Современные принципы лечения проявлений красного плоского лишая на слизистой оболочке рта



Лечение хронических заболеваний слизистой оболочки рта входит в число наиболее сложных и актуальных проблем в практической стоматологии. Наиболее клинически сложным в диагностике и лечении являются дерматозы с проявлениями, в том числе изолированными на слизистой оболочке — красный плоский лишай. Выбор методов лечения позволяет оптимизировать общие схемы лечения проявлений этого дерматоза на слизистой оболочке рта.

В работе представлены данные, основанные на собственных клинических примерах, об особенностях проявлений красного плоского лишая на слизистой оболочке рта, как осложненных кандидозом, так и без отягощающих факторов.

Ключевые слова: красный плоский лишай, кандидоз полости рта, терапевтическая стоматология, слизистая оболочка рта, поражения слизистой оболочки рта.

Красный плоский лишай (Lichen ruber planus) — хроническое полиэтиологическое заболевание кожи, с проявлениями на слизистой оболочке полости рта. Заболевание выявляется во всех возрастных группах. У 62–67 % женщин старше 40 лет на фоне развития период менопаузы, преимущественно на слизистой оболочке рта. [3,5,8]

Поражение слизистой оболочки рта встречается у 75 % больных с высыпаниями на коже; морфологические проявления могут быть папулезные, экссудативно-гиперемические, буллезные или эрозивно-язвенные. Изолированные поражения слизистой оболочки рта элементами красного плоского лишая колеблется в пределах 25–35 %. [1,3,5,8]

По сей день этиология красного плоского лишая окончательно не выяснена. Существует несколько теорий его возникновения. Мнение большинства авторов в данном вопросе разделяется. Одной из возможных причин является неврогенный фон (нервно-психические потрясения, стрессы, нарушения сна, физические травмы), который тесно связан с эндокринной теорией возникновения КПЛ. Также, большое значение имеют сопутствующие заболевания (сахарный диабет, заболевания желудочно-кишечного тракта, нарушения функций печени), и отягощенный наследственный анамнез. [1,3,5,8]

Красный плоский лишай относится к дерматозам, с проявлением в полости рта. Основным клиническим патоморфологическим элементом является папула, но при экссудативно-гиперемической форме наблюдается эритема застойного типа, при эрозивно-язвенной форме — эритема, эрозия или язва, при буллезной — пузырь, эрозия, эритема, при гиперкератотической — папулы сливаются в бляшки. Элементы поражения чаще всего располагаются на фоне гиперемированной слизистой. Излюбленной локализацией являются слизистая щек по линии смыкания зубов, ретромолярная область, боковые поверхности языка, красная кайма губ. [3,5,8]

Согласно классификации, предложенной Е. В. Боровским и А. Л. Машкиллейсоном (1984), выделены следующие клинические формы красного плоского лишая слизистой оболочки рта: типичная, экссудативно-гиперемическая, эрозивно-язвенная, гиперкератотическая, атипичная, буллезная. [1,2]

Учитывая сложность патогенеза красного плоского лишая, лечение данной патологии вызывает трудности. Получить позитивный результат возможно лишь в случае комплексного и индивидуализированного подхода к пациенту. Основными задачами лечения является ликвидация кератоза, воспаления, нормализация процесса ороговения, а также достижение стойкой ремиссии.

Лечение всех пациентов обязательно начинается с проведения профессиональной гигиены полости рта, обучения рациональной гигиене, санации полоти рта. Под санацией подразумевается устранение местных раздражающих факторов, сошлифовывание острых краев зубов, устранение очагов одонтогенной инфекции.

Рекомендуется консультация врача-ортопеда для оценки состояния имеющихся конструкций.

Лечебный блок, условно говоря, разделяется на 2 этапа:

1 этап — включал в себя проведение инициальной терапии (антисептическая обработка полости рта 0,05 % раствором хлоргексидина биглюконата; аппликационная анестезия гелем лидоксор 10 %, супра- и субгингивальный скейлинг под прикрытием антисептика; введение в пародонтальные карманы препарата «Альвожил» с экспозицией 4–6 часов; назначение общей этиотропной и патогенетической терапии: антибактериальный препарат широкого спектра действия флексид (левофлоксацин) 500 мг 1 раз в день в течение 5 дней; нестероидный противовоспалительный препарат фаспик (L-аргининовая соль ибупрофена) 200 мг 2 раза в день в течение 5 дней, полиферментный препарат вобэнзим 2 таб. 4–5 раз в день в течение 1 месяца; диета, исключающая прием острой, солёной, жареной пищи, а также пищевых продуктов, богатых органическими кислотами:

фрукты (клубника, ананас, клюква, смородина) и овощи (томаты, репа, редька). [5,10]

2 этап — воздействие на очаг поражения КПЛ — включал в себя назначение препарата — производного 4-аминохинолина — плаквенила по 200 мг 2 раза в день в течение не менее 14 дней; комплексного витаминного препарата аевит по 2 капсулы 3 раза в день в течение 1 месяца; антиацидотического средства — раствора димефосфона 15 % по 1 ст. ложке 3 раза день в течении 14 дней. Местная медикаментозная терапия заключалась в использовании антисептических препаратов (раствор хлоргексидина биглюконата 0,05 %), местных противовоспалительных средств (тантум-верде в виде спрея, раствора или таблеток для рассасывания), а также препаратов, стимулирующих регенерацию. [5,10]

Необходимо отметить, что довольно часто КПЛ протекает совместно с кандидозом, которое осложняет основное заболевание. При назначении комплексной терапии нужно учитывать данную особенность, для оптимизации методов лечения.

Кандидоз полости рта — это инфекционное заболевание, которое вызывается грибками рода Candida. Такие дрожжеподобные микроорганизмы являются частью нормальной микрофлоры человека, не оказывая негативного влияния. Однако под воздействием ряда факторов грибок начинает размножаться, вызывая кандидоз. [4,7]

По данным ВОЗ, до 20 % населения мира хотя бы однократно на протяжении жизни перенесли различные формы кандидозной инфекции. Количество больных постоянно растет. Это связано преимущественно с внедрением новых медицинских технологий, созданием новых антибактериальных препаратов, значительным увеличением числа пациентов с иммунодефицитом. [4,6]

Желудочно-кишечный тракт является главным резервуаром инфекции, при этом C.albicans способна колонизировать практически любую часть тракта. При носительстве в ротовой полости первое место занимает C. albicans — 47–75 %, второе — C. tropicalis и C. globrata — 7 %. [4,6,7]

К факторам, которые увеличивают процент носительства кандид, относят: снижение процесса слюноотделения, низкую рН слюны, увеличение концентрации глюкозы в слюне, курение. [4,6,7]

Решающими факторами для возникновения орального кандидоза и патологии, являются: возраст (неонатальный и пожилой); пищевой дефицит; опухоли; ВИЧ-инфекция; химиотерапия; кортикостероиды (гормонотерапия); ношение зубных протезов. [4]

Пациенты предъявляют жалобы на сухость и жжение слизистой оболочки рта. При осмотре определяется творожистый налет белого цвета, легко снимающийся шпателем. Излюбленной локализацией налета является спинка языка, слизистая щек, красная кайма губ, в местах протезного ложа у пациентов, имеющих ортопедические конструкции. [4,7]

Для подтверждения диагноза кандидоз полости рта необходимо провести микробиологическое исследование соскоба с пораженного участка. Для определения кандидоза полости рта наличие колоний должно быть более 1000 КОЕ.

Для лечения кандидоза необходимо назначение антимикотических препаратов, с учетом чувствительности.

Инфицирование Candida albicans может быть важным фактором в злокачественной трансформации КПЛ. В последнее время неуклонно увеличивается заболеваемость кандидозом, при этом наиболее частым возбудителем остается Candida albicans. В исследованиях Лисовской С. А., 2008, показано наличие штаммов, обладающих выраженными дерматонекротическими, адгезивными и гемолитическими свойствами, и отличающихся по ряду биологических свойств от штаммов, выделенных от здоровых лиц. При кандидозе полости рта четко прослеживается влияние неспецифических и иммунологических защитных факторов. Основным специфическим фактором

служит секреторный иммуноглобулин A (S-IgA), вырабатывающийся строго против антигенов гриба. Неспецифические факторы (муцины, гликопротеины слюны, лактоферрин, лизоцим, пероксидаза, белки-статины) вырабатываются постоянно в отношении многих микроорганизмов. Однако активность многих из них существенно снижается в присутствии кандидных протеиназ и, кроме того у C.albicans есть собственные цистатины. [4,6]

Благоприятным для развития кандидоза является и лечение антибактериальными препаратами, приводящее к быстрой смене количественного и качественного состава микрофлоры полости рта. Лишаясь конкурентов и антагонистов, грибы получают возможность адгезии, ускоренного роста и колонизации. Для C.albicans полость рта представляет собой благоприятную среду, кислая среда обеспечивает существование, а при достаточном поступлении углеводов — и быстрое размножение в дрожжевой фазе. Разные типы эпителия, выстилающие поверхность десны, языка, щек и неба, зубы, зубные протезы, требуют активации. [7,9]

Можно сделать вывод, что изучение инфицирования очагов поражения КПЛ слизистой оболочки рта Candina albicans имеет большое диагностическое значение, однако в алгоритме диагностических мероприятий этому аспекту не всегда уделяется должное внимание. Исходя из представленных аналитических данных, не вызывает сомнений, что в этиопатогенезе КПЛ слизистой оболочки рта большое значение имеют эндокринно-обменные и иммунные механизмы. [5,8]

Многие авторы уделяли внимание изучению микробного пейзажа очагов поражения КПЛ слизистой оболочки рта, но не придавалось большого значения инфицированию очагов поражения Candida albicans, которое является одним из факторов риска злокачественной трансформации эрозивно-язвенной формы КПЛ слизистой оболочки рта. [5,8]

На основании изложенного определена цель исследования — оптимизация методов лечения проявлений красного плоского лишая на слизистой оболочке рта.

Материалы и методы исследования.

По данным исследования, проведенного на базе кафедры терапевтической стоматологии ФГБОУ ВО «Казанского государственного медицинского университета» МЗ РФ в период 2017–2018 гг., проанализирована частота, характер поражений, клиническая симптоматика заболевания. Под наблюдением находилось 27 пациентов в возрасте от 47 до 65 лет — женщины, которым по данным анамнеза, клинического осмотра и результатов обследования был диагностирован «красный плоский лишай (КПЛ), типичная, эрозивно-язвенная формы». Локализация патологических элементов преимущественно была на слизистой оболочке щек и боковых поверхностях языка. Для подтверждения диагноза и дифференциальной диагностики все пациентки был обследованы дерматологом, а также консультированы другими специалистами (аллерголог, гастроэнтеролог, эндокринолог и т. д.) в зависимости от соматического статуса обследованных. В качестве дополнительных лабораторных обследований были назначены общий и биохимический анализы крови, анализ крови на парентеральные инфекции и бактериоскопическое исследование соскоба с элементов поражения с целью выявления грибковой контаминации. Для лечения проявлений КПЛ на слизистой оболочке рта всем пациентам проводилась традиционная патогенетическая терапия с назначением препаратов общего и местного действия. Также была проведена профессиональная чистка зубов, подбор средств индивидуальной гигиены — мягкая щетка, зубная паста «Сплат Зеро Баланс». Курс динамического наблюдения составил 4 месяца. Критериями эффективности проводимой терапии явились уменьшение жалоб пациентов, сроки эпителизации эрозивно-язвенных элементов.

Результаты исследования показали, что у 26 (98 %) обследованных наблюдается контаминация слизистой оболочки рта в области поражения дрожжевыми грибами рода Сandida в количестве в среднем 10^3–10⁴ колоний, что осложнило течение красного плоского лишая и определило выраженность клинических симптомов и стойкость к традиционной терапии. В связи этим в состав комплексной терапии КПЛ были включены антимикотики с учетом чувствительности — 15 (57 %) пациенткам был назначен препарат «Пимафуцин» по 1 таблетке (100мг) 4 раза в сутки; остальные пациентки (11 человек) принимали «Нистатин» по схеме: таблетку 500 тыс. единиц помещали за щеку до полного рассасывания после еды и чистки зубов 3 раза в день. Для обработки слизистой оболочки рта с учетом аллергологического статуса 3 раза в день назначался «Тетраборат натрия», разведенный в теплом солевом растворе. Курс лечения составил две недели.

В результате проводимой комплексной терапии проявлений КПЛ на слизистой оболочке, осложненных грибковой инфекцией, нами были диагностированы признаки клинически стойкой ремиссии у 19 (73,2 %) пациенток уже через месяц наблюдения и лечения, что выражалось в отсутствии жалоб и полной эпителизации эрозивно-язвенных элементов КПЛ, уменьшения выраженности сетки Уикхема на фоне хорошей индивидуальной гигиены рта. У 5 (19,2 %) пациенток на этих сроках сохранялись остаточные явления деструктивного поражения КПЛ, а у 2 (7,6 %) пациенток клиническая картина КПЛ не имела достоверных изменений, что возможно связано с нарушениями гигиенического ухода и несоблюдением рекомендаций по лечению в полном объеме. Результаты повторного микологического исследования также показали снижение количества Candida albicans в среднем до 10 колоний, что является вариантом лабораторной нормы.

Обследование в отдаленные сроки — через 4 месяца, показало, что признаки ремиссии КПЛ на фоне отсутствия грибковой контаминации сохранились у 75 % пациентов, находящихся на диспансерном учете.

Вывод: включение в план диагностических мероприятий исследования микробиологического пейзажа с элементов поражения, а в план лечебных мероприятий противомикробных препаратов местного и общего действия у пациентов с проявлениями красного плоского лишая на слизистой оболочке рта, способствует формированию клинически стойкой ремиссии КПЛ уже через месяц от начала лечения, с сохранением полученных результатов на отдаленных сроках наблюдения.

Литература:

1. Гилева О. С., Кошкин С. В., Либик Т. В., Городилова Е. А. и др. Пародонтологические аспекты заболеваний слизистой оболочки полости рта: красный плоский лишай / Пародонтология. — 2017. — № 3 (84). — С.9–14.
2. Акмалова Г. М. Концепция патогенетического обоснования комплексного лечения больных с красным плоским лишаем слизистой оболочки рта. Автореферат диссертации доктора медицинских наук / Уфа. — 2016. — 22 с.
3. Фазылова Ю. В., Мушарапова С. И. Красный плоский лишай: проявления в полости рта. Современные принципы диагностики и лечения. Учебное пособие. — Казань. — «Конверс». — 2014. — С. 5–12, 40–45.
4. Луницина Ю. В., Токмакова С. И. Кандидоз слизистой оболочки полости рта — актуальная проблема стоматологии XXI века / Проблемы стоматологии. — 2012. — № 2. — С. 30–33.
5. Леонтьева Е. С. Стоматологические проявления красного плоского лишая и прогностическая значимость факторов, влияющих на его течение. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук / Казань. — 2014. — С. 52–53, 30–34.
6. Сергеев, А. Ю. Кандидоз. Природа инфекции, механизмы агрессии и
7. защиты, лабораторная диагностика, клиника и лечение / А. Ю. Сергеев, Ю.
8. В. Сергеев. — М.: Триада-Х, 2001. — 472 с.
9. Лисовская, С. А. Новый подход к оценке патогенного потенциала
10. клинических штаммов Candida albicans: автореф. дис. … канд. биолог.
11. наук: 03.00.07 / Лисовская Светлана Анатольевна. — Казань, 2008. — 25 с.
12. Заболотный А. И. Красный плоский лишай слизистой оболочки полости рта (клиника, диагностика, лечение) / А. И. Заболотный, Е. Н. Силантьева. — Казань. 2012. — 86 с.
13. Рациональная фармакотерапия в стоматологии. Руководство для практических врачей / под ред. Г. М. Барера, Е. В. Зорян. — М.: Литтерра, 2006. — 568 с.
14. Литвинов С. Л. Эффективность различных местных медикаментозных препаратов в комплексном лечении больных с красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта / С. Л. Литвинов // Автореферат дисс. канд. мед. наук. — Пермь, 2004. — 137 с.