру, авиакатастрофы, происшедшие: 16 марта 2005г «Ан-24» с нефтяниками на борту; 11 марта 2006г — «МИ-8» с пассажирами на борту; 7 декабря 2014г — «МИ-8» с нефтяниками на борту; 19 декабря 2017г — «Ан-24» с пассажирами на борту в Нарьян-Маре. Пострадавшие с разными степенями повреждениях были доставлены в Ненецкую окружную больницу, где была оказана квалифицированная медицинская помощь.

Причем за первые три часа после катастрофы 19 декабря 2017 года было выдано в ЛПУ до 10 литров эритроцитсодержащих компонентов и столько же свежезамороженной плазмы. Со следующего дня в плановом «режиме» были «задействованы» доноры-резерва, в результате чего только за первые трое суток было заготовлено около 40 литров донорской крови разных групп и резус-факторов.

Заключение

Таким образом, организационными вопросами обеспечения гемокомпонентных средств (ГТС) пострадавшим в чрезвычайных обстоятельствах на Крайнем Севере являются:

– подготовка и оснащение трансфузиологической бригады (ОПК/ТО) для заготовки донорской крови (компонентов);

– создание и поддержание на должном уровне «стратегических» запасов ГТС в учреждениях Службы крови (ОПК/ТО);

– планирование донорства применительно к условиям чрезвычайных обстоятельств с учетом полного обследования на маркеры гемотрансмиссивных инфекций и проведение мониторинга на антигены «резус — фенотипного» ряда.

Литература:

1. Миносян Л. А., Аршиева Г. А., Майзерова В. В. / Становление Службы крови и формирование донорского движения в Ненецком автономном округе // Молодой ученый. –2017. -№ 10 (144). — с.139–148.
2. Постановление Собрания депутатов Ненецкого автономного округа от 2016 года № -сд «О корректировке стратегии социально-экономического развития Ненецкого автономного округа на перспективу до 2030 года».
3. Миносян Л. А., Майзерова В. В. / Организация трансфузиологической помощи в условия Крайнего Севера // Вестник службы крови России. -2013. -№ 4. -16–19.
4. Приказ МЗ РФ № 172 от 29.05.1997г «О введении в номенклатуру врачебных и провизорских специальностей «Трансфузиология»» (ред.28.09.1999).
5. Приказ МЗ РФ № 363 от 25.11.202г «Об утверждении инструкции по переливанию компонентов крови».
6. Приказ МЗ РФ № 183-н от 02.04.2013г «Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) её компонентов».
7. Приказ МЗ РСФСР № 341-ДСП от 29.12.1988г «О дальнейшем развитии Службы крови РСФСР в 1989–1990 годах».
8. Постановление Правительства РФ от 31.12.2010г № 1230 «Об утверждении правил отбора образцов донорской крови, необходимых для применения и использования технического регламента о требованиях безопасности крови, её продуктов, кровезамещающих растворов и технических средств, используемых в трансфузионно-инфузионной терапии».
9. Закон Республики Беларусь № 58-з от 12.11.2001г «О донорстве крови и её компонентов».
10. Брюсов П. Г. / Гемотрансфузионная терапия при кровопотере // Клиническая трансфузиология. — М.; ГОЭТАР-МЕД. -1997. –с.197–213.
11. Воробьев А. И. / Острая массивная кровопотеря // — М.; ГОЭТАР-МЕД. -2001. –с.8–24.
12. Богдан В. Г., Гаин Ю. М. / Проблема острой кровопотери и хирургии. Сообщение. Способы определения объема и степени кровопотери // Кафедра военно-полевой хирургии ВМедФ в БГМУ. (Минск). — с.46–54.