Трансплантация сердца является золотым стандартом в лечении пациентов с терминальной стадией сердечной недостаточности. Современная медикаментозная терапия включает в себя лечение b-адреноблокаторами, ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента, диуретиками, включая антагонисты рецепторов альдостерона [1]. В качестве дополнения фармакологической терапии применяется ресинхронизирующая терапия (CRT) [2]. Применение метода CРT у пациентов с диссинхронией левого желудочка может предотвратить или отсрочить необходимость в трансплантации сердца или стать связующим звеном — так называемым «мостом» к трансплантации [15].
У пациентов с высокой степенью митральной регургитации может применяться методика митрального клиппирования –транскатетерная реконструкция митрального клапана [3]. Трансплантация сердца проводится только тогда, когда все принятые меры не принесли должного результата. Из-за растущего числа пациентов с терминальной стадией сердечной недостаточности и в то же время ограниченного количества донорских органов трансплантация сердца выполняется не всем [4]. Выживаемость после трансплантации сердца, в сравнении с естественным ходом терминальной сердечной недостаточности, находится на высоком уровне. Согласно последним данным, предоставленным Международным обществом трансплантации сердца и легких (International Soсiety of Heart and Lung Transplantation 1-летняя выживаемость составила 84,5 %, 5-летняя — 72,5 % [5]. Выживаемость значительно улучшилась в сравнении с 1980 годами (1-летняя выживаемость 76,9 %, 5 — летняя 62,7 %). В Университетской больнице г. Цюриха (Швейцария) сообщили о достижении 20-летней выживаемости 55,6 % [7].
За последние десятилетия произошло существенное улучшение результатов трансплантации сердца, в основном, связанные с увеличением выживаемости в течение первого года после операции. В более отдаленный период значительное влияние на выживаемость пациентов оказывают такие осложнения трансплантации сердца, таких как хроническая васкулопатия трансплантата, злокачественные новообразования, инфекционные осложнения, отторжение трансплантата, почечная недостаточность [4].
Уже через 5 лет около трети пациентов страдают васкулопатией трансплантированного сердца. Через 10 лет она встречается у более чем 50 % пациентов. Спустя 3 года после трансплантации она обусловливает около 10 % смертей в год. Злокачественными новообразованиями страдает 15 % пациентов через 5 лет после трансплантации. Спустя 10 лет — 35 %. Преобладающей формой является рак кожи. Инфекционные осложнения обусловливают 30 % смертей в первый год после трансплантации. Высокая частота случаев смерти от инфекций в течение первого года может быть объяснена высокими дозами иммуносупрессивных препаратов, которые требуются для контроля иммунного ответа на ранней стадии после трансплантации. После снижения дозы иммуносупрессантов в последующие годы риск смерти от инфекционных осложнений снижается. Кризами острого отторжения обусловливается около 10 % смертей в течение первых трех лет после трансплантации. Отмечено, что острое отторжение вызывает прогрессию васкулопатии трансплантата. Почечная недостаточность развивается как побочный эффект приема иммуносупрессоров, особенно ингибиторов кальциневрина, таких как такролимус и циклоспорин. Через 5 лет после трансплантации у 16 % пациентов наблюдается тяжелая почечная дисфункция. Через 10 лет 30 % пациентов имеют почечную недостаточность, что составляет 8 % причин смерти реципиентов в течение 10 лет после трансплантации [5].
Имеются ограниченные данные о распространенности ранней инфекции после трансплантации сердца. В 2018 году Shultes KC и коллегами было проведено исследование, которое выявило, что из 172 реципиентов 29,7 % имели раннюю инфекцию. Более половины микроорганизмов (58,2 %) составили грамм-отрицательные. Между контрольной и опытной группами не было различий в частоте развития отторжения трансплантата, не было выявлено значимых различий в летальности. Пациенты, имевшие раннюю инфекцию, подвергались более длительной механической вентиляции, а также более долгий срок находились в стационаре (p<0.001).
В группе пациентов с ранней инфекцией также отмечалось более частое использование устройств механической поддержки кровообращения, заместительной почечной терапии (p<0.05). Механические поддерживающие устройства (LVAD, BiVAD), экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) и постоперационная заместительная почечная терапия были признаны факторами риска развития ранней инфекции (p=0.002). 90 % штаммов грамм-отрицательных бактерий были устойчивы к действию стандартных пери операционных цефалоспоринов [15].
Стоит отметить, выживаемость пациентов после трансплантации сердца у пациентов со вспомогательными механическими устройствами, такими как, например, LVAD (Left ventricle assistant device) HeartMate II, эквивалентна таковой при обычной трансплантации. Кроме того, продолжительность жизни после трансплантации не зависит от продолжительности механической поддержки [6]. Временная механическая поддержка кровообращения является высокоэффективным методом хирургического лечения терминальной сердечной недостаточности. Применяемые методы обеспеуивают сохранение жизнеспособности организма в целом, способствуют уменьшению объемных показателей левого желудочка, нормализации метаболизма и биохимических показателей, предотвращают нарушение функциональной деятельности других органов и улучшает общее клиническое состояние, что дает возможность потенциальному реципиенту качественно подготовиться к ортотопической трансплантации сердца [11].
В связи с достижениями в области иммуносупрессии в последние десятилетия наблюдется тенденция к расширению пула доноров, в связи с этим актуальным является исследование влияния пола и возраста донора и реципиента на выживаемость после трансплантации сердца.
В исследовании Solomon NA и др. (2004) отмечается, что женский пол донора (отношение шансов [OR], 2,4; доверительный интервал 95 % [CI], от 1,0 до 5,7) был идентифицирован как фактор риска низкого сердечного выброса [16].
Женские сердца обычно имеют меньшую абсолютную массу левого желудочка (мужчины 155 г, женщины 103 г), систолические и диастолические объемы и линейные размеры, чем мужские сердца [8]. Это необходимо учитывать тогда, когда женщина-донор выбирается для мужчины-реципиента. Даже если рост и вес донора и реципиента равны, сердце женщины меньше.
Сердца женщин-доноров ассоциируются с более низкой выживаемостью в течение 1 года после операции у мужчин реципиентов, нежели если мужчинам было пересажено мужское сердце. Это может быть связано с недостаточностью трансплантата, вызванной недостаточностью правого желудочка.
Доноры мужского пола связаны с более высокой выживаемостью в течение 1 года у женщин реципиентов, возможно, из-за того, что реципиент получал большое мужское сердце, большее, чем необходимо для того, чтобы справиться с вторичной легочной гипертензией [8].
Васкулопатия является основной причиной смертности после трансплантации сердца. Генетические различия в кинетике иммунодепрессантов могут способствовать хроническому отторжению и сердечно-сосудистой васкулопатии [9]. Предыдущие данные свидетельствуют о том, что женские донорские сердца могут быть связаны с более низким риском развития сердечно-сосудистой васкулопатии в течение 5 лет после трансплантации сердца [10] и мужские донорские сердца в возрасте> 35 лет подвергаются большему риску развития сердечно-сосудистой васкулопатии, вероятно, из-за ранее существовавших коронарных поражений [10]. Однако стенотическая микроваскуляризация, обнаруженная при биопсии миокарда, наблюдалась одинаково в мужских (38 %) и женских (39 %) донорских сердцах [12].
Более высокий уровень креатинина в сыворотке наблюдается у мужчин, чем у женщин, что может быть обусловлено такими факторам как более низкая доза иммуносупрессантов для женщин из-за более низкой массы тела, гормональными особенностями и более высокими способностями женщин к регенерации [5].
Следует отметить, что у женщин более низкий риск развития терминальной стадии сердечной недостаточности, более поздний срок ее развития [13,14] в сравнении с реципиентами-мужчинами.
Таким образом, трансплантация сердца является высшей ступенью, которую может предложить медицина пациентам с терминальной стадией развития хронической сердечной недостаточности, однако важно понимать, что данная процедура ассоциирована со значительным риском осложнений, связанных, прежде всего, со спецификой медикаментозной терапии после трансплантации.
Литература:
1. McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD, et al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur J Heart Fail 2012;14:803–69
2. Steffel J, Rempel H, Breitenstein A, et al. Comprehensive cardiac resynchronization therapy optimization in the real world. Cardiol J 2014;21:316–24
3. Maisano F, Franzen O, Baldus S, et al. Percutaneous mitral valve interventions in the real world: early and 1-year results from the ACCESS-EU, a prospective, multicenter, nonrandomized post-approval study of the MitraClip therapy in Europe. J Am Coll Cardiol 2013;62:1052–61
4. Markus J. Wilhelm Long-term outcome following heart transplantation: current perspective J Thorac Dis. 2015 Mar; 7(3): 549–551.
5. Lund LH, Edwards LB, Kucheryavaya AY, et al. The registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: thirty-first official adult heart transplant report--2014; focus theme: retransplantation. J Heart Lung Transplant 2014;33:996–1008
6. John R, et al Post-cardiac transplant survival after support with a continuous-flow left ventricular assist device: impact of duration of left ventricular assist device support and other variables. J Thorac Cardiovasc Surg. 2010 Jul;140(1):174–81. doi: 10.1016/j.jtcvs.2010.03.037. Epub 2010 May 5.
7. Rodriguez Cetina Biefer H, Sündermann SH, Emmert MY, et al. Surviving 20 years after heart transplantation: a success story. Ann Thorac Surg2014;97:499–504
8. Salton CJ, Chuang ML, O'Donnell CJ, et al. Gender differences and normal left ventricular anatomy in an adult population free of hypertension. A cardiovascular magnetic resonance study of the Framingham Heart Study Offspring cohort. J Am Coll Cardiol. 2002;39(6):1055–1060
9. Pieri M, Miraglia N, Polichetti G, Tarantino G, Acampora A, Capone D. Analytical and pharmacological aspects of therapeutic drug monitoring of mTOR inhibitors. Curr Drug Metab. 2011;12(3):253–267.
10. Taylor DO, Stehlik J, Edwards LB, et al. Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: Twenty-sixth Official Adult Heart Transplant Report-2009. J Heart Lung Transplant. 2009;28(10):1007–1022.
11. Петрович Н. С. и др. Механический мост к трансплантации сердца — Евразийский кардиологичский журнал: Сборник тезисов V Юбилейного Евразийского Конгресса кардиологов -2017 — С 19
12. Hiemann NE, Knosalla C, Wellnhofer E, Lehmkuhl HB, Hetzer R, Meyer R. Beneficial effect of female gender on long-term survival after heart transplantation. Transplantation. 2008;86(2):348–356.
13. Aaronson KD, Schwartz JS, Goin JE, Mancini DM. Sex differences in patient acceptance of cardiac transplant candidacy. Circulation. 1995;91(11):2753–2761.
14. Regitz-Zagrosek V, Petrov G, Lehmkuhl E, et al. Heart transplantation in women with dilated cardiomyopathy. Transplantation. 2010;89(2):236–244.
15. Shultes KC et al. Outcomes and Predictors of Early Infection after Heart Transplantation Surg Infect (Larchmt). 2018 Jul;19(5):516–522
16. Solomon NA et al. Changing donor and recipient demographics in a heart transplantation program: influence on early outcome Ann Thorac Surg. 2004 Jun;77(6):2096–102.
