Особенности инкреции пищеварительных гидролаз желудка и поджелудочной железы при хроническом вирусном гепатите С



Несмотря на продолжительный период, начиная с шестидесятых годов прошлого века, изучения влияния хронических заболеваний печени на изменение функционального состояния желудка и поджелудочной железы, до настоящего времени нет однозначного представления об изменении их экзосекреции и инкреции. Остается непонятным вопрос разнонаправленности изменений пищеварительных желез желудка и поджелудочной железы в секреторной и инкреторной деятельности при хронических заболеваниях печени. В тоже время для практической диагностики представляет интерес изучение изменения инкреторной функции. как при заболеваниях желудка и поджелудочной железы, так и нарушение их функции при хронических заболеваниях печени.

Комплексная оценка состояния поджелудочной железы в группе больных хроническими вирусными поражениями печени позволила выявить нарушение функционального состояния органа в 80 % случаев при хроническом гепатите и в 96,3 % случаев — при циррозе печени [4,6].

При сочетанном инфицировании вирусами гепатита В и С отмечены более выраженные изменения протеиназной активности крови (активности трипсина и калликреина), более отчетливое снижение антитриптической активности. Экзокринная функция поджелудочной железы у больных с гепатитом также была нарушена в большей степени, что проявилось в одних исследованиях снижением базальной и стимулированной секреции, ферментоотделения (особенно трипсина и амилазы) и продукции бикарбонатов [4,6], в других — повышением активности амилазы и липазы. Нарушения внешней секреции увеличиваются с ростом тяжести основных клинико-биохимических синдромов. При этом содержание глюкагона и соматостатина в крови больных хроническим гепатитом увеличено [5,6].

При алкогольной болезни печени экзокринная секреция поджелудочной железы имеет тенденцию увеличиваться с выраженностью повреждения печени, но не коррелирует с тяжестью хронического панкреатита. Сделано предположение, что злоупотребление алкоголем и влияние вируса гепатита оказывают равное патогенное воздействие на печень и поджелудочную железу [3].

Уровни ферментов поджелудочной железы — сывороточной и панкреатической амилазы, и уровень липазы сыворотки повышаются с прогрессированием заболевания печени у пациентов с диагнозом вирусного гепатита. Заболевание поджелудочной железы, бессимптомное в большинстве случаев, может представлять собой внепеченочное проявление хронического вирусного гепатита. Высказано предположение о снижении метаболизма печенью амилазы и липазы из крови у пациентов хроническими инфекционными заболеваниями печени, особенно у пациентов с циррозом печени, что может привести к накоплению этих ферментов в крови [12,18].

Что касается желудка, то было показано, что у больных циррозом печени средние показатели дебита свободной и общей кислотности, а также пепсиноген 1 в сыворотке крови были ниже, чем в обычных условиях. Также в слизистой желудка отмечено снижение кровотока, и содержание гастрина было значительно ниже, чем в группе здоровых пациентов. Тогда как концентрация сывороточного гастрина и соматостатина у больных с циррозом печени была значительно выше [7].

В другом исследовании на собаках с заболеваниями печени была выявлена гипергастринемия и частые проявления желудочно-кишечных нарушений, которые могут быть вызваны изъязвлением. В работе высказывается мнение, что печень важна для инактивации некоторых форм гастрина. Поэтому гипергастринемия участвует в патогенезе желудочно-кишечных изъязвлений, связанных с дисфункцией печени [15].

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Изучить особенности изменения содержания гидролаз крови, инкретированных желудком и поджелудочной железой, при хроническом вирусном гепатите С и дать анализ механизмов этих изменений.

МАТЕРИАЛ ИМЕТОДЫ. Обследованы 112 мужчин и женщин в возрасте от 20 до 70 лет. Для сравнения была сформирована группа здоровых в количестве 42 человек, у которых отсутствовали маркеры HCV инфекции, и печеночные пробы были в норме. Из обследованных 70 имели положительные серологические маркеры, из них 38 человек имели маркеры, касающиеся постинфекции HCV, у 32 имелись маркеры, имеющие отношение к хронической HCV инфекции. У всех обследованных в сыворотке крови методом ИФА (стандартные наборы ЗАО «Вектор-Бест», Россия) было проведено определение: пепсиноген-1 (PG1) и пепсиноген-2 (PG2). Биохимическими методами определялись амилаза панкреатическая (стандартные наборы ЗАО «Вектор-Бест», Россия) и липаза панкреатическая «HUMAN», Германия. У всех пациентов исследовали печеночные пробы: аланиновая трансаминаза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), общий и прямой билирубин.

Результаты иих обсуждение. Установлено, что у обследованных здоровых лиц показатели амилазы, липазы, пепсиногена-1 и пепсиногена-2 в крови были в пределах нормы (табл. 1).

У лиц с HCV постинфекцией (табл. 1) показатели печеночных проб были в пределах нормы, но выше, чем у здоровых. У этих же лиц, не смотря на отсутствие активного HCV процесса, показатели амилазы и липазы в крови были значительно выше нормы и в сравнении со здоровыми. В тоже время показатели пепсиногена-1 находились в пределах нормы, но были ниже, чем у здоровых, а показатели пепсиногена-2 при этом были незначительно выше, чем у здоровых, но в пределах нормы.

Таблица 1

Изменение содержания гидролаз желудка иподжелудочной железы вкрови здоровых ибольных вирусным гепатитом С

Сывороточные маркеры	Здоровые	HCV постинфекция	Хроническая HCV инфекция
Печеночные пробы
АЛТ (ммоль/ч*л) Норма 0,1–0,68	0,36±0,04	0,47±0,05	1,26±0,13
АСТ (ммоль/ч*л) Норма 0,1–0,68	0,21±0,02	0,38±0,04	0,89±0,09
Общий билирубин (мкмоль/л) Норма 8,5–20,5	13,6±1,2	18,3±1,9	61,5±6,7
Прямой билирубин (мкмоль/л) Норма 0–5,0	2,0±0,1	3,9±0, 4	34,2±4,27
Гидролазы крови
Амилаза панкреатическая Норма 0–60 Е/л	41,6±5,8	85,2±11,4	129,7±15,2
Липаза панкреатическая Норма 0–53 Е/л	26,8±3,7	69,5±8,1	94,4±12,6
Пепсиноген-I (мкг/л) Норма 40–130	98,6±12,5	48,9±6,3	19,5±2,3
Пепсиноген-II (мкг/л) Норма 4–22	16,9±1,8	18,4±2,1	11,2±1,4

У больных хронической HCV инфекцией показатели всех учитываемых печеночных проб были выше нормы. У этих же больных, отмечалось выраженное увеличение выше нормы амилазы и липазы по сравнению с показателями больных с HСV постинфекцией. При этом показатели пепсиногена-1 были меньше нижнего предела нормы и значительно ниже, чем у лиц с HСV постинфекцией. В тоже время показатели пепсиногена-2 находились в пределах нормы, но были несколько ниже, чем у лиц с HСV постинфекцией.

Представленные данные демонстрируют, что у здоровых лиц все учитываемые показатели были в пределах нормы. В тоже время у лиц с HCV постинфекцией содержание в крови амилазы и липазы выше нормы, а пепсиногена-1 и пепсиногена-2 в пределах нормы, указывает на отсутствие существенных изменений функции пищеварительных желез желудка и незначительное повышение функциональной активности поджелудочной железы, что возможно связано со скрытой формой панкреатита.

У больных с хронической HCV инфекцией выраженное увеличение в крови выше нормы амилазы и липазы, указывает на повышение функциональной активности поджелудочной железы, и, возможно, скрытой формы панкреатита. Наблюдаемые показатели ниже нормы пепсиногена-1, который продуцируется главными клетками желез дна и тела желудка, указывают на уменьшение ферментовыделительной деятельности желудка, при этом снижение концентрации сывороточного пепсиногена-1 (PG1) до значений менее 40 мкг/л, наблюдается при заметном уменьшении секреции соляной кислоты и развитии атрофического гастрита. [10]. Имеющиеся показатели в пределах нормы пепсиногена-2 (PG2), который продуцируется муцинообразующими клетками желез всех отделов желудка, указывает на отсутствие изменения муцинообразующей функции желудка. В тоже время изменение соотношения PG1/PG2 (19,5/11,3) ниже коэффициента 3, является дополнительным показателем развития атрофического гастрита.

Таким образом, у больных с хронической HCV инфекцией, отмечается выраженное увеличение функциональной активности поджелудочной железы, что может быть проявлением скрытой формы панкреатита и уменьшения функциональной активности пищеварительных желез желудка, что может быть проявлением скрытой формы атрофического гастрита. Однако механизмы этих изменений в литературе не освещены.

По нашему мнению, это связано с физиологическим метаболизмом печенью низкомолекулярных пептидов, в частности, ХЦK-8, что было показано нами в прежних публикациях [1,2] и что подтверждается рядом других исследователей [8,9].

Показано, что печень влияет на метаболизм ХЦK-8 и этот метаболический эффект может значительно меняться при заболеваниях печени. Так установлено, что ХЦK-8 метаболизируется в значительной степени у здоровых лиц и в меньшей степени у больных циррозом печени. За счет чего содержание ХЦK-8 в крови больных циррозом печени увеличивается [17].

Известна физиологическая роль ХЦK-8, как стимулятора панкреатической секреции [11,16]. В тоже время результаты исследования физиологической роли холецистокинина в качестве регулятора секреции гастрина, показывают, что ХЦK-8 может играть решающую роль в торможении стимулированной секреции желудочной кислоты и осуществляет контроль за выработкой желудочной кислоты, содержанием гастрина в плазме крови и секрецией соматостатина [13].

Было обнаружено, что холецистокинин ингибирует секрецию кислоты активацией рецепторов ХЦK типа А и механизмом, включающим выработку соматостатина [14].

Таким образом можно полагать, что в норме ХЦK-8 в большей мере утилизируется печенью, а при хроническом гепатите С нарушается утилизация его в печени и повышается концентрация в крови. За счет чего отмечается описанными выше механизмами стимуляция секреции поджелудочной железы и развитие панкреатита, с одновременным торможением секреции желудка, и развитием атрофического гастрита.

Вывод. У больных хронической HCV инфекцией по инкреции установлено увеличение функциональной активности поджелудочной железы и развитие скрытой формы панкреатита, с одновременным снижением функциональной активности пищеварительных желез желудка, что является признаком скрытой формы атрофического гастрита. Мы предполагаем, что ХЦK-8 является основным фактором, способствующим развитию указанных нарушений.

Литература:

1. Алейник В. А., Бабич С. М., Изменение панкреатической секреции при введении различных доз трипсина в периферическую и портальную вены// Ж-л теор.и клин мед., 2012,№ 5, С.9–12.
2. Бабич С. М., Алейник В. А., Ходжиматов Г. М. Влияние ингибиторов протеаз на изменение утилизации печенью пентагастрина под влиянием трипсина// Терап. вестник Узбекистана, 2016, № 3, С.70–74.
3. Катаев С. С., Васильева Н. С. и др.Экзокринная функция поджелудочной железы у пациентов с хроническим гепатитом и циррозом печени различной этиологии. Клин Мед (Москва). 1993; 71 (6): 37–42.
4. Морозова, Т. С. Состояние поджелудочной железы у больных хроническими диффузными заболеваниями печени вирусной этиологии и оценка эффективности противовирусной терапии. Ижевск, 1997 г. Автореферат диссертации кандидата медицинских наук.
5. Ушакова О. В. Нарушения функции поджелудочной железы при хронических вирусных заболеваниях печени.Ставрополь 2011 г. Автореферат диссертации кандидата медицинских наук.
6. Шамычкова, А. А. Исследование экзокринной функции поджелудочной железы у больных вирусными гепатитами B и C. Москва, 2007 г. Автореферат диссертации кандидата медицинских наук.
7. Akere A. et al. Upper gastrointestinal endoscopy in patients with cirrhosis: spectrum and prevalence of lesions // Annals of tropical medicine and public health, 2016, V. 9, № 2, P. 112.
8. Gregory G. L., La Russo N. F., Miller L. J. Hepatis processing of cholecystokinin peptides. 1. Structural specificity and mechanism of hepatis extraction// Amer.J.Physiol.- 1986.- vol.250, № 3.- Pt1, P.344–349.
9. Hoffmaster KA, Zamek-Gliszczynski MJ, Pollack GM, Brouwer KL. Hepatobiliary disposition of the metabolically stable opioid peptide [D-Pen2, D-Pen5]-enkephalin (DPDPE): pharmacokinetic consequences of the interplay between multiple transport system// J. Pharmacol. Exp. Ther.,2004,vol.311(3), P.1203–10.
10. Hunter F. M. et al. Serum pepsinogens as markers of response to therapy forHelicobacter pylori gastritis //Digestive diseases and sciences. — 1993. — V. 38, №. 11. — Р. 2081–2086.
11. Ji B. et al. Human pancreatic acinar cells lack functional responses to cholecystokinin and gastrin //Gastroenterology. — 2001. — Т. 121. — №. 6. — С. 1380–1390.

12. Katakura Y. et al. Pancreatic involvement in chronic viral hepatitis //World Journal of Gastroenterology: WJG. — 2005. — V. 11. — №. 23. — P. 3508–3513.

13. Konturek J. W. Cholecystokinin in the control of gastric acid and plasma gastrin and somatostatin secretion in healthy subjects and duodenal ulcer patients before and after eradication of Helicobacter pylori //Journal of physiology and pharmacology: an official journal of the Polish Physiological Society. — 1994. — V. 45. — №. 4 Suppl 1. — Р. 3–66.
14. Lloyd K. C. K. et al. Somatostatin is released in response to cholecystokinin by activation of type A CCK receptors //Peptides. — 1994. — V.15,№. 2. — Р. 223–227.
15. Mazaki-Tovi M. et al. Serum gastrin concentrations in dogs with liver disorders //The Veterinary record, 2012, V. 171, № 1, Р. 19–19.
16. Niebergall-Roth E., Singer M. V. Central and peripheral neural control of pancreatic exocrine secretion //J Physiol Pharmacol. — 2001. — Т. 52. — №. 4 Pt 1. — С. 523–538.
17. Paloheimo L. I. et al. Plasma cholecystokinin and its precursors in hepatic cirrhosis //Journal of hepatology. — 1997. — V. 27. — №. 2. — Р. 299–305.
18. Yoffe B. et al. Hyperlipasemia associated with hepatitis C virus //Digestive diseases and sciences. — 2003. — V. 48. — №. 8. — P. 1648–1653.