Органосохраняющая операция при несостоятельности шва (рубца) на матке после миомэктомии: клинический случай



Акушерский перитонит, развивающийся на фоне несостоятельности швов на матке, продолжает оставаться одним из наиболее тяжелых осложнений. Традиционная тактика лечения таких пациенток включает удаление источника инфекции — матки. При этом социальные и юридические аспекты гистерэктомии, связанные с потерей репродуктивной функции, в настоящее время стали выходить на первый план. Это заставляет акушеров всего мира разрабатывать новые хирургические подходы к лечению, позволяющие сохранить матку, а, следовательно, и репродуктивную функцию женщин. И хотя такие операции, по данным современной литературы, выполняют крайне редко, они вызывают большой научный интерес и уже во многом изменили отношение акушеров-гинекологов к гистерэктомии [1]. Количество женщин, имеющих рубец на матке (один, два и более), желающих повторно реализовать свою репродуктивную функцию, с каждым годом неуклонно растет [2–6]. Сегодня в мире наблюдается значительное увеличение частоты оперативного родоразрешения: путем кесарева сечения (КС) родоразрешается каждая четвертая беременная. В России, по данным статистики, также отмечается ежегодный рост частоты КС примерно на 1 %: если в 1997 г. частота КС составила 10,1 %, то в 2006–18,4 %, а в 2012 — уже 23 %. В Московском областном научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии (МОНИИАГ), специалисты которого — последовательные сторонники естественного родоразрешения, частота КС в 2013 г. составила 23,8 % (для сравнения: в Московской области — 23,5 %). Такой высокий процент КС объясняется особенностями контингента беременных, госпитализируемых в МОНИИАГ из десятимиллионной Московской области, — пациентки после экстракорпорального оплодотворения, с рубцом на матке после КС и миомэктомии, беременные с тяжелыми экстрагенитальными заболеваниями, гестозами. За 5 лет (2009–2013 гг.) только в МОНИИАГ и клиниках Московской области проведено 80 450 операций [7]. В настоящее время все бóльшую актуальность приобретают вопросы качества репарации шва на матке, во многом определяющего благоприятное течение последующих беременностей и родов [8]. Бесспорно, на заживление шва на матке оказывает влияние большое число факторов, к которым относятся наличие экстрагенитальных и гинекологических заболеваний (особенно хронических воспалительных заболеваний), продолжительность оперативного вмешательства, величина кровопотери и адекватность ее восполнения, непосредственное течение послеоперационного периода, а также характер воспалительной реакции (минимальная или выраженная), который, в свою очередь, определяется многими факторами, в том числе способом рассечения и восстановления стенки матки и видом шовного материала. Считается, что основными причинами, приводящими к развитию несостоятельного рубца на матке, служат послеоперационные гнойно-септические осложнения в раннем послеоперационном периоде [9,10,11]. Факторами риска развития осложнений были: «воспалительный» акушерский и гинекологический анамнез (эндометрит после родов — 35,3 %; мастит — 8,2 %; раневая инфекция — 23,5 %; эндометрит после аборта — 18,2 %; эрозия шейки матки — 23,6 %; острый и хронический сальпингоофорит — 12,7 и 29,1 % соответственно); предшествующее бесплодие в анамнезе (21,8 %); ношение внутриматочного контрацептива, предшествующее настоящей беременности (4,1 %); перенесенные или имеющиеся хронические заболевания бронхолегочной системы (29 %); предлежание плаценты в разрез (38,6 %); проведение операции в условиях резкого истончения нижнего сегмента (22,7 %); наличие технических погрешностей в ходе операции (использование методики Гусакова — 72,7 %; применение грубых ручных приемов выведения головки — 13,6 %; использование непрерывного шва для зашивания матки — 38,6 %; применение реактогенного материала — 9 %; проведение неадекватного гемостаза — 9 %); продолжительность операции более 2 часов (4,5 %); наличие патологической кровопотери (9 %) [12]. Любые осложнения деструктивно-инфекционного процесса в органах малого таза (в том числе послеродовые) формируются через определенный промежуток времени, и адекватное вмешательство на возможно более ранней стадии процесса способно реально повлиять на его исход и сохранить здоровье и репродуктивную функцию [13]. Выполнение органосохраняющих операций позволяет сохранить качество жизни пациенток, так как предотвращает развитие ряда осложнений, связанных с удалением органа. К последним относится не только изменение архитектоники стенок влагалища и анатомо-функциональных взаимоотношений органов малого таза, повреждение маточно-влагалищного нервного сплетения [14], но и роль матки в гормональной регуляции. Известно, что матка является органом-мишенью для различных гормонов и ее удаление приводит к эндокринным перестройкам в организме женщины, которые могут повлечь за собой развитие новообразований и нейровегетативных расстройств [15, 16]. Так, в 1991 г. американская организация HERS (исследования и информация о гистерэктомии) провела исследование женщин, подвергшихся операции по удалению матки. Согласно полученным данным, до 78 % пациенток отмечали повышение раздражительности, утомляемости, снижение интереса к жизни, 66 % — нарушение в сексуальной жизни, 57 % страдали бессонницей, что в свою очередь подтверждает наличие психотравмы после удаления матки. Несмотря на это, гистерэктомия по-прежнему продолжает оставаться одной из наиболее часто выполняемых операций при акушерском перитоните, развившемся на фоне несостоятельности швов на матке. В то же время наличие в арсенале современного акушера-гинеколога антибактериальных средств ультраширокого спектра действия, высокоэффективных иммуномодулирующих препаратов, новейших методов интенсивной терапии позволяет при определенных условиях производить реконструктивные операции на матке. В отечественной и зарубежной литературе описаны лишь единичные случаи выполнения указанных операций [17].

В своей работе мы представляем клиническое наблюдение — лечение акушерского перитонита на фоне расхождения швов на матке после операции миомэктомии, при котором была произведена органосохраняющая операция.

Пациентка З., 35 лет, поступила в приемное отделение РКБСМП г. Владикавказа с диагнозом: перитонит неясной этиологии.

На момент поступления пациентка предъявляла жалобы на выраженные боли в животе, тошноту, сухость во рту, общую слабость. Со слов больной, боли появились после приема пищи и беспокоили в течение 4 часов. В связи с чем обратилась в приемное отделение РКБСМП г. Владикавказа и госпитализирована в хирургическое отделение.

В анамнезе: ОРВИ, глубокие ожоги лица, гемотрансфузии, хронический гепатит «С», противовирусную терапию не получала. Вредные привычки отрицает. Аллергологический и эпидемиологический анамнез не отягощены. 5.03.2018 г. оперирована по поводу миомы матки.

Status praesens objectivus: состояние средней тяжести, в сознании, контактна. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовой окраски. Границы легких в норме. Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Одышки и патологических шумов нет. ЧДД 18 в минуту. Границы сердца в норме. Тоны сердца ритмичны, звучны. АД -130/80 мм.рт.ст. PS-84 в минуту. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот умеренно вздут, в акте дыхания участвует не активно. При пальпации живот мягкий, болезненный, умеренно напряжен в левой подвздошной области, там же сомнительный симптом Щёткина-Блюмберга. Печень не увеличена. Притупления перкуторного звука в отлогих местах живота нет. Перистальтика кишечника выслушивается. Шум плеска не определяется. Область почек не изменена. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Дизурических расстройств нет. Per rectum: тонус сфинктера сохранен, ампула не расширена, патологических образований на высоте пальца нет. На перчатке следы кала коричневого цвета.

Консультация гинеколога: 5.03.18 г. была проведена миомэктомия; матка нормальных размеров, плотная, подвижная, безболезненная. Придатки с обеих сторон без особенностей, безболезненные. Своды глубокие, свободные, объемных образований в малом тазу нет.

Ультразвуковое исследование: на момент осмотра во всех отделах брюшной полости и малого таза визуализировалось умеренное количество свободной жидкости.

При рентгенологическом исследовании органов брюшной полости свободный газ не выявлен, данных за кишечную непроходимость не обнаружено.

Клинический анализ крови при поступлении: HGB- 118 г/л, WBC- 11,5 · 10⁹/л, PLT-182· 10⁹/л, HCT-33 %, GRA-75,6 %, ПТИ-75 %.

На основании жалоб, анамнеза, объективных данных, данных дополнительных методов обследования был выставлен диагноз: перитонит неясной этиологии. Данный диагноз является показанием к экстренной операции, в связи с чем была проведена диагностическая лапароскопия.

Протокол операции: под эндотрахеальным наркозом проведена троакарная пункция трансумбиликально. Наложен карбоксиперитонеум -12 мм.рт.ст., введен оптический прибор. При ревизии: в брюшной полости во всех отделах значительное количество свежей крови до 500 мл со сгустками. В малом тазу определяется выраженный спаечный процесс, что крайне затрудняет осмотр органов малого таза. Петли кишечники, большой сальник подпаяны к париетальной брюшине. Учитывая эндоскопическую картину, было принято решение перейти на лапаротомию. Была произведена десуфляция. Заключение: Гемоперитонеум. Спаечный процесс брюшной полости.

Лапаротомия: произведена нижнесрединная лапаротомия. В брюшной полости ⁓500 мл свежей крови. Матка и придатки осмотру недоступны, так как прикрыты петлями тонкого кишечника, которые плотно подпаяны к матке. Визуально источник кровотечения исходил из малого таза. Для лучшей визуализации ввиду выраженного спаечного процесса разрез передней брюшной стенки продлен выше с обходом пупка слева. После проведенного энтеролиза матка выведена в операционную рану. Матка увеличена до 5–6 недели беременности, мягкоэластической консистенции, неподвижная, на передней стенке обнаружен участок некротизированной ткани до 3 см. обильно кровоточащий. Обе маточные трубы и яичники без видимой патологии. Петли кишечника не раздуты, физиологической окраски, перистальтика прослеживается. Печень неоднородной структуры, не увеличена. Селезенка в норме. Червеобразный отросток не изменен. Интраоперационно был установлен следующий диагноз: несостоятельность швов на матке, спаечный процесс брюшной полости. Учитывая вышеизложенное, а также молодой возраст пациентки (34 года) и нереализованность репродуктивной функции, решено ограничиться операцией в объёме — ушивание матки. Рана на матке была ушита 3 отдельными викриловыми швами, проведен гемостаз. На десерозированные участки кишечника были наложены шёлковые швы. Брюшная полость санирована раствором фурацилина, осушена, дугласово пространство дренировано. Брюшная стенка ушита послойно наглухо: на апоневроз наложены отдельные швы, на кожу — отдельные шелковые швы. Асептическая повязка. Продолжительность операции составила 2 ч 30 мин, общая кровопотеря во время операции ⁓1000 мл. Результаты гистологического исследования: иссеченные некротизированные ткани стенки матки — множественные фрагменты с диффузной круглоклеточной и лейкоцитарной инфильтрацией, поверхностными некрозами и кровоизлияниями, наложениями грануляционной ткани.

После окончания операции пациентка была переведена из операционного блока в реанимационное отделение в сопровождении анестезиолога. Лечение проводилось в условиях реанимационной палаты. Комплекс послеоперационных лечебных мероприятий включал инфузионно-трансфузионную терапию, антианемическую терапию, антибактериальную терапию цефалоспоринами внутривенно (Цефтриаксон 2,0 г 1 раз в сутки), Метрогил в дозе 1500 мг/сут. внутривенно, коррекцию водно-электролитных и метаболических нарушений, мониторинг основных параметров центральной гемодинамики, профилактику тромботических осложнений низкомолекулярным гепарином.

На 2-е сутки послеоперационного периода пациентка была переведена из реанимационной палаты в гинекологическое отделение. Состояние средней степени тяжести. Жалобы на умеренные боли в области послеоперационной раны. Живот мягкий, умеренно болезненный. Газы не отходят. По дренажу ⁓30 мл серозно-геморрагического отделяемого. На 3-и сутки ⁓10 мл серозно-геморрагического отделяемого, стула не было. На 4-е сутки был самостоятельный стул, газы отходят, по дренажу ⁓10 мл геморрагического отделяемого. На 5-е сутки произведено удаление дренажа. На 9-е сутки сняты швы с передней брюшной стенки, заживление первичным натяжением. Клинический анализ крови при выписке: Hb 95 г/л, лейкоциты- 9,7 · 10⁹/л, тромбоциты- 219· 10⁹/л; в биохимическом анализе крови: общий белок-56,0 г/л, билирубин общий- 12,14 мкмоль/л, тимоловая проба- 1ед., мочевина-4,0 ммоль/л, ПТИ-107 %, фибриноген- 5,11 г/л.

После выписки из гинекологического отделения РКБСМП женщина находилась под наблюдением акушера-гинеколога в поликлинике по месту жительства, где проводилось динамическое ультразвуковое наблюдение для оценки состоятельности рубца на матке.

Таким образом, при наличии несостоятельности рубца на матке тактика ведения должна определяться индивидуально, учитывая общее состояние пациентки на момент операции, состояние тканей матки и распространенность некротических изменений ее стенки, состояние иммунной системы, наличие или отсутствие конкурирующих заболеваний. По нашему мнению, при соблюдении ряда условий органосохраняющие операции могут быть альтернативой классической акушерской тактики, приоритетной задачей которых является минимизация рисков для жизни и репродуктивного здоровья пациенток.

Литература:

1. Стрижаков А. Н., Давыдов А. И. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. — 2007. — Т. 6, № 2. — С. 85–88.
2. Залесный А. В. Комплексная оценка состояния рубца на матке после кесарева сечения //Журнал акушерства и женских болезней. — 2010. — Т. 59, № 5. — С. 118–126.
3. Савельева, Г. М. Реально ли снижение частоты кесарева сечения в современном акушерстве? //Всероссийский форум «Мать и дитя», 7й: материалы. — М., 2006. — С. 220–221.
4. Оден М. Кесарево сечение: безопасный выход или угроза будущему? пер. с англ. И. Назарова, под ред. В. Маслова. — Москва: Международная школа традиционного акушерства, 2006. — 188 с.
5. Краснопольский В. И., Л. С. Логутова, С. Н. Буянова и др. Результаты оперативной активности в современном акушерстве//Журнал акушерства и женских болезней. — 2015. — Т. 64, № 2. — С. 53–58.
6. Гухов Е. Ю., Обоскалова Т. А., Столин А. В. и др. Рубец на матке после операции кесарева сечения в клинике и эксперименте //Российский вестник акушерства и гинекологии. — 2014. — № 1. — С. 9–10.
7. Краснопольский В. И., Логутова Л. С., Буянова С. Н. Репродуктивные проблемы оперированной матки. — Москва: Миклош, 2006. — 157 с.
8. Крамарский В. А., Мащакевич Л. И., Дудакова В. Н. Основные факторы риска развития неполноценности рубца на матке после кесарева сечения// Российский вестник акушера-гинеколога. -2003.-№ 2.-37–9.
9. Фаткуллин И. Ф., Габидуллина Р. И., Галимова И. Р., Гурьев Э. Н., Азанова Д. Б., Шайхутдинова Л. Р. Сравнительный анализ результатов кесарева сечения: выбор шовного материала и метода наложения шва на матку// Российский вестник акушера-гинеколога. — 2001. -№ 1.-83–5.
10. Габидуллина Р. И., Фаткуллин И. Ф., Киясов А. П., Азанова Д. Б., Резвяков П. Н. Клинико-морфологические параллели в оценке состояния рубца на матке после кесарева сечения// Казанский медицинский журнал. -2002.-№ 6.-424–9.
11. Залесный А. В. Математическая модель прогнозирования состояния рубца на матке после кесарева сечения в условиях практической медицины// Молодой ученый. — 2011.-2(3).-167–72.
12. Краснопольский В. И., Буянова С. Н., Щукина Н. А., Попов А. А. Оперативная гинекология. — Москва. -МЕДпресс-информ, 2010. — 320 c.
13. Несостоятельность шва (рубца) на матке после кесарева сечения: проблемы и решения (редакционная статья) // МЕДИАСФЕРА. URL: https://www.mediasphera.ru/issues/rossijskij-vestnik-akushera-ginekologa/2015/3/301726–61222015031 (дата обращения: 15.06.2018).
14. Cooper K. G., Jack S. A., Parkin D. E. et al. // Br. J. Obstet. Gynaecol. — 2001. — Vol. 108. — P. 1222–1228.
15. Вихляева Е. М. Руководство по диагностике и лечению лейомиомы матки. — Москва. -2004.
16. Хасханова Л. Х., Пидцубный М. И., Духин А. О., Арсанукаев М. А. // Южно-Рос. мед. журн.: Акуш. и гин. — 2001. — № 5–6.
17. M. A. Kurtser, V. N. Frantsuzov, T. S. Lokteva, A. D. Podtetenev. Organ-saving operations for obstetric peritonitis. Russian medical journal. — 21.12.11.