Актуальность темы. В настоящее время одной из наиболее значимых проблем является сахарный диабет (СД) и артериальная гипертония (АГ). При их сочетании драматически увеличивается заболеваемость и смертность от инфаркта миокарда и инсультов, опережающими темпами развивается почечная недостаточность, окклюзирующий атеросклероз и недостаточность мозгового кровообращения [2,3]. Одним из наиболее частых осложнений сахарного диабета 1 типа являются поражения нижних конечностей, которые часто приводят к инвалидизации больных.
Если обеспечение ортостатического положения скомпрометировано автономной нейропатией, ортостатическая недостаточность способна усугублять поражение органов-мишеней. Эти нарушения обусловлены поражением автономной нервной системы, утерявшей способность регулировать сосудистый тонус [1]. Таким образом, у больных сахарным диабетом 1 типа существует сочетание макроангиопатии и автономной вегетативной нейропатии. Их взаимосвязь не изучена. Нет описания возможного повреждающего действия повторяющихся эпизодов системной гипотонии на структуру и функцию сосудов. Соответственно не ставился вопрос об ангиопротективном действии препаратов, обладающих венотоническим действием. Все это определяет актуальность выбора настоящего исследования.
Цель исследования. Охарактеризовать сосудистые и нейрогенные нарушения у больных артериальной гипертонией в сочетании с ортостатической гипотонией на фоне СД 1 типа с формированием синдрома «диабетической стопы» и оценить возможности их коррекции.
Материалы и методы. Обследовано 60 больных с АГ на фоне СД 1 типа с ортостатическими нарушениями, которые находились на стационарном лечении в эндокринологическом отделении клинической медико-санитарной части № 1 г. Перми.
Для включения больных в исследование облигатным критерием являлось наличие ортостатических нарушений. В исследование не включались пациенты с тяжелыми соматическими заболеваниями, больные с варикозной болезнью нижних конечностей.
В таблице 1 представлена характеристика обследованных (60 человек). По полу больные распределились следующим образом: мужчин 34 (56%), женщин 26 (44%). Средний возраст больных составил 40,5±12,21 лет; стаж диабета 19,5±10,3 лет, стаж АГ 9,3±5,2 года.
Таблица 1
Характеристика группы наблюдения (M± δ)
|
Количество обследованных |
Возраст, лет |
Стаж СД, лет |
Стаж АГ, лет |
|
34 мужчин; 26 женщины |
от 19 до 60; средний– 40,5±12,21 |
от 5 до 40; средний– 19,5±10,3 |
От 5 до 20; средний– 9,3±5,2 |
В ходе исследования АГ 1 степени выявлена у 3 пациентов (5%), АГ 2 степени - у 36 пациентов (60%), АГ 3 степени- у 21 пациента (35%).
На момент исследования все больные были обучены в школе СД 1 типа интенсифицированной инсулинотерапии, на фоне которой достигнута относительная компенсация СД 1 типа по уровню гликированного гемоглобина.
Для включения в исследование обязательным критерием являлось наличие ортостатических нарушений у больных АГ на фоне СД 1 типа. У 46 (76,7%) пациентов ортостатическая гипотония имела клиническую окраску: 38 (63,3%) больных предъявляли жалобы на кратковременное головокружение при вставании, умеренную слабость; у 16 (26,7%) из них ортостатическая гипотония сопровождалась потемнением в глазах, 12 (20%) отмечали шум в ушах.
Больным проводили клиническое и неврологическое обследование: оценивалась болевая чувствительность методом нанесения уколов иглой неврологического молоточка, тактильная чувствительность с помощью нейропатического монофиламента, температурная чувствительность оценивалась с помощью прибора “Amaryl” (Германия), вибрационная чувствительность оценивалась с помощью градуированного камертона. Оценивали лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) методом ультразвуковой допплерографии на аппарате Sonodop 8000 (Германия). Всем больным проводилась ортостатическая проба по Shellong.
В соответствии с поставленной целью и задачами больные в зависимости от терапевтического режима были разделены на 2 группы с использованием метода адаптивной рандомизации.
1 группа (основная) 30 пациентов страдающие АГ на фоне СД 1 типа, в сочетании с ортостатическими нарушениями получали инсулинотерапию, гипотензивную и венопротектор «Детралекс»
2 группа (контроль) 30 пациентов, страдающие АГ на фоне СД 1 типа, в сочетании с ортостатическими нарушениями получали только инсулинотерапию и гипотензивную терапию.
По полу возрасту длительности заболевания группы были сопоставимы.
Все пациенты получали в качестве базисной терапии интенсифицированную инсулинотерапию и эналаприл («ЭНАЛАПРИЛ» фирмы Hemofarm, Югославия) с целью коррекции АД в дозе 2.5-20 мг. Пациенты 1 группы дополнительно получали венопротектор диосмин («ДЕТРАЛЕКС» фирмы Servier, Франция) в дозе 1000 мг в сутки в два приема по 500 мг в течение 30 дней.
Результаты исследования
До лечения 85% больных предъявляли жалобы на кратковременное головокружение при вставании, умеренную слабость; у 35% из них ортостатическая гипотония сопровождалась резкой слабостью, «потемнением в глазах», шумом в ушах, головокружением.
Сравнительный анализ результатов неврологических исследований выявил различия между пациентами 1 группы и пациентами 2 группы после проведенного лечения. На фоне комплексной терапии наблюдалось достоверное улучшение неврологического статуса пациентов 1 группы по сравнению с исходным уровнем.
До начала лечения у 20 (66.6%) пациентов 1 группы отмечалось снижение болевой чувствительности, к концу терапии болевую гипалгезию отмечали 13 ( 43.3%) пациентов (р=0.126). Во 2 группе снижение болевой чувствительности первоначально выявлялось у 16(53.3%) пациентов и к моменту окончания терапии составило 11(36.6%) пациентов (р=0.267).
У пациентов 1 группы к концу лечения снижение тактильной чувствительности определялось у 10(33.3%) пациентов, в то время как в начале исследования составляли 16(53.3%) пациентов (p =0.192). Во 2 группе нарушения тактильной чувствительности отмечены у 19 (63.3%) пациентов в начале исследования и 15 (50%) пациентов после проведенной терапии (р=0.450).
До лечения температурная чувствительность была снижена у 15(50%) пациентов 1 группы и у 20 (66.6%) пациентов 2 группы. После проведенного курса лечения снижение температурной чувствительности отмечалось у 11 (36.6%) 1группы и 14 (46.6%) пациентов 2 группы соответственно (p=0.600).
Наиболее отчетливое улучшение наблюдалось в показателях вибрационной чувствительности у пациентов 1 группы. Так к концу лечения вибрационная чувствительность составила 4.7± 1.14 ЕД, при исходном уровне 3.85 ± 0.05ЕД (Р=0.004).
У пациентов 2 группы показатели вибрационной чувствительности составили 3.8 ± 0.9 ЕД исходно и 3.8 ± 1.15 ЕД после лечения, то есть остались на прежнем уровне.
Отмечалось улучшение показателей сосудистого кровотока. Так ЛПИ у пациентов 1 группы до лечения составил 1.16 ±0.22, после проведенной терапии 1.05± 0.14 (P=0.024). У пациентов 2 группы показатели ЛПИ изменились незначительно 1.04 ±0.14 исходно и 1.06±0.09 после лечения (Р=0.743).
В таблице 2 представлены изменения систолического (САД) и диастолического (ДАД) артериального давления во время ортостатической пробы у пациентов основной группы и группы контроля до лечения и через месяц после лечения.
Таблица 2
Изменение артериального давления во время ортостатической пробы (M± δ)
|
Изменения АД |
1 группа |
2 группа |
p |
|
САД на 3 минуте пробы до лечения, мм.рт.ст. |
100,32+13,22 |
100,32+14,4 |
1,00 |
|
САД на 3 минуте пробы через 1 месяца лечения, мм.рт.ст. |
126,55+13,69 |
108,22+16,25 |
0,0001 |
|
ДАД на 3 минуте пробы до лечения, мм.рт.ст. |
69,65+10,51 |
72,25± 11,46 |
0,295 |
|
ДАД на 3 минуте пробы через 1 месяца лечения, мм.рт.ст. |
82,75+7,51 |
73,54 ±9,50 |
0,0001 |
p – достоверность отличий на этапах исследования
Выводы:
1. Ортостатический компонент вносит существенный вклад в формирование и прогрессирование синдрома «диабетической стопы» у больных АГ страдающих СД 1 типа.
2. Комбинированное лечение эналаприлом и детралексом больных АГ на фоне СД 1 типа позволяет существенно уменьшить проявления ортостатического синдрома и степень снижения АД в ортопробе.
3. Комбинированная терапия эналаприлом и детралексом дает не только стойкий гипотензивный эффект без проявления ортостатических нарушений, но и способствует снижению проявлений синдрома «диабетической стопы», что может свидетельствовать об ангиопротективном эффекте данной терапии.
Литература:
1. Вейн А.М. Вегетативные расстройства / А.М. Вейн. -М. :МИА, 1998.- 311с.
2. Zola B., Khan J.K. et al. Abnormal cardiac function in diabetic patients with autonomic neuropathy in the absence of ischemic heart desease.//J.Clin.Endjcrinol.Metab.-1986.-Vol.63.-P.208-14.
3. Stalmer J., Stalmer R., Neaton J.D. Blood pressure, systolic and diastolic, and cardiovascular risk: US population data. // Arch.Int.Med.-1993.-Vol.153.-P.598-615.
