Понятие «внутренней картины болезни» введено известным отечественным терапевтом Р. А. Лурия в 1935 году, под которым он понимал признаки заболевания, которые можно получить всеми доступными врачу объективными методами исследования [1]. В.В. Николаева (1987) предложила рассматривать субъективную концепцию как сложное структурированное образование, в котором четыре уровня психического отражения болезни: 1) чувственный, уровень ощущений; 2) эмоциональный; 3) интеллектуальный; 3) мотивационный [2]. Формирование субъективная концепция болезни происходит под действием множества факторов: не только выраженности органических и функциональных нарушений, но и особенностей личности.
Детальные сведения о субъективной концепции болезни, о ее структуре, динамике и причин изменения, а также факторов формирования, позволяют четко определить и улучшить результаты врачебной интервенции. Здесь следует отметить, что искажение субъективной концепции болезни может отрицательно влиять на личность больного, восстановление и поддержание его социального статуса, на результаты врачебной и реабилитационной интервенции.
В качестве метода исследования был использован метод клинического интервью (полуформализованное). Для анализа данных был выбран метод качественного контент-анализа. Клиническое интервью было проведено среди выборки испытуемых (информанты), состоящей из 10 человек женского пола: пациентки Республиканской клинической психиатрической больницы «Новинки» и пациентки ЧУП санаторий «Криница». Отбор информантов проходил с учетом диагноза, а также личного согласия информантов.
В результате проведенного контент-анализа были выделены категории, характеризирующие особенность субъективной концепции болезни женщин, страдающих нервной булимией.
1. «Адаптация к болезни». В данную категорию мы отнесли высказывания, относящиеся к системе адаптационных мероприятий, которая была сформирована самим больным в процессе лечения и реабилитации. Так, И№10 говорит: «Лучший способ мой просить моего мужа или маму следить за мной». Стоит отметить, что наибольшее число высказывания данной категории были в интервью информантов, окончивших лечение и проходящих реабилитацию. Их «система адаптации» чаще связана с применением физической нагрузки, затем применение продуктов, снижающих аппетит и аутотренингов на релаксации. Информанты, проходящие лечение в стационаре на момент исследования о системе адаптации к болезни говорили мало.
2. «Врачебная интервенция». В ходе проведенного анализа было выявлено, что отношение к лечению зависит от длительности заболевания, количества госпитализаций, пребывания в стационаре/реабилитационном центре, сопутствующих заболеваний. Так, информанты, впервые находящиеся на лечении в стационаре на момент исследования оценивали врачебную интервенцию негативно, в том числе ввиду недостаточного внимания со стороны врачей и сложность прохождения лечения: «Я думаю, что здесь я стану больной… Пока меня не стали лечить, я чувствовала себя хорошо…У врачей нет времени…Вы бы смогли поговорить с врачом, чтобы мне объяснили для чего эти таблетки, что будет после приема?» (И№1). Информанты, проходящие реабилитацию, оценивали прошедшее лечение положительно, ссылаясь на незнание врачебного дела: «Я же не врач, поэтому я считаю, они все сделали правильно» (И№9); а также на результат лечения: «Я довольна результатом – я здорова» (И№10).
3. «Информированность». Информанты отмечают необходимость информирования о заболевании и возможных последствиях. Также было отмечено, что наибольший интерес к заболеванию информантов был проявлен уже в процессе лечения, а не после постановки диагноза: «Вот когда узнала сам диагноз – ничего особого не было. Только слова…А вот когда лечилась, стало страшно, мягко говоря, когда историй наслушалась» (И№2); Это подтверждает мнение К. Роснера о необходимости сообщать больному о состоянии болезни, а также об организации уровней субъективной концепции болезни и ее динамическом характере (В.В. Николаева, В.А. Ташлыков, Ю.Г. Зубарев и др.).
4. «Образ здоровья». При анализе клинических интервью информантов, окончивших лечение, была выделена категория «образ здоровья», что подтверждается исследованиями Л.С. Мучник, В.М. Смирнова и Т.Н. Резниковой, которые показали, что одновременно с субъективной концепцией болезни создается модель «внутренней картины здоровья»: «Я буду полностью здоровой, когда не буду думать, ну, что у меня эта болезнь… Наверное, еще, когда буду уверенная в себе» (И№9). Отсутствие данной категории в интервью информантов, находящих на лечении, тем, что в условиях протекания болезни и отсутствия состояния ремиссии, достаточно сложным является формирование субъективной концепции болезни, т.е. достаточно полное представление о заболевании, что затрудняет формирование «внутренней картины здоровья». Данные результаты соотносятся с результатами исследований Ю.Г. Фроловой, Л.С. Мучник, В.М. Смирнова и Т.Н. Резниковой и др.
5. «Описание симптомов и приступов». Данная категория является наиболее обширной как по количеству смысловых единиц, так и по экспрессивности. При этом чаще о своих симптомах говорили информанты, проходящие лечение в стационаре. В ходе анализа смысловых единиц данной категории были выделены следующие подкатегории: 1) описание собственно симптомов и течение приступов: «Я расстегивала штаны и лежала, чтоб как-то полегчало… А потом просто засунула пальцы в рот. Мне стало легче, и я вернулась за стол» (И№1); «Чувствую – переела, иду в туалет… Так каждый раз, когда мне не нравиться, что у меня в желудке» (И№5). 2) описание отношения к симптомам и приступам: «Для меня это обычная процедура, чтобы кушать все, что хочу и влазить в 48 размер» (И№3); «Потом тоже не особо я думала, что это плохо, просто, когда начинаются проблемы со здоровьем, которые приносят боль, тогда начинаешь понимать, что это все плохо» (И№9).
Информанты, проходящие курс лечение, относились к симптомам, как к приемлемому механизму контроля массы тела, когда информанты, окончившие лечение, относились к агрессивным методам контроля массы тела критично. Это подтверждает результаты исследования М. Burns и N. Gavey о роли социальной детерминации очистительного поведения и восприятии агрессивных методов контроля пищевого поведения как приемлемых у женщин с диагнозом «нервная булимия».
3) эмоциональное состояние во время и после возникновения симптомов и приступов: «Думала, что я виновата наверное тем, что скрываю это» (И№8); «Было неловко после этого, в гостях особенно… Вообще, чувствуешь себя грязно» (И№9); «Хотелось умереть» (И№10).
В описании эмоционального состояния, информанты указывали на доминирующее чувство вины в оценке своего поведения, а также чувства подавленности связи с самой процедурой очистки («полупереваренная пища» и проч.).
4) описание первого эпизода очистительного поведения: «Я помню, как у тети на дне рождения я очень объелась, что мне было плохо… А потом я пошла в туалет и…вы понимаете...» (И№1); «Это произошло лет в 15, когда худела» (И№8). Указывая на начало заболевания, информанты говорили о связи появление симптомов и приступов с желанием похудеть и/или поддерживать диету или массу тела с целью соответствовать представленному идеалу, либо получить социальное принятие: «Как все девочки, ограничивала себя в еде, ну, всеми это приветствуется, когда девушка стройная, когда ты говоришь, что на диете, многие поддерживают, советуют разное» (И№8). 5) бесконтрольность заболевания: высказывания данной подкатегории отражают, как отсутствие контроля в течение приступов, так и субъективные переживания по поводу не возможности контролировать собственное поведение: И№8: «Тяжело, когда были приступы, и я не могла контролировать себя»; «Я не мола удержать себя в руках и это неприятно» (И№10). Здесь можно говорить о том, что чувство контроля над протеканием заболевание является значимым для больного.
Подробное описание симптомов и приступов у информантов, проходящих лечение, говорит о преобладании чувств и эмоций в восприятии заболевания, что соотносится с позицией о динамической структуре субъективной концепции болезни, в которой на начальном этапе психического отражения болезни доминирует эмоциональный уровень (В.В. Николаева, В.А. Ташлыков и др.).
6) ситуации возникновения симптомов и приступов. Типы стрессогенных ситуаций, описанных в ходе клинического интервью:
а) ссоры с родственниками и коллегами: «Я для себя отметила и мой врач тоже, что часто, когда проблемы на работе, мне хотелось сорваться, то есть сорваться в еде... трения разные с коллегами бывают, много чего не приятного с ними » (И№10).
б) неудачи в делах: «После этого я стала очень много есть, иногда много: больше всего после того, как я не поступила в университет» (И№2).
в) самооценка и самовосприятие (измерение объемов тела, массы тела, покупка одежды): «Я говорила, что срочно нужно худеть после весов. Вот завтра сяду на диету, только сегодня «оторвусь» (И№3); «Начиналось это часто, когда что-то хотела купить, а не влазила. Сразу думала, что нужно построже с собой» (И№9). Данные результаты также соотносятся с исследованиями социальных факторов возникновения нарушений пищевого поведения О.А. Скугаревского, Ю.Г. Фроловой и др., а также социальных детерминант развития и течения нервной булимии у женщин M. Burns и N. Gavey и проч.
6. «Отрицание психического заболевания и статуса больного». Наличие высказываний, отрицающих наличие заболевания, может быть объяснено тем, что восприятие болезни как угрозы для жизни, часто обусловлено наличием физического дискомфорта, физической депривации, болевых ощущений и опасности для жизни: «Это несерьезно, я думаю. Я не умираю же, ходить могу» (И№5); «Сложно было поверить, что это все серьезно, только когда начались проблемы со здоровьем, осознала все» (И№9).
Также были отмечены высказывания, в которых отрицание психической болезни объяснялось отсутствием социально опасного поведения: «Я не больная…Я же на людей не кидаюсь» (И№1), «Думаю, стоило придумать для нас другое место – а то получается, что мы опасные, ну, если здесь лежим» (И№5). Это обусловлено как низкой информированностью информантов по поводу возникновения и течения нервной булимии, наличием житейских установок по отношению к психической болезни, а также отрицанием принятия роли психического больного.
Здесь же стоит отметить, что информантом наряду с отрицанием болезни крайне сложно принять на себя роли больного. В основном, данная позиция связана с предубеждениями информантов, а также общественными стереотипами в отношении психических больных. Так, И№9 говорит: «…Просто сложно взять на себя эту роль, признаться себе, что ли… Было, помню, жутко осознать, что вот все эти люди, которые гуляют по коридору, похожи на тебя, то есть в жизни их не видно, и ты считаешь, что это из обрасти фантастики, то есть, ты не они все равно… Я бы сказала, что первое, что хочется, это доказать врачам, что, ну, ты не такая, что ты просто человек с недугом, но вполне нормальный». «Я до сих пор не могу понять, что общего между мной и теми, кто там лечиться» (И№10).
7. «Причины возникновения заболевания». В данную категорию вошли высказывания информантов о причинах возникновения заболевания, при этом причины были сформулированы на основе житейских установок (по В.Д. Менделевичу): 1) болезнь как собственная ошибка: «Но я сама виновата - свое творит человек» (И№2); 2) болезнь как испытание: «Я думаю, что это испытание…то, что я здесь» (И№1); «Я должна это все преодолеть, как дистанцию или экзамен» (И№4); 3) болезнь как кара: «Бог наказа, наверное, за маму» (И№8); «Все, что с человеком не так, это как ответ на его плохое, то есть плохое возвращается в виде болезни» (И№9).
8. «Социальное одобрение поведения». Смысловые единицы данной категории указывают, что причиной возникновения заболевания, а также закрепление агрессивных методов контроля массы тела, является социальное одобрение подобного поведения, т.е. стремление корректировать массу тела, стремление соответствовать социально желаемому образу женщины: «Как все девочки, ограничивала себя в еде, ну, всеми это приветствуется, когда девушка стройная, когда ты говоришь, что на диете, многие поддерживают, советуют разное» (И№2); «Когда все говорят: «молодец», «модель» хочется продолжать, а еще понимаешь, что это работает!» (И№8).
Данные результаты также согласуются с результатами теоретических и практических исследований О.А. Скугаревского, Ю.Г. Фроловой, M. Burns и N. Gavey и др.
9. «Отношения к будущему». Данная категория являлась наиболее содержательность в клиническом интервью информантов, находящихся на реабилитации (пункт 1). Информанты, находящиеся на лечении на момент проведении исследования, говорили об отношении к будущему мало, а также малосодержательно, ограничивая планы дальнейшей жизни выпиской из больницы. Также было отмечено, что данные информанты отмечают неопределенность будущего. Это выражается как в содержательном аспекте высказываний, так и частое использование таких наречий, как «наверное, возможно, надеюсь», а так же словосочетаний «хотелось бы», «может быть» (пункт 2):
1) «Я многим могу помочь. Сейчас много форумов, где я могу помогать женщинам» (И№2); «Заведу ребенка или двух, когда можно будет» (И№8); «Дальше я хочу найти работу получше, конечно, не тяжелую» (И№9). Здесь следует отметить, что многие информанты указывали, что дальнейшую деятельность они планируют с учетом возможных стрессов, конфликтов, физической активности, в сторону снижение их уровня, а также ограничений заболевания. Это может быть вызвано как следствием следования рекомендаций врачей, так и снижением уровня самооценки и притязаний, о чем пишет Ю.Г. Фролова в исследовании реакции на психическую.
2) «Надеюсь, смогу учиться…Главное – выздороветь и дома быть» (И№1); «Пока нужно думать о выписке, а дальше посмотрим» (И№3); «Жить, как живу. Я боюсь перемен, а вдруг что-то опять?» (И№4); Высказывания об отсутствии предположений о развитии будущего - И№5, И№6, И№7.
Отсутствие определенных планов на будущее связано с тяжестью лечебного процесса, высокой истощаемостью ввиду медикаментозного лечения, а также психическим состоянием, вызванным необходимостью принятие на себя роли психического больного, страхом социального непринятия, ограничениями, предубеждениями и стигматизацией.
9. «Страх социального непринятия». Наиболее значимым для информантов являлось переживание страха социального непринятия. Его можно разделить: 1) страх оценки, стигматизация: «…Не хочу, чтобы на меня смотрели, как на сумасшедшую» (И№1); «…Точно будут говорить каждый раз, что она там была и она ненормальная» (И№7); «Как на меня посмотрят окружающие? Что мне говорить, когда они спросят, например, где ты была?» (И№2); 2) страх лишений ввиду психической болезни: «Я боюсь, что мне не дадут права» (И№5).
10. «Семья, родные, друзья, окружающие». При описании взаимоотношений в семье, с друзьями, родственниками и окружающими людьми, информанты говорили о намерении скрывать (либо то, что скрывают) свое пребывание в больнице и причину пребывания от всех, кроме как от одного – нескольких наиболее близких людей: «То, что я здесь, знает только мама и М» (И№1); «Мама не рассказала, слава Богу, никому, а отец не знает» (И№2). Большинство высказываний данной категории соотносятся с категорий «Страх социального непринятия», т.е. данная категория объясняет причины такого поведения информантов по отношению к окружающим людям, например, И№4 говорит: «Зачем говорить знакомым? Дать лишний повод позубоскалить?».
Наличие искажение образа тела у женщин, страдающих нервной булими-ей, а также социальная детерминация искажения образа тела, соотносится с ре-зультатами исследований нарушений пищевого поведение О.А. Скугаревского, Ю.Г., Фроловой и др.
Таким образом, субъективная концепция болезни представляет собой отношение больного к заболеванию и характеризуется целостностью восприятия и целостностью отношения к заболеванию, а также структурной сложностью и динамичностью. Наличие неадекватно сформированной субъективной концепции болезни может негативно влиять на течение и исход заболевания. К факторам формирования субъективной концепции болезни относят: тип болезни, преморбидные особенности личности, особенности социального окружения, в том числе, врачебное окружение, а так же мировоззренческие установки по отношению к данному заболеванию, как в системе представлений индивида, так и общества в целом.
Результаты проведенного исследования позволяют точно определить врачебную интервенцию психических больных, в частности, с диагнозом «нервная булимия» а также верно обозначить психокоррекционную и реабилитационную программу.
Научная новизна обеспечивается уникальным описанием психологических механизмов формирования и течения нервной булимии у женщин.
Литература:
1. Лурия Р.А. Внутренняя картина болезней и патогенные заболевания/ Р.А. Лурия. М.: Медицина, 1977. — 112 с.
2. Николаева В.В. Влияние хронической болезни на психику / В.В. Николаева В.В. М., 1987. – 168 с.
3. Фролова Ю.Г. Реакция личности на психическую болезнь: опыт качественного исследования / Ю.Г. Фролова // Философия и социальные науки. –2007. №2. С. 75–80.
4. Burns M., Gavey N. Healthy Weight at What Cost? Bulimia and a Discourse of Weight Control / M. Burns, N. Gavey // Journal of Health Psychology. 2008.- Vol. 9, №4. P. 549–565.
